một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến xuất huyết não tại Viện Y học cổ truyền Quân đội

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) loại bệnh thường gặp xảy tất người, khơng phân biệt giới tính, nghề nghiệp, nhiều nguyên nhân khác nhau, gây tử vong nhanh với tỷ lệ cao Đồng thời, loại bệnh để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt di chứng vận động, dẫn đến tàn tật gánh nặng cho người bệnh, gia đình cộng đồng [5], [10] Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh 794/100.000 dân Năm 1993, Hội Tim mạch Hoa Kỳ đề cập đến việc chăm sóc bệnh nhân TBMMN khẩn cấp phần hồi sức hồi sức cấp cứu Ở Châu Phi Châu Á, tỷ lệ TBMMN nước khu vực phát triển tương đương với Châu Âu, Châu Mỹ Bệnh có xu hướng gia tăng hàng năm nước Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan [13] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại Theo Nguyễn Văn Thông cộng sự, qua điều tra số địa phương miền Nam cho thấy tỷ lệ bệnh tương đương với nước giới [13] Những năm gần đây, với phương châm kết hợp y học đại (YHHĐ) y học cổ truyền (YHCT), với tiến chẩn đoán, điều trị phục hồi chức nhiều bệnh nhân TBMMN cấp cứu phục hồi chức kịp thời, tránh nhiều di chứng làm ảnh hưởng tới khả lao động sinh hoạt họ [7], [11], [13], [16] Trong cơng tác điều trị chăm sóc phục hồi chức vận động sớm cho bệnh nhân bị TBMMN người điều dưỡng đóng góp vai trị quan trọng Trong nhiều năm qua Viện Y học cổ truyền Quân đội điều trị PHCN vận động cho nhiều bệnh nhân bị tai biến xuất huyết não phương pháp điện châm kết hợp với xoa bóp bấm huyệt, xong chưa có cơng trình nghiên cứu cụ thể kết chăm sóc người điều dưỡng bệnh nhân này, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết hồi phục chức vận động phương pháp điện châm kết hợp với xoa bóp bấm huyệt bệnh nhân liệt nửa người tai biến xuất huyết não Viện Y học cổ truyền Quân đội Mô tả số yếu tố liên quan đến kết phục hồi chức vận động bệnh nhân liệt nửa người tai biến xuất huyết não Viện Y học cổ truyền Quân đội CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Đặc điểm cấu tạo tuần hoàn não Tuần hoàn não động mạch lớn đảm bảo Đó động mạch cảnh động mạch đốt sống thân (phải trái) Cả động mạch phân bố cho não khơng có nhánh bên lớn [2],[9] Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn não [1] 1.1.2 Đặc điểm tƣới máu hệ thống mạch máu não - Động mạch cảnh xuất phát từ động mạch cảnh gốc xoang cảnh, thẳng lên hộp sọ, tưới máu cho 2/3 trước bán cầu đại não chia làm ngành tận Mỗi động mạch cảnh có ngành tận [2] là: + Động mạch não trước: tưới máu cho mặt bán cầu, mặt mặt thuỳ trán + Động mạch não giữa: tưới máu cho mặt bán cầu, nhánh sâu tưới máu cho nhân xám trung ương, bao đồi thị, có động mạch Charcot dễ vỡ tăng huyết áp xơ vữa động mạch - Hệ thống động mạch đốt sống thân nền: cung cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não, tiểu não thân não Hai động mạch não sau hai nhánh tận động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt thuỳ thái dương mặt thuỳ chẩm - Đa giác Willis: hệ thống nối độc đáo, thể, nối động mạch lớn với não, động mạch cảnh nối với động mạch đốt sống thân động mạch thông sau động mạch mạc mạch trước [9] + Động mạch thông sau: tạo nối thơng vịng mạch đa giác Willis, nơi có túi phình động mạch, vỡ túi phình gây liệt dây thần kinh VII bên đau nửa đầu, liệt mặt + Động mạch mạc mạch trước: chạy vào mạch để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa, 1.1.3 Điều hoà lƣu lƣợng máu não Lưu lượng máu lên não ổn định, thay đổi lúc nghỉ ngơi lao động nặng Có ổn định nhờ chế điều hoà thể dịch thần kinh [9] - Nồng độ C02 hay H+: bình thường phân áp C02 máu não xấp xỉ 40 mmHg Khi nồng độ C02 tăng lên máu não, mạch giãn ra, tăng lưu lượng máu não - Nồng độ oxy: bình thường phân áp oxy máu não khoảng 35mmHg Khi phân áp oxy giảm máu não gây giãn mạch Nếu phân áp oxy giảm xuống tới 30mmHg, đặc biệt giảm xuống tới 20mmHg hoạt động chức não bị rối loạn trầm trọng - Hiệu ứng Bayliss: tim đưa máu lên não nhiều mạch máu não co lại, làm máu lên não hơn, tim đưa máu lên não mạch não giãn ra, làm máu lên não nhiều Đây phản xạ thần kinh điều hoà vận mạch não mà phận nhận cảm cảm thụ quan áp suất nằm xoang động mạch cảnh, nơi xuất phát động mạch cảnh [9] 1.2 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.2.1 Định nghĩa Tai biến mạch máu não (hay gọi đột quỵ não), thiếu sót chức thần kinh xảy đột ngột, chế: động mạch, mao mạch, tĩnh mạch, hệ thống mạch não bị vỡ bị tắc, hồi phục hồn tồn, khơng hồn tồn dẫn tới tử vong vòng 24 tổn thương mạch máu não [5] 1.2.2 Phân Loại: TBMMN gồm có hai loại: - Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ, nhũn não) - Xuất huyết não (chảy máu não) Dưới chúng tơi xin trình bày sâu xuất huyết não 1.2.3 Xuất huyết não Xuất huyết não máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào mô não, tạo thành ổ máu tụ não gây triệu chứng thần kinh tương ứng với nơi tổn thương 1.2.3.1 Cơ chế bệnh sinh xuất huyết não - Thuyết vỡ túi phồng động mạch vi thể Charcot Bouchatd: tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương động mạch nhỏ, động mạch có thối biến làm thành mạch bị tổn thương, có nơi tạo phình mạch nhỏ gọi vi phình mạch Charcot Bouchard Những túi phồng to dần lên áp lực dòng máu tăng đột ngột làm vỡ gây xuất huyết não [13], [17] - Thuyết xuyên mạch Rouchoux: thành mạch bị suy yếu dần dẫn đến xuất huyết não theo kiểu xuyên mạch, đặc biệt trước bệnh nhân bị nhồi máu não, chỗ thành động mạch bị tổn thương tính tự điều hồ thành mạch, tưới máu trở lại dẫn đến chảy máu kiểu xuyên mạch [13], [18] 1.2.3.2 Nguyên nhân xuất huyết não Có 12 nguyên nhân, có nguyên nhân thường gây tai biến xuất huyết não [9] - Xuất huyết não tăng huyết áp - Xuất huyết thuỳ não, gồm nguyên nhân không xác định - Vỡ túi phồng động mạch - Vỡ túi phồng động - tĩnh mạch 1.2.3.3 Đặc điểm xuất huyết não - Theo nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ học xuất huyết não công bố, xuất huyết não chiếm tỷ lệ từ 25 – 30% số bệnh nhân tai biến mạch máu não, tỷ lệ tử vong xuất huyết não cao [5], [10] - Lứa tuổi bị xuất huyết não nhiều từ 50 – 60 tuổi Tuy nhiên, xuất huyết não vỡ túi phồng động mạch vỡ túi phồng dị dạng động - tĩnh mạch thường gặp lứa tuổi trẻ hơn, xuất huyết não gặp nam nhiều nữ từ 1,5 đến lần [6], [15] - Xuất huyết não thường xảy vào ban ngày nhiều ban đêm, vào mùa đông nhiều