Luận án tiến sĩ nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS MAI XUÂN HIÊN PGS.TS BÙI VĂN MẠNH HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập nghiên cứu hồn thành luận án, tơi nhận nhiều giúp đỡ, hướng dẫn quý báu Với lòng biết ơn kính trọng, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới thầy cô tận tình giúp đỡ tơi Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Mai Xuân Hiên Nguyên Chủ nhiệm môn Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, người thầy trực tiếp hướng dẫn, khích lệ tơi thực luận án Thầy gương mẫu mực đức độ, rộng lượng, người thầy thuốc, người thầy giáo với kinh nghiệm nghề nghiệp phong phú, phương pháp làm việc khoa học nghiêm túc để suốt đời phấn đấu noi theo Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Văn Mạnh - Chủ nhiệm môn, Giám đốc Trung tâm HSCC&CĐ, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ, hướng dẫn tơi nhiều q trình làm việc, học tập hồn thành luận án Nếu khơng có ý tưởng thầy, kinh nghiệm, nhiệt tình với chặt chẽ khoa học thày khơng thể hồn thành luận án tiến độ Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới người thầy, PGS.TS Lê Việt Thắng Chủ nhiệm môn Thận - Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 thầy giảng viên mơn tận tình dìu dắt, dậy dỗ bước đường nghiệp, giúp đỡ tạo điều kiện cho nhiều q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Đảng ủy - Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Trung tâm Hồi sức cấp cứu Chống độc, Bộ mơn Thận lọc máu, Labo Sinh hóa Huyết học, Bộ môn giải phẫu bệnh Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Phòng sau đại học Hệ sau đại học Học viện Quân y tạo điều kiện giúp đõ thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn anh em bạn bè, đồng nghiệp chia sẻ động viên, giúp đỡ tơi q trình cơng tác, học tập hoàn thành luận án Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới công lao trời biển tứ thân phụ mẫu, anh chị em gia đình, sinh thành chăm sóc, hết lịng tạo điều kiện cho tơi học tập phấn đấu thành người có ích xã hội Xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bùi Thị Nguyệt, người bạn đời yêu dấu Vũ Hoàng Minh Vũ Nam Phong tình yêu, sức mạnh cổ vũ, động viên, tạo động lực cho giai đoạn đáng nhớ đời Hà nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả Vũ Minh Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Minh Dương, nghiên cứu sinh năm 2015 Học viện Quân y, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Mai Xn Hiên PGS.TS Bùi Văn Mạnh Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả Vũ Minh Dương MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT STT Phần viết tắt ABP ADH AKI BMI CPP CRF CT Scan Phần viết đầy đủ Arterial Blood Pressure (Huyết áp động mạch) Antidiuretic Hóc mơn (Hóc mơn chống lợi niệu) Acute Kidney Injury (Tổn thương thận cấp) Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Cranial perfusion pressure (Áp lực tưới máu não) Chronic renal failure (Suy thận mạn tính) Computed Tomography scanner (Chụp cắt lớp vi tính) Computed Tomography Angiography (Chụp cắt lớp vi CTA CTSN 10 CVP 11 12 13 14 DBP DI ECG EEG 15 ELISA 16 ESKD 17 18 GCS GFR cuối) Glasgow Coma Score (Điểm Glasgow) Glomerular Filtration rate (Mức lọc cầu thận) Global Observatory on Donation and 19 GODT Transplantation (Cơ quan giám sát toàn cầu hiến 20 21 HBV HCV 22 HE ghép tạng) Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) Hepatitis C virus (Virus viêm gan C) Hematoxylin - Eosin (Phương pháp nhuộm màu tiêu 23 HIV 24 HPA tính mạch máu não) Chấn thương sọ não Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) Diastolic blood pressure (Huyết áp tâm trương) Diabetes insipidus (Đái tháo nhạt) Electrocardiography (Điện