ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột là hội chứng ứ trễ lưu thông của hơi, dịch và các chất tiêu hóa có trong lòng ruột Thường gặp mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính, có rất nhiều nguyên nhân gây tắc[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột hội chứng ứ trễ lưu thông hơi, dịch chất tiêu hóa có lịng ruột Thường gặp lứa tuổi, khơng phân biệt giới tính, có nhiều ngun nhân gây tắc Tắc ruột sau mổ loại thường gặp , chiếm đến 80% loại tắc ruột điều trị bệnh viện Việt Đức Tắc ruột cấp cứu bụng ngoại khoa phổ biến, Chiếm khoảng 5% trường hợp cấp cứu ngoại khoa Theo Chalnot(1962), Nguyễn Đức Ninh(1986) tắc ruột đứng hàng thứ hai sau bệnh viêm ruột thừa, số tắc ruột sau mổ chiếm khoảng 70% trường hợp [3],[23],[33] TRSM trường hợp TR học phát sinh từ hậu lần mổ bụng trước ( dính, dây, dây chằng, xơ hẹp ruột.) Bệnh xuất sớm giai đoạn hậu phẩu sau lần mổ trước sau thời gian, nhiều năm sau Tỷ lệ tử vong tắc ruột nói chung tắc ruột sau mổ nói riêng cịn mức cao 3-10%, [9], [23], [33].Trong trường hợp tắc ruột nghẹt tỷ lệ lên tới 20-30% [49], mà nguyên nhân chủ yếu phẩu thuật muộn ruột hoại tử gây tình trạng sốc nhiểm trùng, nhiểm độc Bệnh nhiều nguyên nhân diễn biến thay đổi bệnh cảnh lâm sang khác đa dạng Việc chẩn đoán xác định xác tình trạng tắc ruột nghẽn hay nghẹt trước mổ cịn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt chẩn đốn xử trí sớm TR xoắn thách thức thật phẩu thuật viên, tỷ lệ tử vong cao Tử vong cao khơng phải kỹ thuật đirfu trị mà chủ yếu chuẩn đốn trễ khơng chẩn đoán kịp để điều trị kịp thời Về kinh điển chẩn đoán điều trị TRSM chủ yếu dựa vào lâm sàng film X quang chụp bụng khơng chuẩn bị, vai trị siêu âm lúc hạn chế nhờ tiến kỹ thuật với đời hệ máy có độ phân giải cao, kỹ thuật siêu âm áp dụng rộng rãi lâm sàng đặc biệt chẩn đốn định hướng thái độ xử trí TRSM Những năm gần chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ hạt nhân áp dụng chẩn đoán TRSM Điều trị TRSM chủ yếu phẩu thuật , việc điều trị bồi phụ nước điện giải , kháng sinh tiến gây mê hồi sức , kỹ thuật mổ xẻ tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong TRSM TRSM vấn đề chưa giải gây nhiều tranh cãi , nhiều thực nghiệm nghiên cứu , đe dọa tới hàng chục năm sau cho bệnh nhân phải mổ bụng , đồng thời mối quan tâm chung cho ngành ngoại khoa Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu tiến cứu trường hợp TRSM , phẩu thuật Bệnh Viện Đa Khoa Sóc Trăng , nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng , chẩn đoán TRSM Bệnh Viện Đa Khoa Sóc Trăng Đánh giá kết sớm sau phẩu thuật TRSM Bệnh Viện Đa Khoa Sóc Trăng Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON 1.1.1 Phúc mạc Phúc mạc màng mỏng liên tiếp gồm lá, thành che phủ mặt thành bụng tạng bao bọc quan ổ bụng Đây khoang ảo tạng áp vào tạng Mọi can thiệp vào quan ổ bụng làm tổn thương phúc mạc gây TRSM Phúc mạc khơng có mạch máu nuôi riêng rẽ mà nuôi dưỡng thẩm thấu từ nhánh mạch mà bao bọc, máu tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch tương ứng Thần kinh chi phối phúc mạc: phúc mạc thành chi phối nhánh thần kinh tủy sống, tạng chi phối nhánh thần kinh giao cảm chi phối cho tạng tương ứng Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho phúc mạc trượt lên