Đặt vấn đề PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, là gánh nặng lớn đối với gia đình và xã hội Theo Tổ C[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) nguyên nhân quan trọng gây tử vong tàn tật phổ biến quốc gia giới, gánh nặng lớn gia đình xã hội Theo Tổ Chức y Tế Thế Giới ( WHO) năm 2002 thống kê tỷ lệ mắc hàng năm 350/100000 dõn/năm Việt Nam 195/100.000 dõn/năm, tỷ lệ mắc có xu hướng ngày tăng cao Ngày với tiến vượt bậc y học với phướng tiện chẩn đoán điều trị đại bệnh nhân chẩn đốn điều trị sớm dó tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não ngày giảm Tuy nhiên tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp 15% sau vượt qua giai đoạn này, bệnh nhân sống sót cịn lại bị tàn tật 50% Họ cần tiếp tục phục hồi chức có khả hũa nhõp xó hội Ở nước phát triển, TBMMN nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau ung thư tim mạch TBMMN nguyên nhân quan trọng gây tàn tật người lớn tuổi Bệnh thường để lại di chứng nặng nề cho người bệnh Theo Haket có 61% bệnh nhân sống sót sau TBMMN có di chứng, 50% bệnh nhân phụ thuộc vào người khác sinh hoạt hàng ngày Theo thống kê Bộ môn thần kinh trường Đại Học Y Hà Nội (1997) tỷ lệ di chứng nặng nề liệt nửa người TBMMN 27,68%, di chứng vừa nhẹ 68,42%, di chứng vận động chiếm 92% Chi phí cho bệnh nhân TBMMN hàng năm gây thiệt hại to lớn mặt kinh tế chưa mang lại kết mong muốn Theo Feigensson 1978 năm Hoa Kỳ cho bệnh nhân TBMMN tổng số tỷ đụla Mỗi bệnh nhân điều trị bệnh viện New York sau chuyển điều trị PHCN thời gian ngắn 19.285 đụla Tại pháp chi phí chung cho TBMMN chiếm 3%- 5% tổng chi phí y tế nước năm Khó khăn mà bệnh nhân liệt nửa người tai biến thường gặp phải tình trạng giảm khả lao động, sống phụ thuộc vào người khác Do vấn đề tập phục hồi chức cho bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch mỏu nóo cần thiết giúp bệnh nhân cải thiện chức vận động, tâm lý, khả tự chủ sinh hoạt hàng ngày, giảm cách tối đa di chứng, đưa bệnh nhân sớm trở lại với sống độc lập họ gia đình cơng đồng, chất lượng sống nâng cao rõ rệt Vì cần phải có nghiên cứu thường xuyên để đưa phương hướng điều trị phục hồi chức vận động cho bệnh nhân liệt nửa người TBMMN giai đoạn cấp nhằm đạt kết phục hồi vận động mức tốt nhất, sớm nhanh Chính chúng tơi thực đề tài: Bước đầu đỏnh giá kết PHCN vận động bệnh nhân liệt nửa người giai đoạn cấp bệnh nhân TBMMN Mục tiêu luận văn: Đỏnh giá kết phục hồi chức vận động bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não giai đoạn cấp vận động trị liệu sau tuần điều trị Một số yếu tố liên quan đến phục hồi vận động giai đoạn cấp bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.1.1 Bệnh lý tai biến mạch máu não 1.1.1.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não Theo định nghĩa Tổ chức y tế Thế Giới (WHO ) năm 1990 tai biến mạch máu não xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh, thường khu trú lan tỏa, tồn 24h tử vong vòng 24h, khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương 1.1.1.2 Nguyên nhân gây tai biến mạch máu não Theo WHO có nhiều nguyên nhân gây tai biến mạch máu não có nguyên nhân chủ yếu đứng đầu nguyên nhân xơ vữa động mạch não đến nguyên nhân tăng huyết áp (hai nguyên nhân riêng lẻ) tiếp nguyên nhân tắc mạch cục huyết khối từ tim lờn nóo (như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhip tim,hẹp van hai lá) bệnh gây rối loạn đụng mỏu số bệnh nội ngoại khoa khác 1.1.1.3 Phân loại tai biến mạch máu não Theo phân loại hội nghị quốc tế Châu Âu 1984, tai biến mạch máu não gồm loại chính: 1) Nhồi máu não: tình trạng mạch máu bị tắc nghẽn dẫn tới vựng nóo mà mạch máu nuôi dưỡng bị thiếu máu hoại tử Người ta chia làm loại nhồi máu não: - Cơn thiếu máu não thoáng qua: tai biến phục hồi 24h - Nhồi máu não hồi phục: tai biến phục hồi 24h không để lại di chứng - Nhồi mỏu nóo hình thành: thời gian hồi phục kéo dài, để lại di chứng tử vong 2) Chảy máu não: máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu mơ não Có thể chảy nhiều vị trí não vùng bao trong, vựng nhõn xỏm trung ương, thựy não, tiểu não Phân loại WHO dựa tiến triển chủa TBMMN hai đến ba tuần đầu phân chia TBMMN thành loại: 1) Khỏi hoàn toàn trước 24h: thiếu máu thống qua 2) Khỏi hồn tồn sau 24h: TBMMN phần hồi phục thiếu máu não thoáng qua kéo dài 3) Khỏi phần với di chứng kéo dài 4) Không hồi phục nặng dần lên 5) Tử vong Trong loại coi yếu tố nguy không thực TBMMN, loại 4, thường chảy máu nặng nhồi máu não nặng 1.1.1.4 Chẩn đoán xác định TBMMN Tại cộng đồng: chẩn đoán xác định TBMMN dựa tiêu chuẩn chẩn đốn WHO(1990) - Các thiếu sót thần kinh xảy cách đột ngột nhanh - Các rối loạn chức thường khu trú lan tỏa - Các triệu chứng tồn 24h tử vong vòng 24h - Các khám xét thăm dò loại trừ nguyên nhân sang chấn Tại bệnh viện Ngoài tiêu chuẩn WHO (1990) vào xét nghiệm: - Xột nghiờm mỏu: - Dịch não tủy - Siêu âm Doppler phát hẹp động mạch - Chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có tính chất chẩn đốn xác định 1.1.2 Dịch tế học tai biến mạch máu não 1.1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh Thế giới: Theo báo cáo WHO năm 1979 năm 100000 dõn thỡ cú từ 127 đến 740 người bị TBMMN Tỷ lệ mắc bệnh có chênh lệch nước khu vực Ở Chõu Âu hàng năm có khoảng triệu bệnh nhân vào viện điều trị TBMMN Ở Mỹ năm có khoảng 500.000 người bị đột quỵ (theo Coletta1994) tỷ lệ thường gặp TBMMN 794/100.000 dân, 5% dân số 65 tuổi bị đột quỵ (Harrison 1991), tỷ lệ măc 135/100.000 dân Ở Pháp theo Gauthier(1976) tỷ lệ TBMMN 60/100.000 dân, 50% người bệnh TBMMN trở thành tàn phế Ở Ha Lan theo Broeks (1999) tỷ lệ bị TBMMN mắc hàng năm 162/100.000 dân, năm có khoảng 250.000 trường hợp bị TBMMN Ở Châu Á tỷ lệ mắc TBMMN cao Nhật Bản (340-523)/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng Bắc Kinh 370/100.000 dân Theo tài liệu WHO (1990) ước tính Châu Á có khoảng 2.500.000 người bị tử vong TBMMN Trong có 1.300.000 người Trung Quốc, 448.000 người Ấn Độ 390.000 người nước khác trừ Nhật Bản Theo Hiờp hội thần kinh học nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMMN điều trị nội trú Trung Quốc 40%, Triều Tiên 16%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Indonexia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6% Việt Nam Theo điều tra Lê Văn Thành cộng (1994) thành phố HỒ CHÍ MINH tỷ lệ mắc TBMMN 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc trung bình hàng năm 152/100.000 dân Theo Nguyễn Văn Đăng cộng (1995) cộng đồng bệnh viện tỉnh số tỉnh phía bắc TBMMN 116/100.000 dân, tỷ lệ mắc trung bình 28,25/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 21,55/100.000 dân Ở miền nam thời