CHƯƠNG 1 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là trình trạng một phần não bị hư hại đột ngột do mất máu nuôi, do tắc hoặc vở mạch máu não Ngµy nay, TBMMN lµ vÊn ®Ò thêi sù cÊp thiÕt do ngµy cµng[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) trình trạng phần não bị hư hại đột ngột máu nuôi, tắc mạch mỏu nóo Ngày nay, TBMMN vấn đề thời cấp thiết ngày gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng, gánh nặng cho gia đình xà hội, việc điều trị nhiều hạn chế nớc phát triển [6], [1] Theo thèng kª cđa Tỉ Chøc Y TÕ Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch ung th Tại Việt Nam, theo số thống kê thời kỳ 3-5 năm tỉnh thành cho thy BN nội trú TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (2007), sè BN TBMMN chiÕm 27,3% tỉng sè BN cđa khoa.[14] Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não bệnh gây tử vong hàng đầu giới.[6] Dự phòng TBMMN trước hết phải dự phòng điều trị THA RLLP máu Tăng huyết áp (THA) cú xu hng tng cao nhanh; số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp Việt Nam cho thấy: năm 1982 1,9% dân số năm 1992 tăng lên 11,79% dân số năm 2002 miền Bắc 16,3% [35] Điều này, kéo theo tû lƯ míi m¾c TBMMN cịng cã xu híng gia tăng Khi tỷ lệ THA cao làm gia tăng tỷ lệ TBMMN.[28] Trong khuyn cỏo ca y ban chuyên trách TBMMN thuộc hội tim mạch Hoa Kỳ Người ta làm giảm đáng kể nguy TBMMN người THA điều trị THA Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình 6mmHg làm giảm 42% nguy TBMMN Trong nghiên cứu điều trị THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết so với nhóm khơng điều trị giảm 36% nguy TBMMN [1] Rối loạn lipid ( RLLP) máu đề cặp từ lâu gần xem yếu tố nguy quan trọng thay đổi dược TBMMN [6] Từ nghiên cứu P Rubba (1993) [73], Lenore N (1999) [65], JF Albucher (2000) [45] cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ rối loạn lipid máu nguy tai biến mạch máu não Các mối liên hệ bao gồm gia tăng cholesterol toàn phần, LDL-C, triglycerid giảm HDL-C nguy cho bệnh tim mạch vành mạch máu não Theo Acheson J, Hutchinson EC (2000) [44] nghiờn cu cho thy điều trị giảm cholesterol đà làm giảm đợc 25% tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch nhồi máu tim, giảm 29% nguy TBMMN Phát hiện, kiểm soát tng huyt ỏp v rối loạn lipid máu mục tiêu kế hoạch dự phòng bệnh tim mạch TBMMN.[11] Tuy nhiªn, cha cã nhiỊu nghiªn cøu cã tÝnh chất hệ thống sâu vào phân tích tng huyt ỏp v rối loạn lipid máu BN TBMMN giai đoạn rối loạn lipid máu vấn đề thời đợc quan tâm lĩnh vực tim mạch hồi sức cấp cứu Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xỏc nh cỏc tỷ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu bệnh nhân tai biến mạch máu não Nghiên cứu mối liên quan tăng huyết áp, rối loạn lipid máu bệnh nhân tai biến mạch máu não Giá trị số huyết áp tiên đốn tai biến mạch máu não bệnh nhân có rối loạn lipid máu không rối loạn lipid máu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tai biến mạch máu não 1.1.1 Định nghĩa: TBMMN định nghĩa "hội chứng thiếu sót chức não khu trú lan toả, xảy đột ngột, tồn 24 tử vong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não" Định nghĩa tiêu chí chẩn đốn lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% tai biến, tiêu chí có giá trị đặc hiệu chẩn đốn TBMMN có hai thể chính: xuất huyết não (chảy máu não) nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ); thể bao gồm nhiều thể nhỏ có đặc điểm khác Cần ý chảy máu nhện TBMMN máu chảy ngồi não khoang nhện Thiếu máu cục não thoáng qua yếu tố nguy khơng phải TBMMN khỏi phút đến 24 Tuy nhiên, nhiều tác giả cho thiếu máu não cục thoáng qua gây tổn thương não [1], [6], [11] 