ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều thập kỷ nay tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là một vấn đề thời sự cấp bách đối với các nước phát triển và đang phát triển TBMMN có thể xảy ra đối với mọi tuổi[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều thập kỷ tai biến mạch máu não (TBMMN) vấn đề thời cấp bách nước phát triển phát triển TBMMN xảy tuổi, giới, không phân biệt nghề nghiệp, địa dư, kinh tế, xã hội, sắc tộc TBMMN loại bệnh lý thường gặp nhiều nguyên nhân khác nhau, nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau ung thư tim mạch [6] TBMMN loại bệnh để lại nhiều di chứng làm giảm khả vận động người, dẫn đến nhiều tàn tật Các di chứng TBMMN gánh nặng không người bệnh gia đình họ mà gánh nặng cộng đồng toàn xã hội [3] Theo phân loại tổ chức Y tế giới, người bệnh liệt nửa người TBMMN thuộc loại đa tàn tật ngồi khó khăn vận động, họ cịn khó khăn nhìn, nghe, nói, nhận thức…Tỷ lệ di chứng cao, xét nhu cầu phục hồi chức ( PHCN), 92.6% người bệnh liệt nửa người TBMMN sống gia đình cộng đồng có nhu cầu PHCN Hiện nước phát triển nói chung Việt Nam nói riêng, TBMMN có xu hướng gia tăng Ở miền Bắc miền Trung theo Nguyễn Văn Đăng tỉ lệ mắc (1989 -1994) 28,25/100.000 dân Ở miền Nam, theo Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (1994 -1995) tỉ lệ mắc 161/100.000 dân [5] Ngày với phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật, việc chẩn đoán TBMMN trở nên dễ dàng xác hơn, chăm sóc điều trị tích cực từ giai đoạn đầu Chính vậy, tỷ lệ tử vong TBMMN giảm, có nghĩa tỉ lệ người bị di chứng tàn tật TBMMN tăng lên PHCN vận động cho bệnh nhân giai đoạn sớm với nhiều phương thức nhu cầu cấp bách nhằm giảm bớt tối đa di chứng giúp cho bệnh nhân nhanh chóng trở lại hịa nhập với sống gia đình xã hội Theo kết điều tra TBMMN môn thần kinh trường Đại học y khoa Hà Nội (1997), khoảng 92% người bệnh liệt nửa người TBMMN có di chứng vận động[4] Việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân TBMMN giai đoạn sớm giúp cho khả PHCN bệnh nhân có cải thiện rõ rệt, cơng tác chăm sóc PHCN có vai trị quan trọng [1] Hiện Thế giới Việt Nam có nhiều phương pháp PHCN vận động cho bệnh nhân như: dùng thuốc, châm cứu, chôn chỉ, vận động trị liệu… đề tài có phối hợp Y học cổ truyền (YHCT) Y học đại (YHHĐ) Để góp phần nâng cao hiệu PHCN cho bệnh nhân TBMMN, đặc biệt phối hợp YHCT YHHĐ, tiến hành đề tài: “Hiệu chăm sóc PHCN vận động kết hợp với châm cứu bệnh nhân liệt nửa người TBMMN ” nhằm mục tiêu: Đánh giá tác dụng phương pháp chăm sóc PHCN phối hợp với châm cứu bệnh nhân liệt nửa người TBMMN giai đoạn sớm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học 1.1.1 Tình hình TBMMN giới nước - TBMMN giới:Theo thông báo Tổ chức y tế giới năm 1979, 100.000 dân năm có từ 127 đến 740 người bệnh bị TBMMN[8] Theo hiệp hội Thần kinh học nước Đông Nam á, Số bệnh nhân TBMMN điều trị nội trú ở: Trung Quốc (40%), Triều Tiên (16%), ấn Độ (11%), Philipin (10%), Inđônêxia (8%), Việt Nam (7%), Thái Lan (6%), Malaixia (2%) [9] - TBMMN Việt Nam Theo nghiên cứu dịch tễ học năm 1995 Nguyễn Văn Đăng cộng cho thấy tỷ lệ mắc toàn 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mắc