Lời cảm ơn Với lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tôi xin gửi tới lời cảm ơn chân thành tới BGH trường đại học Thăng Long, đặc biệt tới các thầy cô trong bộ môn điều dưỡng đã tận tình dạy bảo và[.]
Lời cảm ơn Với lòng biết ơn chân thành sâu sắc xin gửi tới lời cảm ơn chân thành tới BGH trường đại học Thăng Long, đặc biệt tới thầy cô môn điều dưỡng tận tình dạy bảo hướng dẫn tơi q trình học Tơi xin gửi lịng biết ơn sâu sắc đến cô giáo hướng dẫn Ths Thi Thị Duyên, bận công việc lý sức khỏe dành cho tận tâm bảo để hướng dẫn tơi hồn thành chun đề Tơi xin gửi lịng biết ơn sâu sắc đến lãnh đạo huy bệnh viện 108, với lãnh đạo khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh bạn bè đồng nghiệp, bố mẹ bên tôi, động viên an ủi suốt trình học tập Hà Nội, Ngày 25.3.2012 Chữ ký giáo viên hướng dẫn Ths Thi Thị Duyên Học viên Nguyễn Thanh Đức Danh mục từ viết tắt BK: Vi khuẩn lao Bacillus de Koch TCYTTC: Tổ chức y tế giới CTPCLQG: Chương trình phịng chống lao quốc gia Mục lục Đặt vấn đề CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ LAO VÀ HỆ HÔ HẤP .2 I Hệ hô hấp Đặc điểm cấu trúc chức .2 1.1 Lồng ngực 1.2 Đường dẫn khí 1.3 Phổi màng hô hấp II Sinh lý bệnh quan hô hấp .4 Hô hấp Hô hấp gồm III Khái quát lao 3.1 Đặc điểm vi khuẩn lao 3.1.1 Đặc điểm hình thể: 3.1.2 Khả gây bệnh: CHƯƠNG 2: Biểu lao 2.1 Triệu chứng lâm sàng 2.1.1 Triệu chứng hô hấp: 2.1.2 Triệu chứng toàn thân: .9 2.2 Triệu chức thực thể 10 2.3 Bệnh lao phổi thời kì ho máu, đặc điểm, cơng tác chẩn đốn, quản lý điều tri 10 2.3.1 Định nghĩa 10 2.3.2 Cơ chế: .11 2.3.3 Nguyên nhân 11 2.3.4 Phân loại: [7] 11 2.3.5 Nguyên tắc xử lý 12 2.3.6.1 Chế độ hộ lý: 12 2.3.6.2 An thần: 12 2.3.6.3 Cầm máu 12 2.3.6.4 Giảm ho 13 2.3.6.5 Chống suy hô hấp trụy tim mạch 13 2.3.6.6 Điều trị theo phác đồ chống lao 13 2.3.6.7 Truyền máu 13 CHƯƠNG 3: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LAO PHỔI Ở THỜI ĐIỂM HO RA MÁU 14 Đặt vấn đề : Lao tình trạng nhiễm vi khẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp phổi ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ tiết niệu, xương khớp Bệnh là vấn đề toàn cầu, người ta ước tính có 1,7 – tỉ người hành tinh bị nhiễm lao ( = 1/3,5 dân số TG) [6] Hầu hết 90% trường hợp nhiễm lao tiểm ẩn không triệu chứng 10% người đời họ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng, khơng điều trị, giết 50% số nạn nhân Mỗi năm ước tính giới có khoảng 10 triệu ca năm lao gây triệu ca tử vong hàng năm [6] Hiện lao bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao giới ( khoảng triệu người/ năm) Nhưng khu vực hay diễn bệnh lao nước phát triển: Châu Phi, Tây Thái Bình Dương, Châu Mỹ la tinh, Đông Nam Á Việt Nam nước Đơng Nam Á có diễn biến bệnh lao phức tạp nước ôn đới lại có nhiều điều kiện phù hợp cho lao phát triển như: dân cư đơng đúc, khí hậu – mơi trường, kiến thức đến người dân hạn chế Hiện Việt Nam, Chương trình phịng chống lao quốc gia (CTPCLQG) triển khai phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp (DOT) cho trường hợp lao phổi cách rộng rãi đạt tỷ lệ khỏi bệnh cao (89%) [1] Tuy vậy, việc thực điều trị có thành cơng hay khơng