1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN), hay còn gọi là đột quỵ, là một bệnh lý của hệ thần kinh phổ biến nhất hiện nay, và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN), hay gọi đột quỵ, bệnh lý hệ thần kinh phổ biến nay, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh hệ thần kinh [6] Theo tổ chức y tế giới (OMS), tình hình TBMMN ước tính hàng năm: tỷ lệ mắc 150-250/100.000 dân, tỷ lệ mắc 500-700/100.000, tỷ lệ tử vong 35-240/100.000 [4], [9], [11] Ở Việt Nam: tỷ lệ mắc từ 20-35/100.000; tỷ lệ mắc 45-85/100.000, tỷ lệ tử vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11] Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN nước ta ngày gia tăng nhiều nguyên nhân khác bệnh huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, béo phì [4], [6] Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí trực tiếp gián tiếp TBMMN năm 2008 ước tính khoảng 65,5 tỷ USD Chi phí trực tiếp chiếm 67% tổng chi phí, 33% cịn lại chi phí gián tiếp [22] Trong 27 quốc gia EU, tổng chi phí hàng năm đột quỵ ước tính 27 tỷ €: 18,5 tỷ € (68,5%) cho chi phí trực tiếp 8,5 tỷ € (31,5%) cho chi phí gián tiếp [20] Ở nước ta chưa có thống kê thức chi phí TBMMN TBMMN biểu đặc trưng tổn thương cấp tính, gây tử vong nhanh chóng để lại nhiều di chứng nặng nề [3], [4], [13] Liệt nửa người bệnh nhân TBMMN tình trạng khiếm khuyết vận động, xuất đột ngột biểu khác tùy theo tình trạng tổn thương bán cầu não Các tổn thương thứ phát, di chứng liệt nửa người (loét tì đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, teo cơ, co rút cơ) ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh nhiều nguy hiểm bệnh nguyên phát, làm cho người bệnh tàn tật suốt đời khơng phịng ngừa chăm sóc, phục hồi chức cách [10][13] Điều làm tăng gánh nặng bệnh tật chi phí cho bệnh nhân gia đình Do vậy, cơng tác điều dưỡng, phục hồi chức đóng vai trò quan trọng bệnh nhân liệt nửa người TBMMN từ giai đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp giảm di chứng nặng nề Đó lý chúng tơi viết chun đề "Chăm sóc phục hồi chức bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não" với mục tiêu: Mô tả vấn đề chăm sóc phục hồi chức bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tai biến mạch máu não 1.1.1 Định nghĩa - Tai biến mạch máu não đột quỵ não (TBMMN) hai tên gọi tình trạng tổn thương não cấp tính mạch máu [13] - Đột quỵ não (Stroke) sử dụng ngày nhiều để thay thuật ngữ “Tai biến mạch máu não” [13] Định nghĩa đột quỵ não (hay TBMMN) [4],[6] Theo tổ chức y tế giới (OMS) đột quỵ não định nghĩa sau: Đột quỵ não hội chứng lâm sàng đặc trưng khởi phát đột ngột triệu chứng biểu tổn thương não (thường khu trú), tồn 24 bệnh nhân tử vong trước 24 Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý 1.1.2.1 Đặc điểm phân bố máu động mạch não Não tưới máu hai hệ động mạch hệ động mạch cảnh hệ động mạch sống - Hình 1.1 Sơ đồ động mạch não - Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não chia làm ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước + Đặc điểm: Hệ thống nông sâu độc lập nhau, nhánh nơng có nối thơng với nhau, hệ thống sâu có nhánh có cấu trúc chức nhánh tận -Hệ động mạch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt thuỳ thái dương thuỳ chẩm - Hai hệ thống nối thông với đa giác Willis 1.1.2.2 Giải phẫu bệnh lý hệ động mạch não [4] - Nhánh