gian từ 1994-1995 Bộ môn Thần Kinh trường Đại học Y Dược thành phố HỒ CHÍ MINH tiến hành điều tra dịch tễ học cộng đồng dân cư số vùng thuộc ba tỉnh (thành phố HỒ Chí Minh ,Tiền Giang, Kiên Giang) cho thấy tỷ lệ mắc chung 415/100.000 dân, tỷ lệ mắc chung 161/100.000 dân Chỉ riêng năm 1991 khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận 121 bệnh nhân TBMMN (Vũ Văn Đính) Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ năm 1997-2000 cú 1575 bệnh nhân bị TBMMN vào điều trị, tuổi từ 45 trở lên chiếm tỷ lệ 68,7%, tỷ lệ nhồi máu não 45,8%, chảy máu não 36,9%, chảy máu nhện 12%, 5,3% TBMMN không xác định thể Từ năm 1967 đến 1991 Phạm Ngọc Rao gặp 4777 trường hợp TBMMN bệnh viện Việt Nam-Cu Ba Hà Nội Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, qua chụp cắt lớp vi tính từ năm 1991 đến năm 1994 Hoàng Đức Kiệt phát 467 trường hợp nhồi máu não 649 trường hợp chảy máu sọ TBMMN xảy thành thị nhiều nông thôn Theo Phạm Ngọc Rao (1992) tỷ lệ TBMMN quận hoàn kiếm (Hà Nội) 66/100.000 dân, huyện Đông Anh ngoại thành 15,73/100.000 dân Theo nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệTBMMN giảm đáng kể từ năm 50 trở lại kiểm soát tốt tăng huyết áp yếu tố nguy khác 1.1.2.2 Tỷ lệ tử vong Theo Tiểu Ban tai biến mạch máu não Hiệp Hội Thần Kinh Học nước Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong TBMMN 8,8% 29,8% chảy máu não Thời gian tử vong trung bình 12,9 ngày với nhồi máu não 6,8 ngày với chảy máu não Tỷ lệ tử vong doTBMMN nước Châu Âu đứng đầu bệnh thần kinh, đứng thứ sau ung thư tim mạc (nhồi máu tim) chiếm 20% tổng số tử vong bệnh nội khoa Từ năm 1970 đến 1990 có nhiều cơng trình nghiên cứu nước công nghiệp phát triển Hoa Kỳ, Anh, Pháp, Thụy Sĩ… Đều có kết luận chung tỷ lệ tử vong bắt đầu giảm Những năm gần nước có tỷ lệ tử vong giảm nhanh Nhật Bản Hoa Kỳ (5%) Tỷ lệ tử vong giảm tiến phương tiện chẩn đốn, điều trị dự phịng y học đăc biệt đời chụp CT Scanner sọ nóo giỳp cho việc phát sớm, điều trị kịp thời nhiều trường hợp mà trước bị bỏ qua 1.1.2.3 Giới tính Tỷ lệ tai biến mạch máu não nam cao nữ, theo Clarke (1998) 56% gặp nam giới Theo Tiểu Ban Hiệp Hội Thần Kinh Học nước Đông Nam Á, 58% gặp nam giới Theo Hồ Hữu Lương tỷ lệ nam/nữ 1,74 chảy máu não 2,43đối với nhồi máu não Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ TBMMN nam/nữ 1,48/1 1.1.2.4 Tuổi Theo WHO TBMMN gặp lứa tuổi phổ biến khoảng từ 60 đến 80 tuổi Theo Clarke (1998) tuổi trung bình thường 71 Theo broeks (1999) 53,2 Cịn theo Hiờp Hội Thần Kinh nước Đơng Nam Á 62 tuổi 1.1.2.5 Loại tai biến Theo ORGOGOZO 80% tai biến nhồi máu não 20% tai biến chảy máu não Theo Tiểu Ban TBMMN Hiệp Hội Thần Kinh nước Đông Nam Á nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%, chảy máu não 21,5%, chảy máu nhện 3,1% khơng rõ loại 10% Theo Nguyễn Văn Đăng (1997) tần suất chảy máu não nhồi máu não bệnh nhân nội trú bệnh viện Bạch Mai 1/2, bệnh viện Trung Ương Huế ẵ,4 1.1.2.6 Mùa TBMMN xảy quanh năm thường nhiều rột tháng chuyển (thỏng 2,thỏng 3,thỏng 10,thỏng 11) hay vào ngày thay đổi thời tiết đột ngột Theo J.Y.Gaor (1990) Pháp thấy TBMMN có đỉnh cao vào tháng tháng Nhiều tác giả Pháp , í , Đức cho thấy TBMMN xảy nhiều vào mùa thu mùa đông 1.1.3 Hội chứng liệt nửa người 1.1.3.1 Định nghĩa Liệt nửa người (LNN) tượng giảm vận động hữu ý bên thể