dễ dàng, phúc mạc bị tổn thương chúng dính với làm cho đoạn ống tiêu hoá dính với dính vào thành bụng gây hạn chế nhu động, đồng thời gây TR Về tổ chức học, phúc mạc cấu tạo hai lớp: Lớp mạc lớp tế bào biểu mô lát đơn, tiết lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc, giúp cho chúng trơn trượt lên cách dễ dàng ổ bụng Lớp mạc lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy q trình tạo sợi dính bụng phúc mạc bị tổn thương 1.1.2 Các phân khu ổ bụng Mạc treo đại tràng ngang chia ổ bụng làm hai tầng: Tầng tầng Hai tầng có thành phần tính chất bệnh lý khác Ở tầng tạng quây quanh hậu cung mạc nối, tầng có mạc treo ruột non chạy từ xuống dưới, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng chia ổ bụng làm hai khu: khu phải khu trái Những phẫu thuật tầng mặt treo đại tràng ngang gây TRSM trái lại phẫu thuật tầng mạc treo đại tràng ngang (nơi tập trung quai ruột non) thường gây dính TRSM 1.1.3 Ruột non: Gồm ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng - Tá tràng cố định vào thành bụng sau mạc dính Treitz nằm tầng phần sau đại tràng ngang - Hỗng tràng hồi tràng giới hạn rõ rệt treo vào thành bụng sau mạc treo chung liên tục Về phương diện giải phẫu bệnh lý, hai đoạn không khác gọi ruột non Hỗng tràng dài 5,5 - m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m, khúc đầu rộng 3cm, khúc cuối nhỏ 2cm, quai ruột xếp lại thành 14-16 quai, chiều dài quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm Từ khúc đến quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ trở quai ruột nằm dọc, đến cịn 10 - 15 cm chạy ngang nối tiếp với góc hồi manh tràng - Cấu tạo ruột non có lớp xếp từ ngồi vào trong: Thanh mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc Lớp niêm mạc đảm bảo tồn q trình hấp thu ruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non, cao khoảng - 8mm, dày 3cm, cách - mm, có khoảng 800 - 900 nếp, van tràng có nhiều hỗng tràng, phía hồi tràng nếp van tràng nhỏ dần biến - Mạch máu thần kinh: Ruột non cấp máu động mạch mạc treo tràng động mạch phân nhánh tạo thành mạng hình vòng cung tiếp tục vào lớp thành ruột nhiều nhánh nhỏ tận đỉnh nhung mao Hệ thống tĩnh mạch ruột non bắt nguồn từ đỉnh nhung mao Các hệ thống tĩnh mạch họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch theo động mạch tương ứng cuối đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng nằm mạc treo ruột Do mạch máu nằm thành ruột, nên TR ruột giãn to gây cản trở tuần hoàn thiếu máu ruột Sinh lý hấp thu tiết ruột: Ruột có hoạt động để tăng cường hấp thu là: co nghẹt, cử động lắc, nhu động, phản nhu động Các hoạt động thực tự động điều khiển đám rối Auerbach Những kích thích chỗ dây X làm tăng hoạt động nhu động ruột Dịch tiêu hóa tiết trung bình khoảng - 10 lít/24 giờ, có dịch dày có pH < 1,5 có tính acid, cịn lại dịch khác có tính kiềm Trong lịng ruột có nhiều loại vi khuẩn, xuống phía cuối hồi tràng, có nhiều vi khuẩn có vi khuẩn lên men thối gần giống đại tràng Trong điều kiện bình thuờng vi khuẩn phát triển lịng ruột mà khơng gây bệnh 1.2 NGUN NHÂN VÀ CƠ CHẾ PHÁT SINH DÍNH VÀ DÂY CHẰNG SAU MỔ Ổ BỤNG Bất can thiệp vào ổ phúc mạc gây tổn thương phúc mạc (chấn thương, nhiễm trùng, phản ứng viêm dị vật ) gây dính, dây chằng ổ bụng Các tổn thương phúc mạc tiến triển