năm 28,25/100.000 dân tỷ lệ tử vong 27/100.000 dân [6] 1.1.2 Giới tính Tỷ lệ TBMMN nam cao nữ Theo hiệp hội Thần kinh nước Đông Nam tỷ lệ nam 58% Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ tai biến mạch máu não nam/ nữ 1,48/1 [5] [6] 1.1.3 Tuổi TBMMN xảy lứa tuổi thường gặp tuổi từ 60 đến 80 Tuổi trung bình thường bị 71 theo Clarke (1998); 53,2 theo Broeks (1999) 62 theo hiệp hội Thần kinh nước Đông Nam Theo Nguyễn Văn Đăng nhóm 50 tuổi bị TBMMN chiếm tỷ lệ thấp (9,5%) cộng đồng chiếm tỷ lệ cao bệnh viện (36%) [5] [6] 1.2 Định nghĩa phân loại TBMMN theo Y học đại: 1.2.1 Định nghĩa TBMMN [7] Theo tổ chức Y tế giới(Năm 1990): TBMMN xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh thường khu trú lan tỏa, tồn 24 gây tử vong vòng 24 giờ, khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương Định nghĩa Tổ chức Y tế giới thử nghiệm cộng đồng, sai số dư 5%) 1.2.2 Phân loại [1] Các mạch máu não bị nhiều loại tai biến khác - Cơn co thắt mạch máu não( người bệnh có xơ cứng mạch não): thường tương đối nhẹ, chóng qua khỏi - Xuất huyết não: vỡ động mạch não gây chèn ép tổ chức não - Xuất huyết não- màng não: vỡ động mạch não gây chảy máu nãomàng não chảy máu não thất - Nhũn não: động mạch não bị hẹp lại hay tắc do: + Thành mạch bị biến đổi(xơ vữa động mạch) làm cho lòng động mạch bị hẹp lại hay tắc hẳn, thường gọi chứng huyết khối + Cục máu đông hay mảnh sùi từ nơi khác chuyển đến làm tắc mạch máu não, thường gọi chứng nghẽn mạch Thực tế lâm sàng nhiều khó phân biệt loại nói thường dùng khái niệm chung là”tai biến mạch máu não” 1.2.3 Nguyên nhân[1] - Do tăng huyết áp vỡ dị dạng mạch máu não: nguyên nhân thường gặp việc gây TBMN Việt Nam, chiếm tới 90% số người bệnh bị xuất huyết não - Nhũn não: thường tắc mạch máu não, xơ vữa động mạch tắc mạch cục huyết khối 1.2.4 Triệu chứng TBMMN [1] 1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng: TBMMN có nhiều biểu lâm sàng khác nên hình thái lâm sàng đa dạng, tuỳ theo nguyên nhân mức độ chảy máu - Tiền triệu: Nhức đầu, ban đêm kèm theo có chóng mặt, mờ mắt Ù tai, buồn nơn, nơn mửa… - Khởi phát Thường đột ngột người bệnh ngã vật mê nặng Nhưng có người bệnh bắt đầu nhức đầu dội, ý thức thu hẹp, 1-2h sau chuyển sang giai đoạn tồn phát - Giai đoạn tồn phát Do có tổn thương thực thể hệ thần kinh nên người bệnh có triệu chứng: +Rối loạn ý thức: tinh thần lơ mơ, u ám, bán hôn mê, hôn mê nơng có người bệnh mê sâu có vật vã, co giật + Rối loạn ngơn ngữ: nói ngọng(bị nhẹ) khơng nói được(bị nặng) + Rối loạn trịn: đái ỉa khơng tự chủ + Rối loạn bó tháp: liệt nửa người phải hay trái tổn thương não bên đối diện Các dấu hiệu bó tháp dương tính: Babinski, Hoffman + Rối loạn thần kinh thực vật rối loạn trung tâm điều hoà nhiệt: vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao ngược lại thân nhiệt hạ thấp, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động - Dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não: + Mồm méo, nhân trung bị lệch,chảy nước dãi bên liệt + Sụp mi + Lác mắt + Khó nuốt nuốt bị sặc + Có thể giãn đồng tử(trong xuất huyết nặng vùng thân não) - Dấu hiệu màng não: + Cổ cứng (+) + Kernig (+) 1.2.4.2 Cận lâm sàng: Ngoài