chăm sóc phục hồi chức năng giai đoạn sớm cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

B GIÁO DC VÀ ÀO TO TRNG I HC THNG LONG CHUYÊN  TT NGHIP CHM SÓC, PHC HI CHC NNG GIAI ON SM CHO BNH NHÂN LIT NA NGI DO TAI BIN MCH MÁU NÃO Sinh viên thc hin : Nguyn Th Hân Mã sinh viên : B00004 Chuyên ngành : iu Dng Hà Ni - 2011 LI CM N Vi lòng kính trng và bit n sâu sc, tôi xin bày t li cm n chân thành ti: ng u, Ban giám hiu, Khoa điu dng trng i hc Thng Long đã to nhng điu kin thun li nht cho tôi trong sut quá trình hc tp và hoàn thành chuyên đ. c bit tôi xin chân thành cm n và bày t lòng bit n sâu sc đn Th.s Bs Phan Vn c là ngi thy hng dn, mc dù rt bn rn vi công vic nhng thy đã giành nhiu thi gian tn tình hng dn, ch bo, cung cp tài liu và nhng kin thc quý báu, giúp tôi thc hin chuyên đ này. Vi tt c lòng thành kính tôi xin chân thành cm t và bit n sâu sc đn các giáo s, phó giáo s, tin s trong hi đng đã thông qua chuyên đ và hi đng chm khóa lun tt nghip đã đóng góp cho tôi nhng ý kin quý báu giúp tôi hoàn thành chuyên đ này. Tôi cng xin chân thành cm n các bác s và nhân viên ca khoa Thn kinh Bnh Vin Bch Mai, khoa Phc hi chc nng, khoa Cp cu Bnh vin Bch Mai đã to điu kin giúp đ tôi trong quá trình nghiên cu đ vit chuyên đ này Tôi cng chân thành cm n các anh ch, các bn đng nghip và bè bn ca tôi đã ng h, c v, đng viên tôi trong quá trình thc hin chuyên đ. Cui cùng tôi xin bày t lòng kính yêu đn cha m, chng con và nhng ngi thân trong gia đình đã dành cho tôi tình thng vô b đ tôi có điu kin hc tp và trng thành nh ngày hôm nay. Hà Ni, 20 tháng 1 nm 2011 Nguyn Th Hân Thang Long University Library MC LC DANH MC CÁC T VIT TT T VN  1 CHNG 1: TNG QUAN 2 1.1 Gii phu sinh lý tun hoàn não 2 1.1.1 Gii phu mô t 2 1.1.2. Gii phu bnh lý 3 1.1.3. c đim sinh lý tun hoàn và chuyn hoá  não 4 1.2. c đim bnh hc ca TBMMN 5 1.2.1. nh ngha 5 1.2.2. Phân loi 5 1.2.3. Nhng yu t nguy c 6 1.2.4. Triu chng lâm sàng 7 1.2.5 Các thng tt th cp thng gp 8 1.2.6. Cn lâm sàng 9 1.2.7. Tin trin và bin chng 9 1.2.8. Nguyên tc điu tr 9 CHNG 2: CHM SÓC, PHC HI CHC NNG 10 2.1 Vai trò ca chm sóc và phc hi chc nng 10 2.2 Qui trình điu dng 10 2.2.1 Nhn đnh 10 2.2.2 Chn đoán điu dng 12 2.2.3 Lp k hoch chm sóc 12 2.2.4 Thc hin k hoch 14 2.2.4.1 Theo dõi 14 2.2.4.2 Can thip y lnh 15 2.2.4.3 Chm sóc c bn 16 2.2.4.4 Phc hi chc nng 18 2.2.4.5 Giáo dc sc khe 26 2.2.5 ánh giá 27 KT LUN 28 TÀI LIU THAM KHO DANH MC CÁC T VIT TT Ký hiu vit tt Tên đy đ PHCN Phc hi chc nng TBMMN Tai bin mch máu não OMS T chc y t th gii Thang Long University Library DANH MC HÌNH Hình 1.1. S đ các đng mch ca não 2 Hình 1.2. Hình nh nhi máu não 6 Hình 1.3. Hình nh chy máu não 6 Hình 2.1. Hình nh đo huyt áp 15 Hình 2.2. Hình nh ph bác s làm th thut 15 Hình 2.3. Hình nh cho ngi bnh n qua sonde 17 Hình 2.4. T th nm nghiêng sang bên lit 19 Hình 2.5. T th nm nghiêng sang bên lành 20 Hình 2.6. T th nm nga 20 Hình 2.7. Cách ln sang bên lit 21 Hình 2.8. Cách ln sang bên lành 21 Hình 2.9. Tp gp và dui khp vai 22 Hình 2.10. Tp gp và dui khp