Liệt nửa người tổn thương trung ương xâm phạm vào bú thỏp nhiều vị trí khác nhau: vỏ não, bao trong, thân não, tủy sống 1.1.3.2 Chẩn đoán xác định liệt nửa người LNN điển hình: việc xác định liệt nửa người nói chung dễ dàng, có hai chế chính, xảy nối tiếp bệnh nhân (liệt mềm sau chuyển sang liệt cứng) Một số trường hợp khó xác định: Liệt nhẹ nửa người - Phát thiếu xót thần kinh chi - Tiến hành làm nghiệm pháp thần kinh (barre,mingazini) - Quan sát dáng đi: dáng kiểu phạt cỏ, giảm động tác tự động tay - Liệt mặt trung ương xảy cựng bờn với bên tổn thương - Mất đối xứng phản xạ gân xương hai bên - Mất giảm phản xạ da bụng da bỡu bờn liệt - Có thể thấy dấu hiờuh Hoffman, Babinski bên liệt - Liệt nửa người bệnh nhân hôn mê Quan sát vận động tự phát sau kích thích thấy giảm vận động bên thể - Phát giảm trương lực với biểu rơi đột ngột, nặng nề lỳc buụng - Mất đối xứng phản xạ gân xương, dấu hiệu babinski bên Phát dấu hiệu liệt mặt trung ương cựng bờn với liệt nửa người Liệt nửa người thoáng qua - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh - Phát cân xứng phản xạ gân xương bên, phản xạ da bụng, da bìu 1.1.3 Sơ lược giải phẫu sinh lý tuần hồn não 1.3.1 Động mạch cảnh Có hai động mạch cảnh gốc, bên phải bên trái, động mạch cảnh gốc phân nhánh thành động mạch cảnh động mạch cảnh ngồi Có hai động mạch cảnh cấp máu cho hai bán cầu đại não Động mạch cảnh phân bốn nhánh tận động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạc trước Mỗi động mạch lại chia thành hai ngành , ngành nông cấp máu cho vỏ não, ngành sâu vào trung tâm Các ngành nông ngành sõu khụng nối tiếp ma có cấu trúc tận tạo nên vùng tới hạn, khu vực dễ nhồi máu lan tỏa Trước phân nhánh, động mạch cảnh cho ngành bên động mạch mắt 10 - Động mạch não trước: tách từ động mach cảnh Khu vực nông: động mạch não trước tưới máu cho mặt bán cầu đại não, mặt thựy trỏn, thùy đỉnh - Khu vực sâu: động mạch não trước có nhánh động mạch heubner cung cấp cho phần trước bao trong, phần đầu nhõn đuụi nhõn bốo xỏm, chất trắng vùng Broca bên bán cầu ưu - Động mạch não giữa: nơi hay gặp tai biến chiếm 90% Khu vực nông (vỏ não) động mạch não cung cấp máu cho phần lớn mặt bán cầu đại não, gồm thựy trỏn, thùy trước trung tâm thấp, phần trỏn lờn, thùy đỉnh, diện bên thùy thái dương - Khu vực sâu: động mạch não cấp máu cho vùng bao , thể vân phía trước đồi thị Trong cỏc nhỏnh sõu cú nhánh to động mạch Charcot (còn gọi động mạch đậu-võn, hay động mạch chảy máu não) động mạch hay bị vỡ tăng huyết áp xơ vữa mạch máu Động mạch thông sau: tách từ động mạch cảnh trong,động mạch thông sau cấp máu cho vùng đồi thị, vùng đồi, bao trong, chân cuống não - Động mạch mạch mạc trước: tách từ động mạch cảnh Ở sâu: động mạch mạch mạc trước cấp máu cho hạnh nhân, thùy hải mã, phần đuôi nhõn đuụi, phần thể nhạt, phần bụng đồi thị, phần bên thể gối, đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên - Ở nông: động mạch mạch mạc trước cấp máu cho vỏ não dạng lê 1.1.3.2 Động mạch đốt sống Xuất phát từ động mạch đòn sau lên lỗ mỏm ngang đốt sống từ đốt sống cổ đến đụt sống cổ - Đoạn sọ: sau tách khỏi động mạch đòn, động mạch đốt sống lên đến đoạn ngang đốt sống cổ chui vào ống động mạch, đến ngang đốt sống cổ chui qua màng cứng vào lỗ chẩm to - Đoạn sọ: từ lỗ chẩm đến cầu não nhập với động mạch đốt sống