theo hướng: * Hoặc tái tạo lại phúc mạc bình thuờng nhờ phát triển tế bào biểu mô che phủ phần phúc mạc bị tổn thương Nguồn gốc tế bào biểu mơ cịn tranh luận, trước người ta cho tế bào có nguồn gốc từ tế bào đa biểu mô Nhưng nghiên cứu chứng minh vai trò quan trọng tế bào xung quanh nơi tổn thương kể tế bào có dịch phúc * Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: Các tế bào xơ mạch máu tân tạo phát triển tạo nên dây chằng dính Q trình diễn biến diễn nhanh khoảng 6-8 ngày khó xác định xác thời gian hình thành vĩnh viễn dính dây chằng Sinh lý bệnh trình hình thành dây chằng dính phúc mạc bị tổn thương trình bày theo sơ đồ sau: Tổn thương phúc mạc Tăng tính thấm thành mạch tiết dịch viêm Lắng đọng Fibrine Plasminogen Phân huỷ Fibrine Plasmine Bình thường 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA TRSM Tái tạo phúc mạc lành Khơng bình thường Dây chằng dính Khi tắc ruột gây rối loạn tồn thân chỗ 1.3.1 Tại chỗ - Tăng nhu động: Trong giai đoạn đầu bệnh, nhu động ruột tăng tần số cường độ, cố gắng đẩy chất lòng ruột qua chỗ tắc làm cho áp lực lịng ruột tăng, sau nhu động giảm xuống dừng lại, sau thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại Hiện tượng nhu động ruột tương ứng với đau bụng bệnh nhân Đây triệu chứng để phân biệt TR TR giới Trong giai đoạn muộn, quai ruột phía chỗ tắc giãn căng, nhu động thưa dần sau mất, trường hợp TR nghẹt - Chướng ruột: Bình thường lịng ruột chứa dịch, có từ hai nguồn: 80% nuốt vào 20% tượng lên men lòng ruột Trong TR, ứ đọng đoạn ruột chỗ tắc từ nuốt khơng khí phần từ trung hòa Bicarbonat cộng với lên men vi khuẩn lịng ruột, Nitrogene không hấp thu niêm mạc ruột nên hậu ruột ứ đọng nhiều đoạn ruột chỗ tắc Hơi có từ nuốt khơng khí phần từ trung hồ khí Bicarbonat cộng với lên men vi khuẩn lòng ruột khí Nitrogene khơng hấp thu niêm mạc ruột Hậu 70% khí Nitrogene ứ đọng lòng ruột - Vi khuẩn phát triển: Trong TR, quai ruột chỗ tắc bị giãn ứ trệ dịch hơi, vi khuẩn phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương ứ trệ tuần hoàn thiếu máu, vi khuẩn độc tố vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào máu qua thành ruột vào ổ bụng gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc điều trị TR cần dùng kháng sinh toàn thân sớm - Rối loạn tuần hoàn ruột: áp lực ruột bình thường từ - 4mmHg: Khi ruột bị tắc đoạn ruột phía giãn căng ứ trệ dịch tiêu hoá làm cho áp lực lịng ruột tăng cao, có tăng cao gấp 10 lần bình thường, nhiên người ta đo áp lực từ 4-14 mmHg nhờ khả tự giảm áp lực cách trào ngược dịch lên Sự ứ đọng ứ trệ tuần hồn tăng áp lực lịng ruột phối hợp với tượng co thắt tiểu động mạch làm cho ruột thiếu máu, phù nề dẫn đến hoại tử Trong trường hợp TR nghẹt ruột, ruột mạc treo bị nghẹt gây thiếu máu ruột dẫn đến hoại tử nhanh chóng 1.3.2 Tồn thân Các rối loạn toàn thân hậu rối loạn chỗ - Mất nước, điện giải rối loạn thăng toan kiềm do: + Nôn phản xạ: trào ngược đẩy lượng dịch ứ đọng chỗ tắc ngồi làm giảm áp lịng ruột + Giảm hấp thu ruột tăng tính thấm thành mạch ruột làm nước từ lòng mạch vào ruột - Nhiễm trùng, nhiễm độc: Do độc tố vi khuẩn, vi khuẩn xâm nhập vào máu ổ phúc mạc Tình trạng cịn xuất muộn ruột thiếu máu hoại tử Rối loạn toàn thân gây nên hàng loạt biểu lâm sàng như: nước điện giải, cô đặc máu, Hematocrit