khuu 22 Hình 2.11. Tp gp và dui khp c tay 23 Hình 2.12. Tp gp các ngón tay 24 Hình 2.13. Tp xoay khp háng 25 Hình 2.14. Tp dui khp gi 25 Hình 2.15. Tp gp và dui khp c chân 26 Hình 2.16. Tp vn đng các ngón chân 26 1 T VN  Trong nhiu nm qua, tai bin mch máu não (TBMMN) đã và đang là mt thách thc ln đi vi nn y hc th gii cng nh  Vit Nam. T l bnh nhân TBMMN ngày càng gia tng do nhiu nguyên nhân khác nhau nh cao huyt áp, x va đng mch, các bnh van tim TBMMN có th gây t vong nhanh chóng hoc đ li nhiu di chng nng n.[4],[7],[8] Theo t chc y t th gii (WHO) nguyên nhân t vong do TBMMN rt cao chim v trí hàng đu trong các bnh thn kinh và là nguyên nhân t vong th hai sau các bnh tim mch.[12] Trong TBMMN gây ra các thng tt th cp còn khá cao, theo Nguyn Mnh Chin t l thng tt th cp nói chung là 39,5% trong đó loét do đè ép là 28,1%; nhim trùng phi 13,2%, nhim trùng tit niu 11,0%, teo c 16,2%, co rút c 7,8% [9]. Vic phòng nga các thng tt th cp nh loét do đè ép, nhim trùng phi, nhim trùng tit niu, co rút c, bán trt khp vai… là rt quan trng vì nhng tn thng th phát này có khi còn nguy him hn bnh đu tiên, làm cho ngi bnh không th phc hi li đc có khi tàn tt sut đi. Do đó đi vi công tác điu dng là vô cùng quan trng, cn phi chm sóc tt, phc hi chc nng (PHCN) ngay t giai đon sm đ phòng nga, gim t l thng tt th cp và gim nhng di chng nng n v sau [9] Y hc ngày càng tin b không ngng, các phng tin chn đoán và điu tr hin đi giúp cho vic chn đoán chính xác, điu tr hiu qu, chm sóc, PHCN tt hn. Kh nng phc hi ca ngi b TBMMN và các thng tt th cp ph thuc vào vic chn đoán, điu tr, chm sóc và PHCN. Vì vy chúng tôi vit chuyên đ này vi mc tiêu: 1. Mô t các thng tt th cp thng gp  ngi bnh TBMMN giai đon sm. 2. Lp k hoch chm sóc, PHCN cho ngi bnh lit na ngi do TBMMN giai đon sm. Thang Long University Library 2 CHNG 1 TNG QUAN 1.1 Gii phu sinh lý tun hoàn não 1.1.1 Gii phu mô t [8], [11], [12] Não đc ti máu bi hai h thng đng mch: h đng mch cnh trong và h đng mch sng - nn. M cnh trong a giác Willis M sng nn Hình 1.1. S đ các đng mch ca não [13] - H đng mch cnh trong: + Vùng phân b máu: Khong 2/3 trc ca bán cu đi não. + ng mch cnh trong đc tách ra t đng mch cnh chung ti máng cnh, sau khi chui qua nn s đi vào trong não và đc tách ra thành 4 nhánh tn: đng mch não trc, đng mch não gia, đng mch mt và đng mch mc trc. Mi đng mch não chia làm 2 loi ngành: Loi ngành nông cung cp máu cho v não, ngành sâu đi vào trong não. 3 Có 2 nhánh sâu quan trng là: ng mch Heubner (nhánh ca đng mch não trc) và đng mch th vân ngoài còn gi là đng mch Charcot (nhánh ca đng mch não gia). + Các nhánh bên khác: ng mch thn kinh sinh ba, tuyn yên, màng não và tai gia + c đim: H thng nông và sâu đc lp nhau, các nhánh nông có ni thông vi nhau, nhng trong h thng h thng sâu các nhánh có cu trúc chc nng ca các nhánh tn. - H đng mch sng - nn + Vùng phân b máu: Thân não, tiu não, mt di thùy thái dng và thùy chm. + ng mch phân b máu cho thân não gm 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân não  các v trí khác nhau: Các