Bệnh án phục hồi chức năng liệt nửa người phải do tai biến mạch máu não thể nhồi máu não cách đây 1 tháng

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên : V T T Đ Giới tính: nữ Năm sinh:1965 Ngày vào viện : ( Admission date ) : 10 30 phút ngày 14/03/2022 Bệnh sử ( history ) Cách tháng , vào buổi sáng vừa ngủ dậy bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau đầu, đau tăng dần lên làm bệnh nhân cảm thấy choáng, lại loạng choạng, tầm phút sau bệnh nhân cảm thấy yếu vận động vùng tay chân kèm giảm cảm giác nên người nhà đưa cấp cứu bệnh viện Đa khoa Đ Tại bệnh viện Đa khoa Đ , bệnh nhân chụp MRI sọ não ( kết chụp không rõ) bệnh viện chẩn đoán tai biến mạch máu não Nhồi máu não biến chứng liệt ½ người phải Sau 10 ngày điều trị bệnh viện Đ (không rõ điều trị ) tập vận động ngày , bệnh có cải thiện, bệnh nhân cần người trợ giúp, tay vận động hạn chế, nên bệnh nhân chuyển đến bệnh viện PHCN để tập phục hồi từ ngày 25/02/2022 đến ngày 6/3/20202 bệnh nhân nhà dịch covid 19 tiếp tục luyện tập nhà Sáng ngày 14/03/2022, bệnh nhân nhập viện lại khoa PHCN để tiếp tục điều trị Chức ( present level of fonction ) : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm, định hướng không gian thời gian Yếu nửa người phải Giảm cảm giác nửa người phải Cơ lực Chi trên: (T) 5/5 (P): 3/5 Chi (T) 5/5 (P): 3/5 Phản xạ gân xương bình thường Nghiệm pháp barre chi trên: Tay phải bập bềnh Nghiệm pháp mingazini: Chân phải rơi xuống Nghiệm pháp gọng kìm: Tay phải dễ mở Teo nhẹ tứ đầu đùi Đại tiểu tiện tự chủ Đi lại hạn chế với trợ giúp nạng X – Quang Chẩn đoán ( diagnosis ) Liệt nửa người phải Tai biến mạch máu não thể nhồi máu não cách tháng Chỉ định điều trị ( prescription ): khơng phẫu thuật Tập vận động có kháng trở nửa người phải Điều trị dòng điện xung nửa người phải Điều trị điện châm nửa người phải Điều trị oxy cao áp Thời gian điều trị : 10 ngày Loai LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG ( Evaluation ) Chức hoạt động di chuyển ( Functional activity and mobility ) Chức di chuyển Thay đổi vị trí từ ngơi sang giường đứng Lần nghiêng sang bên Đ Từ ngồi xổm sang đứng T (P L Lần nghiêng sang bên Đ Từ đứng sang ngồi xổm T (T) L GI GI Từ nằm ngửa sang ngồi Đ Đứng lên từ sàn nhà L GI Từ sang nằm ngửa Đ Ngồi xuống sàn nhà L Trỗi lên T GI Đ Từ đứng sang ngồi Đ L Trụt xuống T ghế L Đ Di chuyển từ giường Đ L L sang xe lăn , ghế ; ngược lại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI Độc lập: ĐL Đi lại Dáng Quét vòng Chịu trọng Chân trái lực Khoảng cách 30cm Dụng cụ trợ giúp Nạng Hệ thần kinh ( Neurological status ) Điều hợp ( Coordination ): giảm Trương lực ( Muscle tone ): bình thường Thăng ( Balance ): giảm Cảm giác ( Sensitivity ): giảm Hạn chế tầm vận động khớp ( ROM limitaions ) Chủ động ( Active ) Trái : không hạn chế Phải: hạn chế Thụ động ( Passive ) không hạn chế Lực ( Strenght ) : 0/5 - 5/5 Chi trên: trái 5/5 phải: 3/5 Chi dưới: trái 5/5 phải 3/5 Tình trạng da: khơng đỏ, khơng sưnng nề, không loét ép Những thông tin khác ( Additional Information ) : Đứng lại hạn chế với trợ giúp nạng người nhà MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ( TREATMENT PLAN AND GOAL ) Mục tiêu ( Goal ) Gia tăng sức mạnh người phải Gia tăng thăng đứng Phục hồi chức di chuyển Cải thiện tầm vận động khớp Phục hồi cảm giác nửa người phải Phòng co cứng Phịng ngừa tái phát tái hồ nhập cộng đồng Kế hoạch điều trị ( Treatment plan ) Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ chất-giàu chất xơ , vitamin, đạm–uống đủ nước Nội khoa: Apratam viên/ngày Phục hồi chức năng: + Phục hồi vận động nửa người phải: ⮚ Vận động trị liệu: - Tập vận động trị liệu có khảng trở nửa người phải - Tập chủ động hết tầm vận động khớp - Tập mạnh - Tập với dụng cụ ⮚ Vật lý trị liệu : - Điện xung nửa người phải - Điện châm nửa người phải - Xoa bóp nửa người phải + Phục hồi chức thăng đứng - Các tập: ⮚ tập đứng thăng bằng: tập đứng giữ thăng song song, tập đứng dậy song song từ ghế ngồi, tập thăng động tĩnh ⮚ dồn trọng lực sang chân , dồn trọng lực qua chân,chú trọng dồn trọng lực sang chân liệt, ⮚ tập tăng tiến: song song, tập lên xuống cầu thang + Phòng co cứng khớp nửa người phải: - Tay; thực vận động động tác khớp theo thứ tự lần lượt: khớp vai- khớp khuỷu- khớp cổ tay - Chân: thực vận động động tác khớp theo thứ tự lần lượt: khớp háng-khớp gối-khớp cổ chân + Phòng teo cơ: tập mạnh + Duy trì vận động chi lảnh bên trái + phục hồi cảm giác: - bảo vệ vùng da giảm cảm giác thường xuyên khám để phát tổn thương tăng cường sờ vào bệnh nhân thăm khám tạo hội cho bệnh nhân cầm nắm vật có trọng lượng-có hình dáng-kích thước – bề mặt khác + phịng ngừa tái phát hồ nhập cộng đồng - Thường xuyên theo dõi dấu hiệu yếu liệt vận động, giảm cảm giác - Xử trí nguyên nhân - Hướng dẫn bệnh nhân thực công việc tự phục vụ thân - Chăm sóc-điều chỉnh tâm lý cho bệnh nhân Dụng cụ cần thiết ( Equipment needed ) nạng