đặc biệt xảy vào ngày thay đổi thời tiết [6], [15] 1.2.3.4 Các yếu tố nguy Theo tổ chức y tế giới có khoảng hai mươi yếu tố nguy gây TBMMN, yếu tố nguy đóng vai trị quan trọng việc xuất phát triển bệnh Càng nhiều yếu tố nguy khả mắc bệnh lớn [4], [15] - Tăng huyết áp: yếu tố nguy hàng đầu TBMMN tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao cộng đồng Gọi tăng huyết áp huyết áp tối đa ≥ 140mmHg huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg Khi tăng huyết áp thành mạch dễ bị thoái hoá, đàn hồi kém, thành mạch dễ bị tổn thương hình thành túi vi thành mạch, có tăng huyết áp đột ngột nhiều nguyên nhân khác gây vỡ vi thành mạch gây tượng xuất huyết não Tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch áp lực dịng máu ln tăng cao làm nứt mảng xơ vữa, tạo điều kiện hình thành cục máu đông Đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường q trình hoạt hố, tăng đơng lịng mạch, cộng với tăng yếu tố nguy gây co mạch Tất thuận lợi gây tai biến mạch máu não [18], [20] - Rối loạn lipid máu: cholesterol vận chuyển máu, bao gồm 30% từ thức ăn, 70% gan sản xuất Nguyên nhân làm tăng cholestelrol ăn nhiều mỡ, loại bơ, sữa, thịt, dầu dừa Theo số nghiên cứu, tăng cholesterol máu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cục Khi cholesterol toàn phần tăng 5,7 mmol đến 7,28 mmol tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,30 đến 2,55 lần [4], [6] - Đái tháo đường: nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh đái tháo đường yếu tố nguy gây thể TBMMN Đái tháo đường yếu tố làm tăng tình trạng xơ vữa mạch máu não Khi mức đường huyết 11 mmol/l so với mức đường huyết 6,4 mmol/l nguy tương đối đái tháo đường với TBMMN từ 1,5 – lần [4], [6] - Bệnh lý tim mạch: nhiều nghiên cứu cho nguy đột quỵ não tăng bệnh lý tim mạch có liên quan đến chế lấp mạch biểu bệnh lý thành mạch kết hợp với bệnh lý tim, thiếu máu tim, nhồi máu tim, van tim, rung nhĩ, huyết khối tim, kết hợp với yếu tố tuổi, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy TBMMN [11], [22] - Nghiện rượu: nghiện rượu nặng hay kèm với nghiện thuốc nặng dẫn tới tăng hematocrit máu, ngộ độc rượu cấp người trẻ tuổi tiền đề cho TBMMN xuất [6] - Nghiện thuốc lá: làm thay đổi thành phần lipid máu, làm giảm tỷ lệ cholesterol HDL Ngoài hút thuốc làm tăng fibrinogen, kích thích kết dính tiểu cầu, tăng thể tích hồng cầu làm tăng độ quánh máu Hút thuốc trực tiếp hay thụ động làm tăng nguy bệnh lý tim mạch phụ thuộc vào số lượng hút thời gian hút Theo nhiều nghiên cứu thấy hút thuốc gây TBMMN [6] - Ít vận động: yếu tố nguy dẫn đến bệnh tim mạch Việc vận động hàng ngày khoảng 30 phút có tác dụng tăng lưu thơng tuần hồn, trì huyết áp ổn định, tác dụng tốt cho thành mạch, giảm nguy mắc bệnh tim mạch, giảm béo phì [6] 1.2.3.5 Biểu lâm sàng - Xuất huyết não thường xảy người có bệnh tăng huyết áp lâu năm tăng huyết áp ác tính, huyết áp dao động, thường khơng có triệu chứng báo trước [13] - Bệnh khởi phát đột ngột, xảy đột quỵ phút với triệu chứng thần kinh tuỳ thuộc vị trí ổ xuất huyết - Biểu nhức đầu dội, nôn rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa người, rối loạn thần kinh thực vật Bệnh nhân mê lú lẫn, u ám vào