kỹ thuật kinh điển chọc dịch não tuỷ để làm xét nghiệm, điện não đồ, soi đáy mắt cịn có kỹ thuật sau: - Chụp cắt lớp vi tính não - Chụp cộng hưởng từ não - Chụp cắt lớp tia photon positron SPECT, tốn giai đoạn thử nghiệm - Chụp xạ hình não(Angiosintigraphy) - Chụp mạch não có thuốc cản quang - sử dụng kỹ thuật số hoá 1.2.5 Tiến triển, biến chứng[1] Người bệnh bị xuất huyết não thường 2/3 tử vong, tử vong thường xảy đầu cuối tuần đầu tình trạng người bệnh bị mê sâu , có sốt kéo dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch huyết áp Nếu sau 10 ngày đỡ nguy hiểm tử vong biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp tiết niệu rối loạn nước điện giải, rối loạn dinh dưỡng Khi người bệnh qua giai đoạn nguy kịch sau tái phát, hầu hết để lại di chứng nặng nề Nếu người bệnh bị xuất huyết màng não có hội chứng màng não 1.2.6 Điều trị[1] Xử trí đột quỵ cơng việc quan trọng hàng đầu,cần phải sử dụng tất kỹ thuật hồi sức cấp cứu thấy cần để cấp cứu người bệnh - Đảm bảo hô hấp - Chống phù não - Duy trì huyết áp ổn định - Thuốc chống đơng - Thuốc làm tăng cường thêm tuần hồn não: Duxil, lucidril nootropyl - Chăm sóc tích cực Vệ sinh dinh dưỡng đảm bảo phòng, chống loét + Phục hồi chức năng: cần tiến hành sớm, kiên trì phương pháp bệnh qua lúc hiểm nghèo để hạn chế di chứng + Tuỳ theo trường hợp áp dụng cho ngưịi bệnh, châm cứu lý liệu pháp(xoa bóp, tập vận động dần tập cụ thể) 1.3 TBMMN theo Y học cổ truyền [15]: - TBMMN thuộc chứng trúng phong YHCT mô tả bệnh nhân chóng mặt, ngã cứng đờ, bên người khơng cử động được, méo mồm, nói ngọng, nặng bất tỉnh mê khơng biết chết, khơng chết, thơng thường gọi chứng trúng phong - Nguyên nhân trúng phong theo YHCT ngoại phong nội phong chủ yếu nội phong - Triệu chứng lâm sàng: + Trúng phong kinh lạc: Mức độ nhẹ, da thịt tê dại, đứng nặng nhọc, không hôn mê, nhiên thấy miệng mắt méo, tê liệt nửa người, rêu lưỡi trắng, mạch huyền tế phù sác + Trúng phong tạng phủ: Người lăn mê man bất tỉnh, nói ú khơng nói được, thở khị khè, miệng mắt méo lệch, tê liệt nửa người, nặng tử vong, gồm có hai thể: Chứng bế (hôn mê nông): Đột nhiên hôn mê bất tỉnh, thở mạnh, cắn chặt hai tay nắm chặt, bí đại tiểu tiện, chân tay ấm, mạch hoạt mạnh Chứng (hơn mê sâu): Mắt nhắm, miệng há, chân tay lạnh, tay duỗi, thở khị khè, đại tiểu tiện khơng tự chủ, mạch tế khó bắt 1.4 Chăm sóc phục hồi chức năng[1 ][2 ]: 1.4.1 Mục đích: - Ngăn chặn TBMMN tiếp tục tiến triển - Duy trì chức sống - Phòng biến chứng - PHCN vận động hạn chế di chứng - Giáo dục cho bệnh nhân gia đình biện pháp chăm sóc theo dõi xuất viện Việc chăm sóc phục hồi chức cần toàn diện, sớm tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển bệnh Ở giai đoạn tiến triển cấp việc chăm sóc chiếm vai trị quan trọng, phục hồi chức đồng thời tiến hành giúp phòng ngừa làm giảm biến chứng cho bệnh nhân thời kỳ cấp tính lâu dài 1.4.2 Qui trình điều dưỡng 1.4.2.1:Nhận định - Tình trạng bệnh nhân: + Ý thức: tỉnh, mê, điểm Glasgow + Tổng quan da vùng mặt, niêm mạc + Dấu hiệu sinh tồn + Thể trạng , cân nặng - Tình trạng quan: +Tình trạng hơ hấp: Tần số thở/phút, kiểu thở( thở ngực, thở bụng), suy hô hấp, bệnh nhân tự thở, thở có trợ giúp