sâu dễ vỡ 1- động mạch tận nên xảy rối loạn huyết áp phải chống đỡ mình, 2- nằm hai hệ thống tưới máu khác nhau, thuộc ranh giới hai động mạch nên có chênh lệch huyết áp dễ bị vỡ mạch - Nhánh nông chống đỡ tốt với tình trạng huyết áp cao hệ thống vi mạch lớn, san sẻ bớt lượng máu Tuy nhiên, hệ thống vi mạch lớn nên dễ bị viêm dễ bị tắc có cục máu đơng đâu đến dễ gây lấp mạch - Đối với nhánh chất trắng, động mạch tận song có khả chống đỡ tương đối tốt với huyết áp cao Tuy nhiên, vỡ trường hợp sinh khối máu tụ não, thường liên quan đến dị dạng mạch não túi phình mạch u mạch 1.1.2.3 Sinh lý, tuần hoàn não [1], [2], [6], [13] - Lưu lượng tuần hồn não (LLTHN): + Trung bình người lớn LLTHN 49,8ml/100g não/phút (chất xám: 79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g não/phút) Ở trẻ em, LLTHN khu vực lớn người lớn Từ tuổi 60 trở đi, LLTHN giảm nhanh chóng Tốc độ tuần hồn qua não: người lớn, thời gian dịng máu qua não trung bình từ 6-10 giây + Các yếu tố ảnh hưởng đến LLTHN: Tự điều hịa tuần hồn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự thay đổi huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) giãn (khi giảm huyết áp) để thay đổi sức cản trì lưu lượng máu ổn định qua não Trong huyết áp trung bình (bình thường khoảng 90-100 mgHg) có vai trị quan trọng Cơ chế tự điều hịa khơng có tác dụng huyết áp trung bình thấp 60 cao 150mmHg Điều hịa qua chuyển hóa: Khi tăng phân áp CO2 mạch máu giãn làm tăng LLTHN ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch giảm LLTHN Ảnh hưởng yếu tố khác đến LLTHN - Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm tăng LLTHN - Gây mê làm tăng LLTHN làm giảm mức tiêu thụ oxy đến tổ chức não - Các thuốc gây ngủ làm giảm LLTHN mức tiêu thụ oxy đến tổ chức não - Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm tăng nhẹ LLTHN điều kiện mạch máu não trạng thái bình thường - Các dịch truyền Dextran làm tăng LLTHN qua chế tuần hoàn ngoại vi mạch - Tiêu thụ oxy glucose não: Nhu cầu oxy glucose não cần đáp ứng liên tục ổn định Tế bào não khơng có dự trữ oxy cịng glucose dự trữ đủ cung cấp cho não vòng phút 1.1.3 Phân loại tai biến mạch máu não Phân loại đột quỵ não lâm sàng yếu tố nguy [4], [9], [13] TBMMN gồm hai loại: đột quỵ thiếu máu đột quỵ chảy máu - Đột quỵ thiếu máu (hay gọi nhồi máu não): Chiếm 75-80% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có: huyết khối động mạch não, tắc mạch não hội chứng lỗ khuyết Cục máu đơng hình thành chỗ động mạch não, thường tắc xơ vỡ động mạch (chẳng hạn xuất phát từ động mạch cảnh), huyết tắc bệnh tim (thí dụ rung nhĩ, nhồi máu tim, bệnh van tim) Ít gặp hơn: giảm huyết áp (tụt huyết áp đột ngột 40 mm Hg), viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc xoang tĩnh mạch, tiền thiếu máu cục thống qua, tăng thể tích hồng cầu, phụ nữ vừa hút thuốc vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố, tăng chất béo máu Hình 1.2 Hình ảnh nhồi máu não CT - Đột quỵ chảy máu: Chiếm 20-25% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có chảy máu não, chảy máu não thất chảy máu nhện Xuất huyết vỡ mạch não: tăng huyết áp, chấn thương, vỡ phình động mạch não; Ở người trẻ: bệnh tiểu cầu, chảy máu màng nhện, dị dạng động mạch cảnh, lạm dụng thức uống có cồn (rượu, bia), rối loạn chức đơng máu Hình 1.3 Hình ảnh xuất huyết não bao trái kèm phù nề xung quanh CT 