đng mch trung tâm đi vào theo đng gia. Các đng mch vòng ngn đi vào theo đng bên trên. Nhng đng mch vòng dài đi bao quanh mt bên ca thân não và đi sâu theo đng sau bên. + Phân b máu cho tiu não có 3 đng mch tiu não trên, đng mch tiu não trc di và đng mch tiu não sau di. + Thùy chm và mt di ca thùy thái dng đc phân b máu bi đng mch não sau. V gii phu chc nng, đng mch não sau là đng mch não tn. 1.1.2. Gii phu bnh lý [7] - Nhánh sâu d v và vì là đng mch tn nên khi xy ra các ri lon v huyt áp thì phi chng đ mt mình, hn na gia hai h thng ti máu khác nhau  ni ranh gii ca hai đng mch khi có chênh lch huyt áp cng d b v mch. - Nhánh nông thng chng đ tt hn vi tình trng huyt áp quá cao vì h thng vi mch ln lên có th san s bt đi. Nhng vì nhánh nông vn ln nên d b viêm và do đó d b tc hoc nu có cc máu đông  đâu đn thì cng d gây lp mch. Nh vy nhi máu não ch yu là do tc nhánh nông. - i vi các nhánh ca cht trng tuy là đng mch tn vn có kh nng chng đ tng đi tt vi huyt áp quá cao.Tuy th vn có th v đc và trong trng hp đó có th sinh ra khi máu t trong não, thng liên quan đn mt d dng mch não nh túi phình mch hoc u mch. Thang Long University Library 4 1.1.3. c đim sinh lý tun hoàn và chuyn hoá  não[11], [12] - Lu lng tun hoàn não + Theo Ingvar và Cng s, lu lng tun hoàn não trung bình  ngi ln là 49,8ml/100g não/phút (cht xám: 79,7ml/100g não/phút; cht trng 20,5ml/100g não/phút).  tr em lu lng tun hoàn não khu vc ln hn  ngi ln. T la tui 60 tr đi, lu lng tun hoàn não gim xung nhanh chóng. Tc đ tun hoàn qua não:  ngi ln, thi gian dòng máu qua não trung bình t 6-10 giây. + Theo P. Kalvach(2002), lu lng tun hoàn não (cerebral blood flow vit tt là CBF) là 60ml/100g/min. Th tích máu não (cerebral blood volume vit tt là CBV) là 4-5ml/100g. Thi gian chuyn máu trung bình(mean transit time) 3, 2-3, 5 giây. - Nhng yu t điu hoà lu lng tun hoàn não: + S t điu hoà ca tun hoàn não (hiu ng Bayllis): Khi có s thay đi v huyt áp, mch máu não t co (khi tng huyt áp) hoc giãn (khi gim huyt áp) đ thay đi sc cn duy trì lu lng máu tng đi n đnh qua não. Trong đó huyt áp trung bình (bình thng khong 90- 100mmHg) có vai trò rt quan trng. C ch t điu hoà s không có tác dng khi huyt áp trung bình thp hn 60 hoc cao hn 150mmHg. Huyt áp trung bình đc tính theo công thc sau: HA TB = HA TTr + 1/3 HA HS Trong đó : HA TB : huyt áp trung bình HA TTr : Huyt áp tâm trng HA HS : Huyt áp hiu s + iu hoà qua chuyn hoá: Khi tng phân áp CO 2 mch máu giãn làm tng lu lng tun hoàn máu não và ngc li tng phân áp oxy đng mch dn đn co mch và gim lu lng tun hoàn não đáng k. + nh hng ca các yu t khác ti lu lng tun hoàn não: Các cht làm gim áp lc ni s (mannitol, glucose, ure, glycerol) dn ti làm tng lu lng tun hoàn não. 5 Gây mê làm tng lu lng tun hoàn não và làm gim mc tiêu th oxy ti t chc não. Các thuc gây ng làm gim c lu lng tun hoàn não và mc tiêu th oxy ca t chc não. Các thuc giãn mch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm tng nh lu lng tun hoàn não trong điu kin các mch máu não  trng thái bình thng. Các dch truyn