máy thở hay qua ống nội khí quản, mở khí quản + Tim mạch: Huyết áp cao hay thấp? Nhịp tim? + Tình trạng thần kinh: Yếu liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn nuốt, liệt thần kinh sọ… + Tình trạng tiêu hố: tình trạng căng chướng bụng, khă nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi dưỡng qua sonde dày đường tĩnh mạch + Tình trạng tiết: Có đái ỉa tự chủ hay khơng, người bệnh đóng bỉm hay đặt sonde tiểu.Theo dõi lượng nước tiểu hay 24 h… + Cơ, xương, khớp: Tình trạng teo cơ, cứng khớp, khả tự vận động + Hệ da: Tình trạng dị ứng, ban chẩn, lở loét dấu hiệu bất thường + Các vấn đề khác: Vệ sinh cá nhân, hiểu biết bệnh tật người nhà người bệnh + Tham khảo hồ sơ, bệnh án 1.4.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng: Một số chẩn đốn điều dưỡng gặp bệnh nhânliệt nửa người TBMMN: - Bệnh nhân rối loạn ý thức liên quan đến tổn thương não - Bệnh nhân chưa nói liên quan tới liệt hầu họng - Liệt nửa người liên quan đến tổn thương não - Nguy thiếu dinh dưỡng liên quan đến lượng thức ăn đưa vào - Nguy loét điểm tỳ đè, nhiễm khuẩn nằm bất động lâu ngày - Gia đình lo lắng liên quan đến thiếu kiến thức bệnh 1.4.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc: - Ngăn chặn tai biến tiếp tục tiến triển: + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : Kết mong đợi số giới hạn bình thường + Đánh giá tình trạng ý thức, tri giác: Kết qủa mong đợi người bệnh dần ổn định ,tình trạng thần kinh cải thiện + Theo dõi dấu hiệu vận động: Kết qủa mong đợi người bệnh tự vận động + Theo dõi dấu hiệu tiết:Đại tiểu tiện có tự chủ khơng, số lượng, số lần, tính chất Chú ý lượng nước tiểu 24 Kết qủa mong đợi: Người bệnh đại tiểu tiện tự chủ, số lượng, tính chất bình thường + Các dấu hiệu bất thường khác: Kết qủa mong đợi người bệnh khơng có dấu hiệu bất thường - Can thiệp y lệnh: Thuốc: Thuốc tiêm, truyền, thuốc uống Thực thủ thuật:Theo định Kết qủa mong đợi: Người bệnh thực y lệnh đúng, đủ, an toàn - Đảm bảo dinh dưỡng: 1500- 2000 Kcalo/ 24 Cho bệnh nhân ăn bữa chính, bữa phụ, tăng cường vitamin khoáng chất Kết qủa mong đợi: Người bệnh đảm bảo đủ dinh dưỡng ngày -Phòng chống loét cho bệnh nhân: Thay đổi tư cho người bệnh 2h/1lần Người bệnh TBMMN phải nằm đệm chống loét ( đệm nước, hơi, phao chống loét ) - Vật lý trị liệu phục PHCN: Bố trí giường nằm Các vị nằm theo mẫu phục hồi Tập vận động thụ động nửa người bên liệt Kết mong đợi: Người bệnh không bị teo cơ, co rút, không bị loét… - Vệ sinh cá nhân:Vệ sinh miệng ngày lần nước muối sinh lý sau ăn, lau người nước ấm, thay quần áo, ga trải giường lần/ ... phối hợp YHCT YHHĐ, tiến hành đề tài: ? ?Hiệu chăm sóc PHCN vận động kết hợp với châm cứu bệnh nhân liệt nửa người TBMMN ” nhằm mục tiêu: Đánh giá tác dụng phương pháp chăm sóc PHCN phối hợp với châm. .. pháp PHCN vận động cho bệnh nhân như: dùng thuốc, châm cứu, chôn chỉ, vận động trị liệu… đề tài có phối hợp Y học cổ truyền (YHCT) Y học đại (YHHĐ) Để góp phần nâng cao hiệu PHCN cho bệnh nhân. .. 30 30 bệnh nhân nhóm nghiên cứu chăm sóc PHCN kết hợp châm cứu thời gian 30 ngày - Bệnh nhân thăm khám toàn diện điều trị nội khoa (theo mẫu bệnh án thống nhất) - Lúc vào đánh giá theo độ liệt