Bệnh án phục hồi chức năng liệt nửa người do chấn thương sọ não

BỆNH VIỆN CHÍNH HÌNH VÀ PHCN PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên :NGUYỄN H K (22 tuổi) Năm sinh: 2000 Ngày vào viện : 8h27 ngày 18/3/2022 Giới tính: Nam Bệnh sử (history) : - Cách năm, bệnh nhân bị TNGT chẩn đoán CTSN bệnh viện Đa khoa T, sau chuyển tuyến tới bệnh viện Đa khoa Đ định phẫu thuật Hiện bệnh nhân liệt nửa người (T), sinh hoạt phụ thuộc nên chuyển tới Bệnh viện Chỉnh hình Phục hồi chức để tập phục hồi - Ghi nhận lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc Khuyết sọ phải, không căng phồng Cơ lực : Tay (T) 3/5 ; Chân (T): 3/5 Không rối loạn cảm giác Không rối loạn đại tiểu tiện Đi lại xe lăn Sinh hiệu : Huyết áp:100/60 mmHg, Mạch: 90l/p, Nhiệt: 20*C, Nhịp : 20l/p Cơ quan khác chưa phát bất thường Chức ( present level of function ): - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, định hướng không gian thời gian - Da khô, niêm mạc hồng, không lở loét - Liệt nửa người (T) - Chưa lại Đi lại xe lăn - Cơ lực: Chi (T): 3/5 (P): 5/5 Chi (T): 3/5 (P): 5/5 - Phản xạ gân xương tăng - Tăng trương lực cẳng chân 1+ - Babinski (+) - Bàn tay rũ cổ cò - Khớp háng (T) giảm biên độ vận động thụ động - Không rối loạn cảm giác - Đại tiểu tiện tự chủ - Sinh hoạt phụ thuộc - Các quan khác chưa thấy dấu hiệu bất thường X – Quang: Chẩn đoán ( diagnosis ): Liệt nửa người (T) / CTSN Chỉ định điều trị ( prescription ) : - Tập vận động có trợ giúp nửa người (T) Điều trị từ trường vùng đầu Điều trị dòng điện xung nửa người (T) Điều trị điện châm ( có kim dài ) nửa người (T) LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG ( Evaluation ) Chức hoạt động di chuyển ( Functional activity and mobility ) Chức hoạt động di chuyển ( Functional activity and mobility ) Chức di chuyển Thay đổi vị trí từ ngơi sang giường đứng Lần nghiêng sang bên TG Từ ngồi xổm sang đứng T (P) N G N Lần nghiêng sang bên TG Từ đứng sang ngồi xổm T (T) I G N Từ nằm ngửa sang TG Đứng lên từ sàn nhà T ngồi N G N Từ ngồi sang nằm TG Ngồi xuống sàn nhà T ngửa N G N Trỗi lên TG Từ đứng sang ngồi T I ghế G N Trụt xuống TG Di chuyển từ giường T I sang xe lăn , ghế ; G ngược lại N Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN TGI Độc lập: ĐL Đi lại Trợ giúp : Dáng Chịu trọng lực Khoảng cách Dụng cụ trợ giúp Xe lăn Đánh giá chức sinh hoạt – Thang điểm FIM S T T Mục Tự chăm sóc Ăn uống Vệ sinh cá nhân Tắm rửa Mặc: nửa người Mặc: nửa người Chăm sóc vệ sinh Kiểm sốt trịn Kiểm sốt đường tiểu Điể m 3 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Kiểm soát đường ruột Dịch chuyển Giường, ghế, xe lăn Bệ vệ sinh Buồng tắm/ bồn tắm Di chuyển Đi/ xe lăn Lên xuống bật thang Giao tiếp Hiểu Diễn đạt Nhận thức xã hội Tương tác xã hội Giải vấn đề Trí nhớ TỔNG CỘNG 2 2 7 7 79 Hệ thần kinh ( Neurological status ) - Điều hợp ( Coordination ): bình thường - Trương lực ( Muscle tone ): tăng Độ : tăng Độ ve vẩy : giảm bàn chân Độ co duỗi: giảm - Cảm giác ( Sensitivity ): bình thường Hạn chế tầm vận động khớp ( ROM limitaions ) Chủ động ( Active ) : Trái: hạn chế Phải : không hạn chế Thụ động ( Passive ) : hạn chế khớp háng (T), cổ chân (T) Lực ( Strenght ) : 0/5 - 5/5 Chi (T): 3/5 (P):5/5 Chi (T): 3/5 (P): 5/5 Tình trạng da: Khơ, khơng lở loét Những thông tin khác ( Additional cInformation ) : Chức sinh hoạt hoàn toàn MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ( TREATMENT PLAN AND GOAL) Mục tiêu ( Goal ): - Gia tăng lực nửa người (T) - Duy trì tầm vận động khớp, phịng ngừa cốt hóa lạc chỗ - Phục hồi chức di chuyển - Phục hồi chức sinh hoạt - Giáo dục hướng dẫn gia đình tham gia phục hồi chức Kế hoạch điều trị ( Treatment plan ) - Bài tập vận động: Duy trì vận động chi bên lành Hướng dẫn bệnh nhân tư nằm đúng: nằm ngửa, nghiêng sang bên lành, nghiêng sang bên liệt Cho bệnh nhân tập lăn sang hai bênh, tập làm cầu, tập ngồi dậy Phục hồi vận động bên liệt: Tập vận động có trợ giúp với nguyên tắc bên liệt cần chủ động tối đa Tập đứng giữ thăng song song Tập bước song song Tập lên, xuống cầu thang - - - - Tập với khoảng cách xa với khung đi, song song, nạng,… Vật lí trị liệu: Điện xung nửa người (T) Điện châm nửa người(T) Điều trị từ trường vùng đầu Hoạt động trị liệu: Tập thực hoạt động sinh hoạt ngày: mặc quần áo, tắm rửa… Hoạt động tăng cường điều hợp, khéo léo bàn tay Vấn đề mệt mỏi sức bền thực hoạt động: Giáo dục người bệnh gia đình vấn đề mệt mỏi sau tai biến Trong suốt chương trình trị liệu, hướng dẫn cho người bệnh chiến lược xử trí kỹ thuật giữ sức, xây dựng giấc ngủ tốt, thời gian biểu để nghỉ ngơi cân thiết tránh tiêu thụ rượu bia thuốc an thần Phục hồi chức cộng đồng hướng nghiệp sau xuất viện: Hướng dẫn cho bệnh nhân gia đình tập nhà trước xuất viện: tập khớp vai ròng rọc, đạp xe đạp, tập Khuyến khích bệnh nhân tự thực sinh hoạt hàng ngày, tự chăm sóc thân Tăng cường giao tiếp xã hội, thăm bạn bè tạo tâm lí thoải mái Gia đình tham gia động viên, cổ vũ bệnh nhân luyện tập