vấn đề chăm sóc hướng dẫn cúng đóng góp vai trị quan trọng, đặc biệt với bệnh nhân lao phổi đến điều trị có diễn biến phức tạp như: suy hơ hấp, tràn dịch tràn khí màng phổi, ho máu Vì chuyên đề thực nhằm đạt mục tiêu là: Cung cấp kiến thức bệnh lao phổi, đặc điểm lao phổi thời kì ho máu Lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân lao thời kì ho máu CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ LAO VÀ HỆ HÔ HẤP Bệnh lao phát từ trước công nguyên Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp nước vùng Trung Á Thời kỳ này, người ta xem bệnh lao bệnh không chữa di truyền [5] Từ năm 1819 - 1865, nhiều tác giả sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu thực nghiệm bệnh lao đến năm 1882, nhà bác học Robert Koch người Đức tìm nguyên nhân gây bệnh lao vi khuẩn lao, có tên gọi Bacillus de Koch (viết tắt BK) Từ đó, mở kỷ ngun chẩn đốn, điều trị phịng bệnh lao Lần lượt thuốc chống lao đưa vào sử dụng, việc điều trị bệnh lao đạt nhiều tiến người ta hy vọng bệnh lao khơng cịn bệnh xã hội ám ảnh người nữa, mà bệnh nhiễm khuẩn thơng thường tốn [4] Bệnh lao đẩy lùi thập kỷ 50 - 80 kỷ XX, đặc biệt nước phát triển Nhưng từ thập kỷ 80 kỷ XX trở lại đây, bệnh lao có xu hướng gia tăng nhiều nước giới đại dịch nhiễm HIV/AIDS, tệ nạn ma túy phát triển, tình trạng vơ gia cư, nạn đói hồnh hành nhiều nơi mà nước Châu Phi, chiến tranh sắc tộc tình trạng suy dinh dưỡng nhiều nước giới [2], [10] Năm 1993, TCYTTG phải tuyên bố bệnh lao tình trạng khẩn cấp tồn cầu tái thơng báo lại năm [11] I Hệ hô hấp: Đặc điểm cấu trúc chức năng: 1.1 Lồng ngực: Lồng ngực đóng vai trị quan trọng q trình thơng khí, cấu tạo khoang kín: - Phía cổ, gồm bó mạch thần kinh lớn, thực quản khí quản - Phía hồnh, hơ hấp quan trọng ngăn cách với ổ bụng - Xung quanh cột sống, 12 đôi xương sườn, xương ức, xương địn liên sườn bám vào, quan trọng hô hấp Khi hô hấp co giãn, xương sườn chuyển động làm kích thước lồng ngực thay đổi co giãn theo, nhờ mà thở Hình 1: Sơ đồ phổi đường dẫn khí 1.2 Đường dẫn khí Là hệ thống ống từ vào gồm có: mũi, họng, quản, khí quản, phế quản, phế quản vào hai phổi Trong phổi, phế quản chia nhánh nhiều lần, tiểu phế quản tận, tiểu phế quản hô hấp, cuối nhỏ ống phế nang dẫn vào phế nang Ngoài chức dẫn khí, cịn có chức quan trọng khác: - Điều hịa lượng khơng khí vào phổi - Làm tăng khả trao đổi khí phổi - Bảo vệ phổi 1.3 Phổi màng hô hấp Phổi tổ chức đàn hồi, cấu tạo phế nang, Đây nơi chủ yếu xảy q trình trao đổi khí Cả hai phổi có khoảng 300 triệu phế nang Tổng diện tích mặt bên phế nang lớn đố diện tích tiếp xúc phế nang mao mạch phổi Xing quanh phế nang bao bọc mạng mạch máu phong phú Thành phế nang thành mạch máu bao quanh tạo nên cấu trúc đặc biệt đóng vai trị quan trọng việc khuếch tán khí máu phế nang gọi màng hô hấp Màng hô hấp gồm lớp: - Lớp dịch lót phế nang chứa chất hoạt diện (Surfactan) làm giảm sức căng mặt dịch phế nang - Biểu mô phế nang tế bảo biểu mô dẹt - Màng nề biểu mô - Khoảng kẽ hẹp biểu mô phế nang mao mạch - Màng nên mao mạch, có đoạn hịa lẫ với màng biểu mơ, - Lớp nội mạc mao mạch Như vậy, cấu tạo phổi có đặc điểm phù hợp hồn tồn với chức