BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Người hướng dẫn Thạc sỹ, Bác sỹ Đỗ Gia Quý Học viên Phí[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Người hướng dẫn : Thạc sỹ, Bác sỹ Đỗ Gia Q Học viên : Phí Thị Hịa Mã học viên : B00031 Chuyên ngành : Điều dưỡng Hà Nội 01/2011 Mục lục Mở đầu Chương 1: Giải phẫu – sinh lý hệ thống tuần hoàn não 1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch não 1.2 Sinh lý tuần hoàn não Chương 2: Bệnh nguyên – bệnh sinh tai biến mạch máu não 2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não 2.2 Sinh lý bệnh xuất huyết não Chương 3: Chẩn đoán tai biến mạch máu não 3.1 Định nghĩa phân loại 3.2 Chẩn đoán – điều trị mạch máu não 3.3 Chẩn đoán điều trị xuất huyết não Chương 4: Chăm sóc bệnh nhân liệt người tai biến mạch máu não 4.1 Mục tiêu 4.2 Tiến triển bệnh 4.3 Nhận định 4.4 Chẩn đoán điều dưỡng 4.5 Lập kế hoạch chăm sóc 4.6 Thực kế hoạch chăm sóc 4.7 Lượng giá Kết luận MỞ ĐẦU Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) vấn đề thời cấp bách giới Việt Nam Đây nguyên nhân gây tử vong tàn tật cao.Theo thống kê tổ chức y tế giới tỉ lệ tử vong TBMMN đứng thứ sau bệnh tim ung thư [9] Hàng năm Mỹ có khoảng 500.000 trường hợp tai biến , phần lớn xảy sau 55 tuổi [4] Theo thống kê tổ chức Y tế giới tuổi cao tỷ lệ bị TBMMN tăng Theo số liệu Sudlow Warlow cho thấy tỷ lệ mắc chiếm 50% tuổi 75 Trong tỷ lệ nam nữ gần Ở Việt Nam, theo thống kê Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 2001-2005 cho thấy bệnh nhân vào điều trị bệnh lý mạch máu não 39,96 %[9] Hậu TBMMN cướp sinh mạng nhiều người để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình xã hội Ngày với phương tiện chẩn đoán đại cho phép chẩn đoán sớm TBMMN đặc biệt chẩn đoán phân biệt tổn thương TBMMN để có phác đồ điều trị thích hợp.Việc điều trị cho bệnh nhân TBMMN đòi hỏi phải khẩn trương tích cực “Thời gian não” Do số đơn vị chống đột quỵ Việt Nam thành lập Cùng với việc điều trị TBMMN khẩn trương vấn đề chăm sóc bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp giữ vai trò quan trọng Bệnh nhân nuôi dưỡng cách, làm giảm tỉ lệ tử vong, hạn chế thương tật thứ phát, giảm nhẹ mức độ di chứng cho bệnh nhân, để bệnh nhân sớm thích nghi với sống cộng đồng Trong viết đề cập cách hệ thống phương pháp điều trị, chăm sóc, phục hồi chức cho bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp Chương 1: GIẢI PHẪU - SINH LÝ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NÃO 1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch não Não nuôi dưỡng hai hệ thống động mạch hệ thống động mạch cảnh phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não hệ thống động mạch sống nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não phần sau bán cầu đại não 1.1.1 Hệ thống động mạch cảnh Động mạch cảnh xuất phát từ xoang cảnh Ở cổ động mạch cảnh nằm vùng cổ bên, bờ trước ức địn chũm Sau chui vào sọ qua xương đá, nằm xoang tĩnh mạch hang Sau khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh cho nhánh bên động mạch mắt phân chia thành nhánh tận động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước - Động mạch não trước: Nằm mặt thùy trán, hai động mạch não trước gần có nhánh nối gọi động mạch thông trước Động mạch não trước chia nhánh nhỏ nuôi dưỡng cho não Các nhánh nông chi phối cho khu vực vỏ não vỏ bao gồm vùng mặt thùy trán thùy đỉnh, bờ phần nhỏ mặt bán cầu Nhánh sâu nuôi dưỡng cho phần đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu, nửa trước bao phần đồi trước - Động mạch não giữa: Đi sâu vào phía tận hết sau phân nhiều nhánh nhỏ, bao gồm nhánh nông nhánh sâu Các nhánh nông