tâm đồ) Electroencephalography (Điện não đồ) Enzyme - Linked Immuno Sorbent Assay (Xét nghiệm kháng thể gắn men) End Stage Kidney Disease (Bệnh thận giai đoạn bản) Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm miễn dịch người) Hypothalamus Pituitary Axis (Trục hạ đồi tuyến yên) STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 25 HR Heart Rate (Tần số tim) Intercellular Adhesion Molecules - (Phần tử kết 26 ICAM-1 dính tế bào 1) 27 ICP Intracranial pressure (Áp lực nội sọ) 28 ICU Intensive care unit (Hồi sức tích cực) 29 IL Interleukin (Yếu tố viêm) Kidney Disease Improving Global Outcomes 30 KDIGO 31 KIM - 32 KIS 33 LN 34 MAP 35 MRI 36 NN 37 NGAL 38 RI 39 RIFLE 40 SBP 41 SOFA 42 TCD 43 VCAM-1 44 Vd 45 VIS 46 Vs (Hướng dẫn thực hành lâm sàng tổn thương thận cấp) Kidney Injury Molecule (Phân tử đánh giá chấn thương thận 1) Kidney International Supplements (Hiệp hội thận học quốc tế) Giá trị lớn Mean Arterial Pressure (Huyết áp động mạch trung bình) Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ hạt nhân) Giá trị nhỏ Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (Marker đánh giá tổn thương thận cấp) Resistive Index (Chỉ số kháng trở động mạch) Rick Injury Failure Loss End (Bảng điểm đánh giá tổn thương thận) Systolic blood pressure (Huyết áp tâm thu) Sequetial Organ Failure Assessement (Thang điểm đánh giá suy tạng) Transcranial Doppler (Siêu âm Doppler xuyên sọ) Vascular Cell adhesion mocule - (Phần tử bám dính tế bào mạch máu 1) Peak Diastolic Velocity (Tốc độ cuối tâm trương) Vasoactive Inotropic Score (Chỉ số thuốc trợ tim vận mạch) Peak Systolic Velocity (Tốc độ đỉnh tâm thu) STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 47 WHO World Heath Organization (Tổ chức Y tế giới) Mean ± standard deviation (Trung bình ± Độ lệch 48 X ± SD chuẩn) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân:………………………………………….……… Tuổi :………………… Giới:………………………… Chế độ :…………………………………………………… Địa :…………………………………………………… Ngày vào viện :…………………………………………………… Chẩn đoán : Phần nghiên cứu: 2.1 Đặc điểm chung: 2.1.1 Tuổi:……………………………………………………… 2.1.2 Giới:……………………………………………………… 2.1.3 Cân nặng (kg):…………………………………………… 2.1.4 Chiều cao (cm):…………………………………………… 2.1.5 Nguyên nhân chấn thương: 2.1.5.1 Chấn thương tai nạn giao thông [ ] 2.1.5.2 Chấn thương ngã cao [ ] 2.1.5.3 Chấn thương bị đánh [ ] 2.1.5.4 Chấn thương nguyên nhân khác [ ] 2.1.6 Cơ cấu chấn thương 2.1.6.1 CTSN đơn [ ] 2.1.6.2 Đa chấn thương [ ] 2.1.7 Thời gian từ chấn thương đến bắt đầu đánh giá chết não thời gian chết não 2.1.7.1 Thời điểm bị chấn thương:…………………………… 2.1.7.2 Thời điểm đánh giá chết não lần 1:…………………… 2.1.7.3 Thời gian:…………………………………………… 2.1.7.4 Thời điểm tử vong: 2.1.7.5 Thời gian chết não: 2.1.8 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước chết não Nội dung Thời điểm vào viện Nội dung Thời điểm vào viện HATT (mmHg) Glucose (mmol/l) HATB (mmHg) Ure (mmol/l) Mạch (ck/p) Creatinin (µmol/l) Nhiệt độ (oC) Protein (g/l) Nước tiểu (ml/giờ) Albumin (g/l) Hồng cầu (T/l) Bilirubin TP (U/l) Hb (g/l) Bilirubin TT (U/l) Hct (l/l) GOT (U/l) SOFA GPT (U/l) pH Na+ (mmol/l) PaO2 (mmHg) K+ (mmol/l) PaCO2 (mmHg) Glucose (mmol/l) 2.2 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chết não: 2.2.1 Điều kiện tiên trước đánh giá chết não 2.2.1.1 Huyết động đánh giá chết não a Huyết áp tâm thu (mmHg):……… …………… b Huyết áp trung bình (mmHg):…………………… 2.2.1.2 Điều kiện tiên cân toan kiềm a pH máu động mạch……………………………… b PaO2 (mmHg)…………………………………… c PaCO2 (mmHg)………………………………… 2.2.1.3 Nhiệt độ (oC)……………………………… 2.2.2 Đánh giá chết não 2.2.2.1 Đánh giá lâm sàng chết não Đánh giá lâm sàng Hôn mê sâu (Glasgow điểm) Hai đồng tử cố định giãn > 4mm Mất phản xạ ánh sáng Mất phản xạ ho hút ống NKQ Mất phản xạ đầu - mắt Mất phản xạ tiền đình mắt Lần Lần Lần Test ngừng thở dương tính 2.2.2.2 Test ngừng thở Test ngừng thở đánh giá chết não Mất cử động thở PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) Delta PaCO2 (mmHg) Lần Trước Sau Lần Trước Sau Lần Trước Sau 2.2.