trao đổi khí: diện trao đổi lớn, mạch máu phân bố phong phú, màng hơ hấp mỏng, Hình Cấu tạo màng phổi II Sinh lý bệnh quan hơ hấp Hơ hấp q trình trao đổi khí liên tục thể sống mơi trường ngồi Q trình hơ hấp chia làm hai giai đoạn chính: Hơ hấp ngồi Được thực nhờ máy hô hấp, chủ yếu chức phổi nên cịn gọi hơ hấp phổi Giai đoạn phụ thuộc vào khả thông khí phổi, khả khuếch tan khí qua màng phế bào- mao mạch tình trạng tuần hồn mao mạch phổi Hô hấp gồm: - Vận chuyển khí O2 CO2 dạng kết hợp với huyết cầu tố, máy tuần hoàn máu - Hô hấp tế bào thực qua màng tế bào tham gia hệ thống men hơ hấp, nhằm giải phóng lượng cần thiết để thể sống phát phát triển Như q trình hơ hấp để cung cấp O2 cho thể đào thải CO2 thừa nhiệm vụ riêng máy hơ hấp mà cịn có tham gia hệ tuần hồn, máu chuyển hóa tổ chức Những q trình lại chịu điều tiết hệ thần kinh trung ương điệu kiện bệnh lý, chức hơ hấp bị rối loạn ảnh hưởng sâu sắc tới chức phận khác toàn thể, ngược lại rối loạn hệ thần kinh trung ương, rối loạn tuần hồn máu biến đổi chuyển hóa tổ chức gây thiếu oxi rối loạn chức hơ hấp Sự điều hịa hơ hấp thực nhờ có tồn vẹn trung tâm hơ hấp qua chế điều hịa thần kinh thể dịch Trong chế điều hòa phản xạ thần kinh, vỏ não có vai trị quan trọng: cắt bỏ vỏ não động vật thí nghiệm làm cho khả thích nghi chúng với thay đổi hoạt động giảm, gây khó thở kéo dài rõ rệt với lao động nhẹ Ở người, tự ý thở nhanh, thở chậm, thở nơng, thở sâu ngừng thở thời gian định tùy theo ý muốn mình, vỏ não bi ức chế (ngủ, gây mê) hô hấp chậm sâu Các trạng thái tâm lý gây biến đổi hô hấp (xúc cảm, sợ hãi, tức giận…) Các tín hiệu báo trước lao động, thi đấu… thường gây phản xạ tăng cường hô hấp Điều hòa thể dịch phụ thuộc vào thay đổi thành phần hóa học máu (nồng độ O2, CO2, pH máu, nhiệt độ) kích thích phản xạ trực tiếp tế bào thần kinh trung tâm hô hấp Sự vận chuyển O2 từ phổi đến tổ chức thực nhờ trình kết hợp phân ly O2 Hemoglobin, trình sinh lý khơng phải sinh hóa hemoglobin khơng bị oxy hóa khơng thay đổi hóa trị Fe phần hem hemoglobin Sự kết hợp phân ly HbO2 chịu ảnh hưởng áp lực riêng phần O2 máu, paO2 tăng tạo điều kiện kết hợp HbO2dễ dàng (bình thường kết hợp HbO2 bão hòa tới 95- 97%), đến tổ chức phân áp O2thấp nên HbO2 bị phân ly O2 tách vào tế bào Quá trình chịu ảnh hưởng nồng độ CO2 máu, paCO2 tăng có tác dụng làm giảm khả kết hợp HbO2 tăng cường phân ly HbO2 Tác dụng tính chất axít CO2, axit (axit lactic, axetic…) thay đổi mơi trường phía toan làm giảm khả kết hợp tăng khả phân ly HbO2 Sự vận chuyển CO2 thực dạng: hòa tan, kết hợp với hemoglobin hoạc kết hợp với nước thành H2CO3 tác dụng men anhydraza cacbonic III Khái quát lao 3.1 Đặc điểm vi khuẩn lao Tên khoa học vi khuẩn lao là: Mycobacterium Tuberculosis 3.1.1 Đặc điểm hình thể: Vi khuẩn lao có hình trực khuẩn, kích thước dài - 4µm, rộng 0,3 1,5µm Trực khuẩn mảnh, đứng riêng lẻ xếp thành hình chữ N, Y, V thành dãy phân nhánh cành Ảnh 3.1 Hình ảnh vi khuẩn lao Vi khuẩn lao không di động, không sinh bào tử, khó bắt màu thuốc nhuộm thơng thường có lớp sáp thành tế bào Thường nhuộm theo phương pháp Ziehl - Neelsen, vi khuẩn không bị cồn acid làm màu cacbonfuchsin, bắt