cấp máu cho phần lớn mặt bán cầu đại não, phần mặt thùy trán, thùy đảo Các nhánh sâu tưới máu cho thể vân, bao bao - Động mạch thông sau: Động mạch ngắn, nối hệ động mạch cảnh hệ động mạch sống Nó có nhánh chi phối cho đồi thị, vùng đồi, cánh tay sau chân cuống não - Động mạch mạch mạc trước: Đi phía sau cấp máu cho dải thị, thể gối ngồi, nhân đuôi, phần trước não hải mã đám rối mạch mạc 1.1.2 Hệ thống động mạch sống Động mạch sống xuất phát từ động mạch đòn, lên chui qua ống xương mỏm ngang đốt sống cổ.Tiếp theo chui qua lỗ chẩm vào sọ mặt trước hành tủy Đến rãnh hành cầu hai động mạch sống hợp lại thành động mạch thân nằm mặt trước cầu não Động mạch thân tận hết rãnh cầu cuống chia hai nhánh tận hai động mạch não sau Hệ động mạch sống tưới máu cho vùng cầu não, hành tủy, tai trong, tiểu não, đồi thị, vùng đồi sau, mặt thùy chẩm, thể gối ngoài, hồi thái dương 3,4,5 1.1.3 Các hệ thống tiếp nối - Vòng nối đa giác Willis hệ thống nối độc đáo thể nối động mạch với Ở não động mạch thông trước nối thông hai động mạch não trước Động mạch thông sau nối hai động cảnh động mạch đốt sống thân - Vòng nối động mạch cảnh - động mạch cảnh ngồi bên - Vịng nối nhánh nơng động mạch não trước, não giữa, não sau bề mặt bán cầu đại não 1.1.4 Hoạt động hệ thống tiếp nối Trong điều kiện sinh lý bình thường, nhánh tiếp nối khơng hoạt động khơng có chênh lệch áp lực máu hệ thống tiếp giáp Khi có động mạch bị tắc, hệ thống tiếp nối phát huy tác dụng Hiện tượng tưới máu bù diễn có chênh lệch áp lực Qua chụp động mạch não người ta thấy rõ hoạt động hệ thống tuần hoàn bàng hệ 1.2 Sinh lý tuần hoàn não [8] 1.2.1 Lưu lượng tuần hoàn não - Lưu lượng máu não ổn định, thay đổi người Bình thường 700750ml/phút 14-15% lưu lượng tim Nguyên nhân tượng ổn định lưu lượng máu não tuần hồn não nằm hộp sọ cứng, mơ não mềm dễ bị tổn thương Vậy cần có chế điều hoà để ổn định lượng máu lên não tránh tăng áp lực giảm áp lực nội sọ Hình 1: Tuần hồn động mạch não - Áp suất máu não: Do tuần hoàn não nằm cao tim nên áp suất máu não thường coi huyết áp trung bình động mạch hệ đại tuần hoàn Huyết áp đạt trị số khoảng 80-85mmHg thay đổi theo tư thể, có số thấp đứng - Mức tiêu thụ oxy não bình thường: Khoảng 18% tổng oxy tồn thể 95% để ni neuron 5% ni tế bào đệm Não có khả dự trữ oxy cần cung cấp cho não lượng máu khơng đổi 1.2.2 Điều hịa tuần hoàn não Lưu lượng máu não phụ thuộc vào mức chuyển hóa mơ não.Trong quan trọng nồng độ cacbonic, oxy, hydro Ngồi cịn chịu điều hòa yếu tố thần kinh số yếu tố khác - Vai trò nồng độ cacbonic, hay ion hydro Bình thường phân áp CO2 máu não 40mmHg CO2 máu tăng gây giãn mạch làm tăng lưu lượng máu não - Vai trò oxy: Khi nồng độ oxy máu não giảm mạch não giãn làm tăng lưu lượng máu lên não - Sự tự điều hòa lưu lượng máu ( hiệu ứng Bayliss ): Nếu tim đưa máu lên não nhiều mạch não co lại làm máu lên não ngược lại Đây phản xạ thần kinh điều hòa vận mạch não Khi huyết áp trung bình 140mmHg lưu lượng máu bị rối loạn hiệu ứng Bayliss Khi thành mạch bị xơ cứng hiệu ứng Bayliss khơng hoạt động - Vai trò hệ thần kinh tự chủ quan trọng Kích thích dây thần kinh giao cảm gây co mạch lớn não không gây co mạch nhỏ Kích thích dây thần kinh phó giao cảm gây giãn nhẹ mạch não - Trong điều kiện bệnh lý chấn thương sọ não, bệnh lý mạch máu não hệ thống tự điều ḥa tuần hồn năo bị khả hoạt động Do việc cấp máu cho não phụ thuộc cách thụ động vào huyết áp động mạch Chương BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 2.1 Sinh lý bệnh học nhồi máu não 2.1.1 Nguyên nhân: - Xơ vữa động mạch: Là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt người cao tuổi Người