nh Dextran làm tng lu lng tun hoàn não qua c ch tun hoàn ngoi vi mch. - Tiêu th oxy và glucose ca não: Nhu cu v O 2 và glucose ca não cn đc đáp ng liên tc và n đnh. T bào não không có d tr oxy còn glucose d tr ch đ cung cp cho não trong vòng 2 phút. 1.2. c đim bnh hc ca TBMMN [1],[2],[7],[11] 1.2.1. nh ngha - Theo t chc y t th gii (OMS) đt qu não đc đnh ngha nh sau: + t qu não là mt hi chng lâm sàng đc đc trng bi s mt cp tính chc nng ca não (thng là khu trú), tn ti quá 24 gi hoc t vong trc 24 gi. Nhng triu chng thn kinh khu trú phù hp vi vùng não do đng mch b tn thng phân b, không do chn thng s não. + Theo đnh ngha này mt s trng hp chy máu di nhn s không đc xp vào bnh đt qu não (chy máu di nhn mà bnh nhân còn tnh táo, có đau đu nhng không có du hiu tn thng khu trú h thn kinh, cng gáy không rõ rt, không thng xuyên và không kéo dài đc vài gi).  đánh giá tình hình TBMMN phi da vào 3 t l sau đây. + T l mi mc (incidence) theo OMS là 150 - 250/100.000 dân,  nc ta nói chung t 20-35/100.000, ti Hu là 27,71/100.000 dân theo điu tra nm 1989- 1994. + T l hin mc (prevalence) theo OMS là 500 -700/100.000 dân,  nc ta nói chung t 45-85/100.000 + T l t vong trên 100.000 dân (nói lên tính trm trng ca bnh). T l này rt khác nhau gia các nc, t 35-240/100.000,  nc ta 20-25/100.000 dân. 1.2.2. Phân loi [1],[2],[7] Ngi ta chia thành 2 th chính sau: - Nhi máu não: Trên c s va x đng mch, tng huyt áp, cc tc đc Thang Long University Library [...]... m h não ho ão Hình 1.3 Hình 1.2.3 Nh ão [7] Theo tài li t - y là y -B ão ph ày ão - Tai bi - Béo phì là y à th TBMMN 6 - Nghi - Nghi - (LDL) là y - ình 1.2.4 Tri àng[1],[2],[3],[7],[8],[9] TBMMN có r àng khác nhau nên hình thái lâm sàng c ên nhân và m Nh hi àng c -S ng g : - B à nh ão do ch th ê trong ão ho ão : Lú l -R : Tu - Khi t ào t rí và ph à các r hay li àn toàn n ão bao trong gây li ão do. .. òn có các k - Ch - Ch - Ch ão 1.2.7 Ti à bi [12] -T não tr àng th ã b à ch Kho qu có tri òng 30 ngày T ão cao h - Kh Kho qu s ngày, kho ão s s ão s +T ão àn ph 1.2.8 Nguyên t i ên 4/5 ày th qu não g các b [1],[2], [7],[8] - Duy trì huy - Ch ù não - Thu - Thu àn não - Ph 9 Thang Long University Library ÓC, PH 2.1 Vai trò c Vi à ph [4] à ph àn di ào giai tri tr ành ngay s òng ng à làm gi bi ài 2.2 Qui... 500ml +N ì õi n ên bênh nhân bác s Hình 2.3 Hình - Phòng ch + 1l 17 Thang Long University Library + phao ch y àn v + à vùng t nhi àng ngày r b àng b à phòng, lau da th khô và ch + Xoa bóp, xoa b ch òng loét Bôi thu r ày 1 l ào ch è ph ào v +N ã có v C ào v + Vitamin giúp cho vi do thi àm lành v ãb òng loét [8 ] 2.2.4.4 Ph :[3].[4].