màu đỏ thẫm [1] Điều trị ho máu nặng: kiểm soát đường thở, cung cấp O2 phối hợp bác sĩ xác định vị trí chảy máu Hầu hết trường hợp tử vong ngạt giảm oxy máu máu chảy vào vùng khác phổi Ngồi ta truyền máu, dùng thuốc giảm ho theo y lệnh bác sĩ Bệnh nhân ho máu mức độ nặng phải có chế độ chăm sóc đặc biệt 2.3.5 Nguyên tắc xử lý Bệnh nhân lao ho máu xử trí cấp cứu theo nguyên tắc: bất động, an thần, cầm máu, giảm ho, kháng sinh phòng bội nhiệm điều trị theo phác đồ trị lao: 2.3.6.1 Chế độ hộ lý: Cho bệnh nhân nằm bất động giường thoe tư Fowler Nếu ho máu nặng cần đặt bệnh nhân nằm đầu thấp nghiêng phía nghi có tổn thương Đo DHST, làm xét nghiệm theo định bác sĩ Ảnh 2.6 Hai tư Fowler 2.3.6.2 An thần: Thuốc ngủ an thần có tác dũng trấn tĩnh giảm phản xạ ho Thuốc an thần cần cấp cứu khái huyết Tuy nhiên không nên dùng nhiều kéo dài thuốc ngủ an thần thuốc gây ức chế phản xạ ho ức chế trung tâm hô hấp gây đơng máu phế quản, tắc phế quản gây xẹp phổi suy hô hấp Nên theo định bác sỹ chuyên khoa 2.3.6.3 Cầm máu: - Axit aminocaproice ống 10ml, dùng 2g x 1-2 ống/24h (có thể dùng 5oongs/8) Tiêm truyền tĩnh mạch: pha với NaCl 0,9% glucose 5% - Transamin 500mg: ống 50mg/5ml, liều dùng trung bình 1000mg/24h - Vitamin K Thường dùng Vitamin K1 0,005g x – ống/ngày tiêm bắp, thời gian tác dụng sau 24h Loại có tác dụng nhanh vitamin K3 2.3.6.4 Giảm ho Tecpincodein x 4v/ngày thuốc giảm ho khác 2.3.6.5 Chống suy hô hấp trụy tim mạch Hút đờm dãi máu cục qua ống soi phế quản cần thiết Thở oxy, trợ tim mạch cần đặt nội khí quản, thở máy 2.3.6.6 Điều trị theo phác đồ phòng chống lao - Phác đồ điều trị chuẩn: Phác đồ xây dựng dựa kết điều tra số liệu kháng thuốc có tính đại diện theo thể loại điều trị riêng biệt (mới, điều trị) - Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm: Phác đồ xây dựng cho cá thể dựa tiền sử dùng thuốc lao kết kháng sinh đồ - Phác đồ điều trị riêng biệt bệnh nhân: Phác đồ xây dựng dựa sở tiền sử dùng thuốc lao trước kết kháng đồ bệnh nhân 2.3.6.7 Truyền máu: Là biện pháp tốt để bù khối lượng tuần hồn yếu tố đơng máu Chỉ định truyền máu số lượng HC < triệu/ml máu, HST < 60g/l, Hematocrit < 30%, ho máu nặng mà liệu pháp xử trí không hiệu quả, Không nên truyền 250ml/lần, nên truyền máu tươi nhóm Truyền máu theo liều lượng định bác sỹ CHƯƠNG 3: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LAO PHỔI Ở THỜI ĐIỂM HO RA MÁU 3.1 Nhận định: 3.1.1 Qua hỏi bệnh: Khi hỏi cần ý tới thông tin sau: - Tuổi, giới, nghề nghiệp, thể trạng? - Bệnh nhân có sốt khơng? có cảm giác gai rét khơng? có thường sốt chiều đêm khơng? - Bệnh nhân có ho khạc đờm khơng? tính chất đờm nào? có ho máu khơng? - Có đau ngực khơng? - Ăn có ngon miệng khơng? có gầy sút cân khơng? - Tiền sử bệnh: + Đã điều trị lao chưa? điều trị đâu? + Môi trường làm việc mơi trường sống nào? + Có hút thuốc khơng? + Gia đình có mắc bệnh lao không? - Tiến triển bệnh nào? 3.1.2 Quan sát bệnh nhân: - Tình trạng tồn thân: thể trạng chung, tình trạng tinh thần - Có vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, vẻ mặt hốc hác, mệt mỏi - Có khó thở khơng mức độ khó thở? - Da niêm mạc có tím tái khơng? - Quan sát