tăng, hồng cầu, bạch cầu tăng, sốt, suy thận, sốc 1.4 NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY TRSM 1.4.1 Dính Bất phẫu thuật ổ bụng gây dính ruột Mức độ dính sau mổ phụ thuộc vào mức độ tổn thương phúc mạc, tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng lần mổ trước địa bệnh nhân Ruột dính nhiều mức độ khác nhau, có tồn quai ruột dính với dính với thành bụng làm cho việc mổ ổ bụng gỡ dính gặp nhiều khó khăn Dính lỏng lẻo dễ gỡ, có chặt khó phân định ranh giới tạng, nên gỡ dính dễ gây rách mạc thủng ruột Khơng phải có dính ruột có TR, tắc ruột thường phát sinh có yếu tố thuận lợi ruột viêm nhiễm, phù nề, gập góc đột ngột gây tắc (khoảng 30% trường hợp) Dính nguyên nhân gây TRSM có tác giả dùng thuật ngữ "tắc ruột dính sau mổ" 1.4.2 Xoắn ruột Ruột bị xoắn quai ruột dính vào thành bụng hay tạng lân cận dây chằng gây tắc ruột đột ngột Ruột bị hoại tử nhanh chóng giống nghẹt ruột dây chằng Thương tổn đòi hỏi phải phẫu thuật không hoại tử ruột nhanh chóng 1.4.3 Dây chằng Dây chằng nguyên nhân gây TRSM tạo do: máu đọng, dị vật, màng tơ huyết, giả mạc sau thời gian tổ chức hoá tạo thành dây xơ, dây từ quai ruột tới quai ruột khác dính vào thành bụng làm nghẹt ruột gây hoại tử ruột nhanh chóng thiếu máu nên địi hỏi phải phẫu thuật sớm Dây chằng dính nguyên nhân thường gặp TRSM 1.4.4 Thoát vị Thường lỗ mở mạc treo, mạc nối lần mổ trước khơng khâu kín hay dây chằng dịch tạo nên lỗ ổ bụng ruột chui vào gây TR, thương tổn gặp, chẩn đoán trước mổ khó, tổn thương thường phát mổ 1.5 CHẨN ĐOÁN TRSM Tắc ruột sau mổ loại TR học xảy sau mổ trực tiếp mổ xẻ gây ra, khơng tính đến TR ung thư di căn, bã thức ăn Tuy nhiên người ta khơng thể chẩn đốn chắn nguyên nhân trước mổ, số tác giả dựa vào vết mổ cũ ổ bụng cộng với hội chứng TR nên nghĩ đến TRSM Triệu chứng kinh điển: "đau, nôn, bí, chướng" thường khơng đầy đủ, chúng xuất mức độ khác nhau, thứ tự khác nhau, phụ thuộc nhiều yếu tố, chất thương tổn, vị trí tắc, điều trị hay chưa 1.5.1 Lâm sàng * Cơ năng: - Đau bụng cơn: triệu chứng ln có xuất đầu tiên, có tần số cường độ khác nhau, không đặc hiệu khơng có đau, khơng nên đặt chẩn đốn tắc ruột học - Nơn: triệu chứng xuất sớm kèm với đau, lúc đầu nơn thường phản xạ, nơn nhiều hay ít, sớm hay muộn cịn phụ thuộc vào vị trí tắc, tắc cao nơn nhiều lúc đầu nơn dịch tiêu hố, giai đoạn muộn bệnh nhân nôn dịch ruột dịch bẩn phân - Chướng bụng: xuất muộn mức độ khác nhau, tùy theo vị trí tắc, tắc hồn tồn hay khơng, dễ đánh giá người gầy, khó đánh giá bệnh nhân béo hay có thai - Bí trung đại tiện: triệu chứng quan trọng trung thành TR triệu chứng có ý nghĩa chẩn đốn sớm phụ thuộc ... việc điều trị TRSM 1.7 ĐIỀU TRỊ NỘI CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ Điều trị nội khoa việc làm bắt buộc, trở thành điều trị thực thụ, khơng bước chuẩn bị tốt cho bệnh nhân trước phẫu thuật Cách thức điều trị. .. thuật ngữ "tắc ruột dính sau mổ" 1.4.2 Xoắn ruột Ruột bị xoắn quai ruột dính vào thành bụng hay tạng lân cận dây chằng gây tắc ruột đột ngột Ruột bị hoại tử nhanh chóng giống nghẹt ruột dây chằng... đoạn ruột ngắn 2 Tùy tình trạng, vị trí tắc bệnh nhân mà khâu nối hay đưa đầu ruột da 1.8.3 Nối tắt Nối đoạn ruột chỗ tắc với đoạn ruột chỗ tắc, loại trừ chỗ tắc ngồi lưu thơng tiêu hóa chỗ tắc