mê, người ta gọi đột quỵ não (ĐQN) - Biểu bệnh nhân hôn mê: mặt đỏ, mạch căng, huyết áp cao, thở sâu, thở ngáy, thở tụt lưỡi, rối loạn nhịp thở, tăng tiết đờm dãi, tiểu tiện không tự chủ, thường thấy quay đầu hai mắt nhìn phía (bên bán cầu não bị tổn thương), giảm phản xạ gân xương, cứng gáy - Tuỳ vị trí ổ xuất huyết não mà có triệu chứng thần kinh khu trú riêng [13] 1.2.3.6 Hậu tai biến xuất huyết não Xuất huyết não có nhiều biến chứng nguy hiểm tiên lượng tử vong cao Nếu cấp cứu điều trị kịp thời qua giai đoạn cấp bệnh nhân chuyển sang giai đoạn điều trị phục hồi dần khiếm khuyết thần kinh xuất huyết não để lại Đây trình phục hồi di chứng liệt nửa người rối loạn chức khác [13], [19] 1.3 THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Căn vào biểu lâm sàng TBMMN thuộc phạm vi chứng “trúng phong” Đó tình trạng bệnh có biểu mê, bất tỉnh, bán thân bất toại (bại liệt nửa người), mồm méo, mắt lệch, nói khó khơng nói được, chi thể tê bì Bệnh thường xảy đột ngột, diễn biến nhanh, tình trạng nặng nề, phức tạp [12], [14] Nguyên nhân gây bệnh yếu tố sau: - Do yếu tố bên ngồi (ngoại nhân) khí hậu, thời tiết, môi trường, lao động sức, sinh hoạt khơng điều độ Những biến đổi làm cho âm dương tạng phủ điều hồ, khí huyết nghịch loạn phạm vào não làm cho mạch não bị ứ trở huyết tràn mạch gây bệnh - Do yếu tố bên thể (nội nhân) tình chí bị kích thích q độ như: q vui mừng, buồn rầu, tức giận mức làm cho khí huyết, âm dương thể bị rối loạn cân bằng, can dương nhiễu loạn mà gây nên bệnh Trúng phong gồm hai thể lớn trúng phong kinh lạc trúng phong tạng phủ, vào tình trạng ý thức người bệnh: khơng có mê biện chứng theo trúng phong kinh lạc, có mê biện chứng theo trúng phong tạng phủ [12], [14] 1.3.1 Trúng phong kinh lạc Trúng phong kinh lạc gồm hai thể: - Thể mạch lạc hư, thống phong tà xâm nhập: mồm méo, mắt xếch, da tê bì, nói ngọng, bị liệt nửa người [14] - Thể can thận âm hư, phong đàm quấy nhiễu: thường đau đầu chóng mặt, tai ù mắt mờ, ngủ ít, tự nhiên thấy cứng lưỡi khơng nói được, mồm méo, mắt xếch, lưỡi đỏ nhờn, mạch huyền hoạt [14] 1.3.2 Trúng phong tạng phủ Trúng phong tạng phủ gồm hai thể: - Bế chứng: mê bất tỉnh, cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắm chặt, chân tay co giật [14] - Thốt chứng: mê bất tỉnh, nhắm mắt, miệng há, mũi thở nhẹ, tay chân mồ hồi nhiều, đại tiểu tiện tự chảy, người mệt, lưỡi rụt [14] 1.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO BẰNG ĐIỆN CHÂM KẾT HỢP XOA BĨP BẤM HUYỆT Điện châm, xoa bóp, bấm huyệt phương pháp điều trị có nhiều hiệu Theo lý luận y học phương đông: thể phát sinh bệnh tật cân âm dương, phương pháp phục hồi chức vận động có tác dụng điều hồ cân âm dương Xoa bóp, bấm huyệt, điện châm tác động vào huyệt để điều chỉnh rối loạn chức kinh mạch, tác động trực tiếp lên cân da người bệnh, có tác dụng làm lưu thơng khí huyết [14] Những phương pháp có tác dụng điều trị di chứng TBMMN nhằm tác động thơng kinh lạc, điều hồ khí huyết, đồng thời điều hoà chức tạng phủ, chủ yếu hai tạng can, thận điều khí dẫn huyết tới nơi bị liệt [14] 1.4.1 Xoa bóp bấm huyệt 1.4.1.1 Định nghĩa nguyên tắc xoa bóp bấm huyệt - Định nghĩa: + Xoa bóp phương pháp thao tác bàn tay, ngón tay