tính chất đờm, máu số lượng màu sắc? 3.1.3 Thăm khám: - Lấy dấu hiệu sinh tồn - Nghe phổi xem có ran khơng? rì rào phế nang có giảm khơng? - Xem xét nghiệm cận lâm sàng: + X quang phổi: có hình ảnh tổn thương lao? + Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính? + Sinh hóa máu: men gan? + Xét nghiệm đờm trực tiếp nuôi cấy, kháng sinh đồ? 3.1.4 Thu thập liệu: - Qua hồ sơ bệnh án điều trị chăm sóc - Qua gia đình bệnh nhân 3.2 Chẩn đốn điều dưỡng: Chẩn đốn điều dưỡng vào tình hình cụ thể bệnh nhân Một số chẩn đốn thường gặp là: - Giảm thơng khí phổi liên quan đến hô hấp không hiệu - Nguy thất bại điều trị liên quan đến bệnh nhân khơng tn thủ chế độ điều trị chăm sóc - Nguy lây nhiễm cho gia đình cộng đồng liên quan đến thiếu hiểu biết bệnh 3.3 Lập kế hoạch chăm sóc: Cần phải phân tích, tổng hợp đúc kết liệu để xác định nhu cầu cần thiết bệnh nhân từ xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc tùy trường hợp bệnh nhân cụ thể: - Giải vấn đề khó khăn bệnh nhân: thở ho không hữu hiệu Kết mong đợi: đường thở lưu thông - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, màu sắc da tình trạng hơ hấp Kết mong đợi: ổn định giới hạn bình thường - Can thiệp y lệnh thầy thuốc Kết mong đợi: an toàn hiệu - Chế độ ăn uống: Tăng đạm, vitamin, uống nhiều nước, kiêng chất kích thích Kết mong đợi: bệnh nhân cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, đủ calo - Chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh: nghỉ ngơi tuyệt đối, vệ sinh thân thể thay quần áo Kết mong đợi: bệnh nhân nghỉ ngơi thoải mái, vệ sinh thân thể - Theo dõi đề phòng diễn biến bất thường Kết mong đợi: khơng có bất thường xảy - Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân kiến thức bệnh lao, ho máu, Kết mong đợi: bệnh nhân trang bị kiến thức bệnh tuân thủ nguyên tắc điều trị biết cách phòng lây nhiễm cho gia đình cộng đồng 3.4 Thực kế hoạch chăm sóc: [9] - Chăm sóc: + Đặt bệnh nhân tư thoải mái, đảm bảo thông thương đường hô hấp + Động viên, an ủi bệnh nhân yên tâm điều trị + Để bệnh nhân nằm tư thoải mái, máu nhiều nên để tư Fowler + Dặn dò bệnh nhân nghỉ ngơi giường bệnh tránh di chuyển, vận động + Chuẩn bị sẵn ca nhổ có vạch đo số lượng máu cho bệnh nhân, ý để nơi bệnh nhân dễ lấy + Sẵn sàng hút đờm dãi miệng sâu đường thở để đảm bảo đường thở lưu thông tốt - Theo dõi: + Số lượng ho máu lần, số lần ho máu 24h tổng số máu ho 24h + Màu sắc máu ho nào: đỏ tươi, đỏ đen, có lẫn máu cục khơng + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở thường quy theo y lệnh bác sĩ, thấy bất thường phải báo bác sĩ kịp thời, Nếu người bệnh có khó thở cho thở oxy theo y lệnh + Theo dõi mức độ ho, số lượng tính chất đờm + Theo dõi tác dụng phụ thuốc, có bất thường phải báo bác sĩ + Theo dõi diễn biến bất thường xẩy ra: ho máu, suy hô hấp, - Thực thuốc, y lệnh + Dùng thuốc liều lượng + Thuốc lao phải dùng lúc tốt sau ăn sáng + Xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm máu; xét nghiệm đờm; chụp X quang tim, phổi + Giúp bệnh nhân ho - Chế độ ăn uống [8] + Động viên bệnh nhân ăn uống + Thức ăn hợp vị, cho bệnh nhân ăn giầu đạm, calo, rau quả, tăng cường uống nước hoa