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàngbệnh nhân chết não 2.2.3.1 Đặc điểm huyết động Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Chỉ tiêu giờ giờ giờ giờ giờ giờ HATT (mmHg) HATTr(mmHg) HATB (mmHg) CPV (mmHg) Mạch (ck/phút) 2.2.3.2 Liều thuốc vận mạch Thời điểm Liều Dopamin (µcg/kg/phút) Noradrenalin (µcg/kg/phút) Adrenalin (µcg/kg/phút)) VIS SOFA 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ 2.2.3.3 Diễn biến nhiệt độ thể Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ Nhiệt độ (oC) 2.2.3.4 Diễn biến công thức máu Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Chỉ tiêu giờ giờ giờ giờ giờ giờ Hồng cầu (T/l) Hb (g/l) Hct (l/l) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/l) 2.2.3.5 Diễn biến sinh hóa máu Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Chỉ tiêu giờ giờ giờ giờ giờ giờ Glucose (mmol/l) Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) Bilirubin TP Bilirubin TT GOT (U/l) GPT (U/l) Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) 2.2.3.6 Đặc điểm nước tiểu: Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Chỉ tiêu giờ giờ giờ giờ giờ giờ Số lượng (ml/giờ) Tỉ trọng pH Ure(mmol/l) Creatinin(mmol/l) Micro-albumin (g/l) 2.2.3.7 Biến đổi nồng độ NGAL nước tiểu Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Chỉ tiêu giờ giờ giờ giờ giờ giờ NGAL nước tiểu 2.2.3.8 Đặc điểm cân acid - base máu động mạch Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Chỉ tiêu giờ giờ giờ giờ giờ giờ PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) pH 2.2.3.9 Mức lọc cầu thận Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Chỉ tiêu giờ giờ giờ giờ giờ giờ Mức lọc cầu thận 2.2.3.10 Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Mức độ giờ giờ giờ giờ giờ giờ Bình thường Risk Injury Failure Loss End stage 2.2.3.11 KDPI KPRI Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Chỉ tiêu giờ giờ giờ giờ giờ giờ KDPI KPRI 2.3 Một số đặc điểm hình thái, chức thận 2.3.1 Một số đặc điểm hình thái thận 2.3.1.1 Siêu âm thận (2D) a Số lượng thận… b Kích thước thận … Chỉ tiêu Chiều dài (cm) Chiều rộng (cm) Chiều dầy (cm) Chiều dầy nhu mô (cm) Thận phải Thận trái 2.3.1.2 Siêu âm Doppler mạch thận a Số lượng động mạch thận tĩnh mạch thận ĐM ĐM >2 ĐM TM TM >2 TM Thận phải Thận trái b Chỉ số siêu âm Doppler ĐM rốn thận Chỉ số Thận phải 12 Thận trái 12 Vs (cm/s) Vd(cm/s) RI c Chỉ số siêu âm Doppler ĐM liên thùy thận Chỉ số Vs (cm/s) Vd(cm/s) RI Thận phải 12 Thận trái 12 2.3.1.3 Hình ảnh kết sinh thiết bệnh a Tổn thương cầu thận: Tổn thương Mức độ Nhẹ Vừa Nặng Bình thườn g Tăng Sung Viêm sinh gian huyế mạch t Xẹp Xơ hóa b Tổn thương cầu thận: Tổn thương Bình thường Mức độ Nhẹ Vừa Nặng c Điểm Karpinski - Ống thận: … điểm - Cầu thận: … điểm - Mạch máu:… điểm - Khoảng kẽ:… điểm Viêm Thối hóa Trụ Hoại tử Phù nề Ngày… tháng… năm…… Chỉ huy khoa Bác sĩ làm bệnh án Phụ lục MỘT SỐ HÌNH ẢNH MƠ BỆNH HỌC THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO Hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần tổn thương mức độ nhẹ tiêu nhuộm H.E x 400 (Tạ Văn Ch., 45 tuổi, BA14610) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần thay đổi nhẹ, hình tháp, lòng hẹp, bào tương màu hồng Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần tổn thương mức độ nhẹ tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Cao Văn B., 20 tuổi, BA206) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi nhẹ, hình tháp, lịng hẹp, cịn diềm bàn chải cực bắt màu đen Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ vừa tiêu H.E x 400 (Nguyễn Sỹ L., 49 tuổi, BA152) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần thay đổi mức độ vừa, hình tháp dẹt, lòng ống thận rộng ra, bào tương dần màu hồng thay hốc sáng Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần tổn thương mức độ vừa tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Đức Th., 52 tuổi, BA07) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi mức độ vừa, hình tháp dẹt, lịng ống thận rộng ra, diềm bàn chải cực bắt màu đen thấp dẹt bào tương có hốc sáng Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần tổn thương mức độ nặng tiêu nhuộm P.A.S x 400 (Đỗ Đình H., 50 tuổi, BA210) Trên tiêu nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần thay đổi mức độ nặng, hình khối dẹt, lịng rộng, chứa mảnh vụn bào tương tế bào ống thận, tế bào biểu mơ phù nề, hơc hóa bào tương (mũi tên vàng), có vùng tế bào bị phá vỡ bong vào lòng ống thận (mũi tên đen) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần tổn thương mức độ nặng tiêu nhuộm H.E x 400 (Đinh Minh H., 67 tuổi, BA454) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi mức độ nặng, lịng rộng, tế bào biểu mơ phù nề, hốc hóa bào tương (mũi tên vàng), đơi chỗ bong vào lòng ống thận (mũi tên đen) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nhẹ tiêu nhuộm H.E x 400 (Nguyễn Thức D., 31 tuổi, BA450) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi nhẹ, mao mạch cầu thận xung huyết, rải rác xâm nhập tế bào viêm Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nhẹ tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Trịnh Đình V., 31 tuổi, BA73) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi nhẹ, mao mạch cầu thận xung huyết, lòng mao mạch xẹp nhẹ (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm H.E x 400 (Nguyễn Văn Th., 35 tuổi, BA451) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, mao mạch cầu thận xung huyết mạnh (mũi tên xanh), xâm nhập tế bào viêm nhiều (mũi tên vàng) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm P.A.S x 400 (Dương Đức H., 34 tuổi, BA 237) Trên tiêu nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch cầu thận xẹp mức độ vừa (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Thị Th., 54 tuổi, BA630) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch xẹp mức độ vừa, đôi chỗ thấy chứa hồng cầu (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm P.A.S x 400 (Phùng Xuân Nh., 45 tuổi, BA350) Trên tiêu nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lịng mao mạch cầu thận xẹp mức độ vừa, khơng nhận thấy lịng mạch (Mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Đức Th., 52 tuổi, BA07) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch xẹp mức độ vừa, khơng cịn thấy lịng mao mạch (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nặng tiêu nhuộm P.A.S x 400 (Đinh Minh H., 67 tuổi, BA454) Trên tiêu nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nặng, lòng mao mạch cầu thận xẹp mức độ nặng (mũi tên đen), kèm số vùng tắc vi huyết khối (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm ... VIỆN QUÂN Y VŨ MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN... chết não chấn thương sọ não 16 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chấn thương sọ não chết não 1.1.1 Chấn thương sọ não Chấn thương sọ não thay đổi chức não, gây lực từ bên Sự thay đổi chức não xác định... thương mơ bệnh học diễn biến chức thận vòng 72 bệnh nhân chết não chấn thương sọ não Tìm hiểu mối liên quan giá trị dự báo tổn thương thận cấp NGAL microalbumin nước tiểu bệnh nhân chết não chấn