Bệnh án phục hồi chức năng liệt nửa người (t) sau tai biến mạch máu não thể xuất huyết não (p) 1 tháng

BỆNH ÁN KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên: N V S Năm sinh: 1972 (50 tuổi).  Giới tính: Nam Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h21 ngày 21 tháng năm 2022 Ngày làm bệnh án: 14h00 ngày 29 tháng năm 2022 Bệnh sử: - Cách thời điểm nhập viện tháng, bệnh nhân lái xe đột ngột đau đầu, mờ, giảm thị lực mắt, sau liệt nửa mặt bên trái người nhà đưa cấp cứu Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Q (23/02/2022) Từ thời điểm bắt đầu xuất triệu chứng đến đưa vào viện bệnh nhân không xảy té ngã hay va đập Tại đây, bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết nội sọ bán cầu não P, điều trị nội khoa không rõ thuốc kết hợp tập phục hồi chức khoảng tuần sau chuyển điều trị tiếp Bệnh viện Đa Khoa Th (02/03/2022) - Qua trình điều trị theo dõi (02/03 – 17/03), người nhà thấy tình trạng bệnh nhân không tiến triển nên đưa bệnh nhân vào điều trị Bệnh Viện Phục Hồi Chức Năng (21/03/2022) Tiền sử: - Chưa ghi nhận tiền sử TBMMN trước - Chưa ghi nhận tiền sử mắc covid-19 Chức tại: - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Glassgow 15/15 điểm - Sinh hiệu: + Mạch: 84 l/p + Nhiệt độ: 37 C + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p - Da niêm mạc hồng - Không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thông lông tóc móng bình thường * Khám thần kinh – Cơ Xương Khớp: - Thần kinh: + Liệt nửa người (T), liệt mềm + Liệt dây VII trung ương: * Dấu Charles Bell âm tính * Dấu Souque âm tính * Nếp nhăn trán bên liệt: bình thường + Dây I, II, III, IV, V, VI: bình thường + Nghiệm pháp barre chi trên: Tay trái rơi xuống + Nghiệm pháp mingazzini: Chân trái rơi xuống  + Nghiệm pháp gọng kìm: Tay trái mở dễ dàng - Cơ – Xương – Khớp: + Trương lực chi bên trái chi bên trái giảm: độ giảm, độ ve vẩy tăng, độ co duỗi tăng + Cơ lực: ● Chi trên:  (T) 1/5      (P) 5/5 ● Chi dưới: (T) 2/5      (P) 5/5 + Phản xạ gân xương chi (T) chi (T) giảm + Giảm cảm giác nông sâu chi bên trái chi bên trái, không tê bì - Đại tiểu tiện tự chủ - Đi lại hạn chế với trợ giúp người thân dụng cụ trợ giúp ( xe lăn ) - Các quan khác chưa phát dấu hiệu bất thường Chẩn đốn: Bệnh chính: Liệt nửa người (T) sau tai biến mạch máu não thể xuất huyết não (P) >1 tháng Bệnh kèm: Chưa ghi nhận Biến chứng: Không Chỉ định điều trị: Tập vận động có trợ giúp nửa người trái Điều trị từ trường vùng đầu Điều trị điện xung Điều trị điện châm ( có kim ) nửa người (T) Thời gian điều trị: 10 ngày   LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG  Chức hoạt động di chuyển: Chức di chuyển Thay đổi vị trí từ ngơi sang giường  đứng  Lần nghiêng sang bên ( Đ Từ ngồi xổm sang đứng TGN P) L Đ Lần nghiêng sang bên ( L Từ đứng sang ngồi xổm  TGN T) ún Đ Từ nằm ngửa sang ngồi Đứng lên từ sàn nhà  TGN L Đ Từ sang nằm ngửa Ngồi xuống sàn nhà  TGN L Trỗi lên Đ Từ đứng sang ngồi TGN L ghế Di chuyển từ giường Đ Trụt xuống  sang xe lăn, ghế; ngược TGN L lại Ghi chú:   Trợ giúp nhiều : TGN          Trợ giúp : TGI                  Độc lập: ĐL Đi lại: Dáng Khoảng cách Tư quét Chịu trọng Châ vòng lực  nP Dụng cụ trợ Xe 15cm giúp  lăn Hệ thần kinh:  Điều hợp: Gỉam Trương lực cơ: giảm trương lực chi (T) chi (T) Thăng bằng: giảm Cảm giác: Mất cảm giác nông sâu nửa người (T) Vận động chủ động: + Trái: Không thực vận động chi trên, chi + Phải: bình thường Vận động thụ động: không hạn chế Lực cơ: 0/5 - 5/5 ● ● Chi trên:  (T) 1/5      (P) 5/5 Chi dưới: (T) 2/5      (P) 5/5 Tình trạng da: Bình thường, hồng hào Những thơng tin khác: Khơng.  MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ  Mục tiêu: Gia tăng lực nửa người (T) Gia tăng thăng ngồi Duy trì vận động chi bên lành Phục hồi chức sinh hoạt Đề phòng bệnh lý thứ phát tàn tật thứ phát: – Loét thiểu dưỡng: thường xảy điểm tỳ – Co cứng cơ, cứng khớp – Đầu gối duỗi mức bình thường – Đau khớp vai – Thái độ lệ thuộc Nguyên tắc phục hồi chức năng: – Bắt đầu PHCN sớm sau bị liệt nửa người, giai đoạn có kỹ thuật riêng – Tạo cho BN chủ động tối đa, người điều trị cần trợ giúp thật cần thiết Khi BN tự thực động tác giảm dần việc trợ giúp – BN cần tập tư vị trí khác từ đơn giản đến phức tạp dần, từ dễ đến khó Đưa BN khỏi giường sớm tốt bệnh cảnh tình trạng tồn thân cho phép – Khi xuất viện cần tiếp tục chăm súc  phục hồi chức cộng đồng để tạo hồ nhập với gia đình xã hội Kế hoạch điều trị: * Phục hồi chức năng: - Tư nằm đề phòng chống co cứng: Đặt bệnh nhân nằm xoay bên liệt hướng ngoài, tư chống lại mẫu co cứng - Tập thở: thở bụng, thở ngực lần / ngày, lần 30p - Vỗ rung lồng ngực - Tập vận động: + Tập thụ động hết tầm vận động khớp + Hướng dẫn bệnh nhân dùng chi lành hỗ trợ tập cho chi liệt + Tập mạnh + Tập với dụng cụ - Tập trở sang bên lành, bên liệt - Tập trồi lên, trụt xuống giường - Tập ngồi dậy - Tập động tác tự phục vụ giường - Duy trì vận động chi bên lành để giúp xung thần kinh ngoại biên lên não giúp kích thích phục hồi mẫu vận động bị ức chế bị tổn thương não * Vật lí trị liệu: -Tập vận động có trợ giúp nửa người trái -Điều trị từ trường vùng đầu -Điều trị điện xung -Điều trị điện châm ( có kim ) nửa người (T)                                                                  Ngày 21 tháng năm 2022 Người lượng giá