tác động lên da thịt bệnh nhân vùng định để đạt mục đích phục hồi chức chỗ tồn thân, phịng chữa số bệnh [12] + Bấm huyệt kỹ thuật dùng đầu ngón tay tác động lên huyệt vị để chữa bệnh [12] - Nguyên tắc: xoa nhẹ nhàng liên tục vòng 20 – 25 phút tăng dần để đạt ngưỡng kích thích tốt bệnh nhân khác 1.4.1.2 Tác dụng - Đối với hệ thần kinh hệ nội tiết: kích thích vật lý xoa bóp, bấm huyệt làm thay đổi trạng thái thần kinh dịch thể, đặc biệt hệ thần kinh thực vật, tác động đến chức nội tiết kích thích hoạt động vỏ não - Đối với da: + Những động tác xoa bóp, bấm huyệt tác động trực tiếp đến bề mặt da, lớp sừng biểu bì bong làm cho hơ hấp da tốt làm tăng cường chức tuyến bã, tuyến mồ hôi, nên đào thải chất cặn bã qua tuyến tốt + Xoa bóp làm cho mạch máu giãn, tăng cường tuần hồn, có lợi cho việc dinh dưỡng da, làm cho da co giãn tốt Mặt khác xoa bóp làm cho nhiệt độ da tăng lên mạch chỗ toàn thân giãn + Giảm cản trở lưu thông máu, điều chỉnh huyết áp + Hấp thu oxy đào thải cacbonic hiệu - Đối với cơ: xoa bóp có tác dụng phục hồi cấu trúc chức làm tăng tính đàn hồi cơ, tăng lực làm việc, tăng sức bền - Đối với gân khớp: xoa bóp có tác dụng phục hồi hoạt động gân, dây chằng, thúc đẩy việc tiết dịch khớp giúp ni dưỡng tốt, hoạt động ngồi ổ khớp dẻo dai, tránh thoái hoá xương, khớp hạn chế q trình lão hố - Đối với tiêu hoá: giúp tăng cường nhu động ruột, tăng tiết dịch tiêu hố, kích thích ăn ngon miệng 1.4.2 Điện châm Định nghĩa: Châm kỹ thuật chích kim vào huyệt vị, châm phối hợp với tác dụng dòng điện chiều, xung pha hay hai pha sau kích thích gây phản ứng (đắc khí) thể nhằm giúp điều hoà chức lưu thơng khí huyết tồn thân để chữa bệnh [12] Tác dụng: - Những kích thích xung điện có tác dụng làm dịu đau, ức chế đau kích thích hoạt động cơ, mơ, tăng cường dinh dưỡng cho mô - Điện châm thường dùng để cắt đứt đau số bệnh đau khớp, đau dây thần kinh Chữa tê liệt, teo di chứng liệt, liệt dây thần kinh ngoại biên, đám rối thần kinh cánh tay 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƢỜI DO TBMMN 1.5.1 Trên giới - Jorgensen cộng (1995) tiến hành chương trình PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN với thời gian trung bình 37 ngày Sau kết thúc liệu trình 37 ngày thấy tỉ lệ đối tượng có số Barthel 70 điểm chiếm từ 40% - 50% Sau thời gian tháng PHCN số Barthel từ 70-100 điểm đạt 90% [19] - Sonde L (2000), tiến hành nghiên cứu trung tâm vật lý phục hồi chức cho 28 người tai biến mạch máu não với thời gian tháng sử dụng thang điểm Barthel để đánh giá thay đổi trình PHCN vận động tay chân Kết sau tháng có thay đổi rõ rệt khả vận động, đạt 78,16 % [23] - Schutte T cộng (1994), tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức vận động cho 72 bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian 70 ngày thấy kết phục hồi chức vận động đạt kết tốt 61,2% [22] 1.5.2 Tại Việt Nam Những năm gần Việt Nam hình thành mạng lưới chuyên khoa phục hồi chức năng, bước đầu làm tốt công tác phục hồi chức vận động cho bệnh nhân TBMMN người khuyết tật tất tuyến bệnh viện Tại trung tâm phục hồi chức bệnh viện Bạch Mai có nhiều cơng trình đánh giá kết phục hồi chức vận động cho bệnh nhân liệt nửa người TBMMN có kết tốt 10