[5] [6] [10] Khi nào thì có th PHCN sau khi x sàng cho r th ét ho ên b àng... c K co rút… - Giáo d ình ng thu bi òng, ch ên nhân, các y õi ng 13 Thang Long University Library ìn t àb K phòng, nguyên nhân, cách các bài t t 2.2.4 Th [1], [2], [3], [4], [5], [6], [8] C õ gi c ành theo th Các ho õi C c à báo cáo k 2.2.4.1 Theo dõi - Theo dõi sát các d xu , báo bác s (h huy khi huy áp lên ho uy Theo dõi nh -N à ph lo ình tr àr - ù não, t cao 30 0 nh ì ão, gi (gi òng yên t ng... Can thi - Khi có y l chính xác, k th Th u êm, truy õi tác d - Th (Theo y l ày cho b ) - Ph àm các th g n catherter t - Th t nghi àng: Xét nghi hoá, công th máu, vi sinh Hình 2.2 Hình àm th 15 Thang Long University Library 2.2.4.3 sinh và phòng ch àng tránh gây ày ng xuyên r mi n à dán m : Ít nh -V ho ( b ình th l Nh nhân có r òng ng òn ùng ti +B ên t Ki bàng quang bé, m ày àr + Theo dõi l àng ngày... di ào giai tri tr ành ngay s òng ng à làm gi bi ài 2.2 Qui trình 2.2.1 Nh [1],[2],[8],[9] B àm ngày càng n ùy theo t ài, có th ên nhân và m ch tr Nh sàng (nhìn, s ào các k ib õ, nghe) - Các thông tin chung: h và tên, tu ày gi -H - Lý do vào vi - Ti - Khai thác tìm nguyên nhân, y - Khám lâm sàng -C àng: xét nghi - Ch sinh… - scanner - Toàn tr + Tri giác ( v ình th ) +D + Th (m (béo, g ình) - Tình tr... [6] [10] Khi nào thì có th PHCN sau khi x sàng cho r th ét ho ên b àng s ày nay nhi àng t à lâm ày th sau khi tai bi TBMMN: m kinh không ti lo tri à h huy ê ), li ày b àn toàn ho òn c Do v ày bao g gi àm các ho à bi ì và B các v ph ên li Các k -B ên li ên li ùng c ên cao quá 18 : òng loét do à dùng lo - Các v Ngày nay nhi c ên gia v òn quan tr n qu Có v êng v ên lành và n +N ên li êng êng sang bên... ình tr - ình tr - Tác d ng ph - êu c - Nh ào k sóc 27 Thang Long University Library K Qua nghiên c s cho b ph li ra m k + + Tình tr + Các t ùng + Các bi + Bán tr + Loãng x + Theo dõi: D li ình tr ình tr ình tr ình tr + Can thi u êm, truy làm th b nguyên t trùng, tránh nhi tiêu hóa, ti òng ch à ng à các bài t + Ph B bài t o kh v ì ngoài gi òn có th àm do àng ngày và kh Vì v òc ch à ph là r ch các di... vành tai và c 10 11 Theo dõi tình tr 12 Thu d 13 n Ghi chép vào h 29 Thang Long University Library B 2: K ên Th ành t 1 Chu 2 3 d g NaCl 0.9% ho ình ( n s àm 4 5 6 b B M T máy hút ho 7 8 9 3 hút ào m B th N a nh 3 L 10 ào dung d 11 Tháo b 12 Thu d n d ng c n 30 14 0/00 B 3: K ày Th ành 1 D ùh 2 paraphin, khay h 3 à ng 4 5 V 6 dái tai 7 ng 8 9 10 m àng qua m thông ch d ào d ào d ày, có à C Ki 11 g cho. .. tháng th tháng th 7 Thang Long University Library -R òn : Nu -R -R àn h : Nói khó, nói l n nói quá to ho … -R -R và r th ti à thân nhi ãi, s i huy -D + Méo m th ãi v ãn (trong xu +D ên li vùng thân não) àng não: C 1.2.5 Cá 9] - : + è ép ( à loét hình thành trên ph c ho + Nh ùng ùng khu - ùng gáy… : +N th à nh ph Co rút là tình tr - Tình tr àm h v - Các t + Nhi ùng: ùng ph u hô h ùng ph + Nhi ùng ti à . Hình 1.2. Hình nh nhi máu não - Chy máu não và chy máu di nhn: Do v các phình mch não hoc v các d dng đng tnh mch não. Hình 1.3. Hình nh chy máu não 1.2.3. Nhng yu t. ca bnh nhân chy máu não cao hn nhi máu não. - Kh nng sng sót: Khong 3/4 s bnh nhân đt qu sng sót đc qua 30 ngày, khong 1/3 bnh nhân chy máu não sng sót đc qua giai đon. tháo đng: Nht là đi vi loi tai bin thiu máu não phi hp vi tn thng các mch máu ln - Bnh tim: Là yu t quan trng đi vi tai bin thiu máu não - Tai bin thoáng qua: i vi