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng [3], [9] - Sự diện yếu tố nguy cơ: thường gặp tăng huyết áp mức độ vừa nhẹ - Thay đổi tri giác, nhận thức: hôn mê (trong trường hợp chảy máu não TBMMN thân não) - Rối loạn tri giác, nhận thức mức dộ khác nhau: lú lẫn, định hướng, giảm tập trung, rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, cảm xúc… - Khiếm khuyết vận động, tùy theo tổn thương nguyên phát, vị trí phạm vi tổn thương mạch máu mà rối loạn vận động thể khác nhau: yếu nhẹ hay liệt hoàn toàn nửa người hay liệt nặng chi - Các rối loạn giác quan: rối loạn cảm giác gặp giảm cảm giác nơng sâu gồm cảm giác đau, nóng, lạnh, rung, cảm giác sờ cảm giác vị trí - Rối loạn trịn: ỉa đái khơng tự chủ bí đái, táo bón - Rối loạn nuốt: nuốt khó, nuốt sặc liệt hầu (nếu tổn thương dây IX, X, XI) hặc không nhai (nếu tổn thương dây V) - Rối loạn nói: nói khó, nói lắp, nói to nhanh - Rối loạn kiểu thở, suy hô hấp - Rối loạn thận kinh thực vật rối loạn trung tâm điều hịa thân nhiệt, vã mồ hơi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao ngược lai, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động - Dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ: + Méo mồm, nhân trung lệch, chảy nước dãi bên liệt, sụp mi, lác mắt, giãn đồng tử + Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kegnig (+) 1.1.5 Tiến triển [13] - Khỏi hoàn tồn sau 24 bị liệt gọi TBMMN có hồi phục - Khỏi phần di chứng kéo dài - Không hồi phục nặng lên liên tục - Tử vong - Tỷ lệ tử vong TBMMN trước đứng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư, ngày đứng thứ sau bệnh tim mạch Khoảng 40% bệnh nhân TBMMN có triệu chứng thận kinh nặng nề từ đầu tử vong vòng 30 ngày Tỷ lệ tử vong bệnh nhân xuất huyết não cao nhồi máu não - Khả sống sót: Khoảng 75% số bệnh nhân TBMMN sống sót qua 30 ngày, khoảng 33% bệnh nhân xuất huyết não sống sót qua giai đoạn cấp (một số nhà lâm sàng cho sau tai biến 48 giờ, thiếu sót thần kinh khơng tiến triển tiếp coi ổn định), 80% số bệnh nhân nhồi máu não sống sót qua ngày thứ 30 1.1.6 Nguyên tắc điều trị tai biến mạch máu não [4],[6],[9],[13] - Đảm bảo hô hấp - Duy trì huyếp áp ổn định - Chống phù não - Thuốc chống đông - Thuốc làm tăng cường tuần hồn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng 1.2 Liệt nửa người tai biến mạch máu não 1.2.1 Đặc điểm liệt nửa người tai biến mạch máu não [2], [7], [13] * Liệt xuất đột ngột - Ở bệnh cảnh nhồi máu não: biểu liệt nửa người xuất đột ngột, thường khơng có rối loạn ý thức nặng nề, khơng có hội chứng màng não - Ở bệnh cảnh xuất huyết não: biểu liệt nửa người xuất đột ngột kèm theo đau đầu, nơn, rối loạn ý thức có biểu hội chứng màng não Cũng có liệt khởi đầu kiện đơn giản (sau tắm, nhận thông tin buồn phiền ) Hình 1.4 Liệt nửa người TBMMN [18] * Các thể liệt: - Liệt mềm nửa người (tổn thương tháp hủy hoại) - Liệt cứng nửa người (tổn thương tháp kích thích) thường kèm theo triệu chứng co cứng, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật bàn chân, rung giật bánh chè * Các triệu chứng kèm theo: - Liệt nửa người tổn thương vỏ não: + Liệt nửa người có tính chất khu trú rõ, không đồng (tay liệt nặng chân chân nặng tay + Các triệu chứng kèm theo: Thường có liệt dây VII trung ương bên với liệt Rối loạn cảm giác nửa người Co giật Có thể có bán manh đồng danh bên liệt Tổn thương bán cầu