ta nhận thấy từ sau 45 tuổi tần số nhồi máu não tăng lên gấp đôi sau 10 năm + Mảng xơ vữa: Là tổn thương bản, phát lớp áo động mạch có tăng sinh sợi trơn, sợi liên kết, sợi chun lắng đọng lipid + Mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch chỗ + Thường xảy mạch lớn đoạn động mạch cảnh não, đoạn đầu động mạch não giữa, chỗ phân chia động mạch thân thành động mạch não sau[11] - Cơ chế huyết khối: Các mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch , làm tổn thương tế bào nội mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào tạo thành cục máu đông, cục máu bong theo dịng máu đến chỗ động mạch nhỏ gây tắc mạch Đây nguồn gốc nhồi máu não - Cơ chế huyết động: Hình thành có giảm đột ngột tưới máu não phía động mạch hẹp khít tắc mạch hoàn toàn Các biểu lâm sàng tắc động mạch não khác tùy thuộc vào khả bù trừ tuần hoàn bàng hệ Như tắc động mạch cảnh bên gây liệt không - Huyết khối đến từ tim: Chiếm khoảng 20% số nguyên nhân gây thiếu máu não Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim như: Hẹp hở van tim , đặc biệt hẹp hở van kèm theo rung nhĩ, nhồi máu tim, viêm nội tâm mạc vi khuẩn, bệnh nhân đặt van tim nhân tạo - Những nguyên nhân khác: Có số nguyên nhân gặp khác bóc tách động mạch não, viêm động mạch nhiễm trùng, bệnh rối loạn đông máu, bệnh loạn sản thành mạch, bệnh chuyển hóa 2.1.2 Sinh lý bệnh nhồi máu não: Người ta thấy tất vùng não bị thiếu máu trước xảy tượng hoaị tử trải qua thời kỳ mà lớp tế bào thần kinh bị hoạt động dẫn truyền hoạt động sinh lý tế bào bảo tồn Hiện tượng gọi tên tượng Penumbra Thời kỳ dài ngắn tùy thuộc vào giảm sút lưu lượng tuần hoàn não Đây thời gian quý báu cho bệnh nhân điều trị đặc biệt Khi thiếu náu não có tượng rối loạn chuyển hóa glucose làm tăng acid lactic giảm PH máu gây hậu xấu phá hủy mạch máu não , làm tăng tổn thương tế bào thần kinh vốn bị thiếu oxy, tăng di chuyển K+ tế bào Na+ vào tế bào kéo theo nước từ gian bào vào tế bào não Trong ổ thiếu máu cịn có tượng ngộ độc tế bào, làm cho canxi xâm nhập ạt vào tế bào đến lượt lại gây tổn hại tế bào thần kinh 2.2 Sinh lý bệnh xuất huyết não Có nhiều nguyên nhân khác khiến mạch máu sọ não bị vỡ gây chảy máu Người ta nhận thấy khối tụ máu vùng giáp ranh chất trắng chất xám thường nhỏ Những khối máu tụ vùng chất trắng thường có kích thước trung bình, khối máu tụ vùng nhân xám trung ương thường có kích thước lớn hơn, tiên lượng nặng nề hay gây hội chứng tăng áp lực nội sọ Xung quanh vùng tụ máu có xuất vùng nhu mô não xung quanh bị phù nề, thiếu máu khối máu tụ ép vào mạch máu 2.2.3 Các yếu tố nguy tai biến mạch máu não: Tai biến mạch máu não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có ngững yếu tố thay đổi yếu tố thay đổi - Các yếu tố thay đổi được: Cơ địa, tuổi, giới tính, chủng tộc - Các yếu tố dự phịng được: + Điều trị kiểm sốt huyết áp động mạch, điều chỉnh chế độ ăn uống, thuốc men tập luyện để ổn định huyết áp động mạch + Thuốc lá: Làm tăng nguy tai biến Đặc biệt nữ giới nghiện thuốc tăng nguy tai biến cao nam giới + Rượu: Gây xuất huyết não gây ngộ độc tế bào não + Cholesterol: Đây yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tim mạch nói chung nên cần có chế độ ăn hạn chế cholesterol + Bệnh tim mạch: Các bệnh tim gây huyết khối hẹp hở van tim, đặc biệt hẹp hở van lá, nhồi máu tim, viêm nội tâm mạc Osles Do phòng điều trị sớm bệnh tim mạch giảm nguy tai biến mạch máu não + Bệnh tiểu đường: Bệnh gây nhiều biến chứng làm tăng nguy TBMMN từ 1,5-2 lần + Chế độ ăn nhiều muối, nhiều cholesterol, kali làm tăng nguy TBMMN + Stress: Căng thẳng thần kinh yếu tố thuận lợi gây tai biến mạch máu não