trội có thêm rối loạn vận động ngôn ngữ, trầm cảm thất điều Tổn thương bán cầu khơng trội cịn có thêm triệu chứng rối loạn cảm giác khơng gian, vơ tình cảm (apathia) - Liệt nửa người tổn thương bao trong: + Liệt nửa người mức độ nặng nề (thường liệt độ IV, V), liệt chân, tay đồng + Các triệu chứng kèm theo: Liệt mặt: có khơng Có thể có giảm cảm giác rõ - Liệt nửa người tổn thương bên thân não: Khi tổn thương bên thân não, lâm sàng thấy bệnh cảnh điển hình hội chứng giao bên, cụ thể sau: + Bên đối diện với ổ tổn thương có rối loạn vận động nửa người chân tay bị nặng nề (hoặc rối loạn cảm giác nửa người) + Bên tổn thương có liệt dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi Một số ví dụ hội chứng giao bên: Khi tổn thương bên cuống não có hội chứng Weber (bên tổn thương có liệt dây III, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung ương) Khi tổn thương bên cầu não có hội chứng Millard – Gubler (bên tổn thương có liệt dây VII ngoại vi, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung ương) Khi tổn thương bên hành não gây hội chứng Schmidt (bên tổn thương liệt dây IX, X, XI kiểu ngoại vi, bên đối diện liệt nửa người kiểu trung ương) * Mức độ liệt bắt đầu khác nhau, có bệnh nhân liệt hồn tồn từ đầu có bệnh nhân bị liệt nhẹ Mức độ liệt ban đầu dừng lại sau giảm dần (thường chảy máu não, tắc mạch) có tiến triển tuần tiến nặng dần lên nặng lên theo nấc giờ, ngày sau (thường huyết khối động mạch não) Bảng phân loại mức độ liệt sau sử dụng rộng rãi: Độ I (liệt nhẹ, bại): giảm sức bệnh nhân vận động chủ động chân tay, bệnh nhân lại Độ II (liệt vừa): bệnh nhân không lại được, khơng thực hồn chỉnh động tác được, cịn nâng tay chân lên khỏi mặt giường Độ III (liệt nặng): bệnh nhân không nâng tay lên khỏi mặt giường, tỳ tay chân xuống giường co duỗi Độ IV (liệt nặng): bệnh nhân khơng co duỗi chi nữa, cịn thấy có biểu co bệnh nhân gắng sức Độ V: hồn tồn khơng có biểu co bệnh nhân cố gắng vận động chủ động * Bên nửa người bệnh liệt có rối loạn dinh dưỡng vận mạch: mu bàn tay phù nề nặng nề mềm, bàn tay bàn chân tím lạnh bên lành Da khơ dễ bong vẩy, móng dễ gẫy, biến dạng Huyết áp chi bên liệt thấp hơn, bên lành 10 + Bố trí bữa ăn nhỏ, khuyến khích thức ăn BN ưa thích, ăn bầu khơng khí dễ chịu, bình tĩnh + Đặt BN nằm tư Fowler BN chưa thể ngồi dậy đỡ BN ngồi dậy khỏi giường ăn (tùy theo giai đoạn sau TBMMN theo y lệnh) - Nhắc nhở giám sát liên tục ăn BN hình thành thói quen ăn uống (đối với BN bị thiếu hụt nhận thức hay hành vi như: thiếu ý, mơ hồ tập trung di chứng não) - Đối với BN liệt nửa người bên tay thuận + Đánh giá khả phối hợp, mức độ run tay, sức mạnh bắp, khéo léo cử động tay, khả tìm thấy sử dụng dụng cụ (nếu bàn tay bị liệt tay thuận) để lựa chọn dụng cụ hỗ trợ hữu ích + Bố trí môi trường dễ chịu, ấm cúng riêng tư cần BN học lại việc ăn uống + Kiểm tra nhiệt độ thức ăn, hỗ trợ cắt nhỏ thức ăn giao tiếp hỗ trợ trình ăn + Hướng dẫn người nhà hỗ trợ BN việc ăn uống 2.2.2.10 Nguy táo bón liên quan đến khiếm khuyết kích thích thần kinh, yếu đáy chậu,bệnh nhân nằm bất độn lâu ngày Kết mong đợi: BN đại tiện sau 2-3 ngày, đại tiện hiệu Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá yếu tố góp phần vào tình trạng táo bón như: thói quen đại tiện khơng đều, tác dụng phụ thuốc, stress, tập tập không cách, chế độ ăn chưa cân - Thiết lập biện pháp đúng: 20