1.1.2 Dịch tễ học TBMMN:[1],[6] 1.1.2.1 Thế giới: - Tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc : + Theo TCYTTG năm 1979, 100.000 dân năm có 127-746 BN TBMMN Những số liệu thống kê trung tâm nghiên cứu Hoa Kỳ năm đầu thập niên tỷ lệ TBMMN giảm xuống rõ rệt kiểm soát tốt THA yếu tố nguy khác, tỷ lệ tử vong không giảm đáng kể, đặc biệt XHN + Theo thống kê trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (Hoa Kỳ) năm 1991, tỷ lệ mắc 135/100.000 dân + Ở Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh trung bình năm nước có khác biệt Cao Nhật Bản: 340-532/100.000 dân Trung Quốc: 219/100.000 dân, riêng thủ đô Bắc Kinh:370/100.000 dân - Tỷ lệ tử vong : + Ở nước Âu, Mỹ nước phát triển, tỷ lệ tử vong TBMMN đứng hàng đầu bệnh thần kinh đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% bệnh nội khoa + Theo Hutchison (1975), tử vong XHN 83%,NMN 27% Theo Mixiuk (1980) tử vong tháng đầu TBMMN 32%, XHN 69%, NMN 20% - Tuổi giới bệnh nhân TBMMN: + TBMMN tăng lên theo tuổi Theo TCYTTG (1989) TBMMN gặp lứa tuổi, phổ biến 60-80 tuổi + XHN gặp nhiều tuổi 50-60, huyết khối động mạch não gặp nhiều lứa tuổi 60, nghẽn mạch từ tim xảy tuổi trẻ + Theo Kreindler (1965) nhóm 40-59 tuổi XHN nam nhiều nữ, nhóm 60-69 ngược lại XHN nữ nhiều nam + Tỷ lệ nam/nữ bệnh nhân TBMMN từ 1,8-2,4 (J Philip, Kisler, Allan A.Ropper, A Hilbig, A Brito.) 1.1.2.2 TBMMN Viêt Nam: - Tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc : + Theo Nguyễn Văn Đăng cộng (1997) qua mẫu điều tra 976.441 người, thấy tỷ lệ mắc điểm (point prevalence) 75,14/100.000 dân, tỷ lệ mắc 53,2/100.000 dân + Theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh cộng (1994), tỷ lệ mắc bệnh TBMMN 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi Tần xuất năm có xu hướng tăng lên năm gần từ 8,87 đến 47,67 + Theo Lê Văn Thành cộng (1994), tỷ lệ mắc bệnh trung bình năm 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc 152/100.000 dân - Tỷ lệ XHN, NMN: + Theo công trình nghiên cứu cơng bố, tỷ lệ tai biến NMN luôn chiếm ưu so với thể tai biến XHN Ở nước Âu - Mỹ nước có cơng nghiệp phát triển tỷ lệ XHN chiếm từ 10-15% TBMMN nói chung, NMN chiếm đến 85-90% Ở châu Á tỷ lệ XHN có cao nước Âu-Mỹ khơng chiếm ưu so với NMN + Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành công (1990) điều tra 2.962 bệnh nhân, nhóm XHN chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58% + Ở Huế, Hoàng Khánh tỷ lệ XHN 39,42% NMN 60,58% 1.1.3 Các yếu tố nguy gây TBMMN:[1],[6] - Theo thống kê TCYTTG có hai mươi yếu tố nguy gây TBMMN.Các yếu tố nguy TBMMN đươc chia làm nhóm : 1.1.3.1 Nhóm khơng thể thay đổi được: Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, vùng địa lý, thời tiết…Mặc dù can thiệp vào yếu tố nguy , việc phát yếu tố nguy cho biết người có nguy TBMMN cao cần phịng điều trị nghiêm ngặt yếu tố nguy thay đổi 1.1.3.2 Các yếu tố nguy thay đổi : - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu - Các yếu tố khác: tiểu đường, thuốc lá, bệnh lý tim mạch, rượu, béo phì, tăng acid uric, hội chứng chuyển hoá, hội chứng viêm 1.1.4 Chẩn đoán xác định TBMMN: Tiêu chuẩn tổ chức y tế giới:[1], [6], [11] - Tiêu chuẩn lâm sàng :TBMMN hội chứng đặc trưng : Những thiếu sót thần kinh xảy đột ngột, khu trú lan tỏa, kéo dài 24 dẫn đến tử vong 24 mà khơng có ngun nhân khác rõ ràng tổn thương mạch máu não - Tiêu chuẩn cận lâm sàng : Dựa vào hình ảnh học (CT MRI sọ não) Đây tiêu chuẩn vàng để chản đoán phân biệt XHN NMN 1.1.5 Điều trị TBMMN.[6], [9] Điều trị TBMMN nhằm mục đích phịng biến chứng, hồi phục tổn thương cấp tính nhu mơ não phịng TBMMN tái phát - Phịng biến chứng: chống phù não, kiểm sốt huyết áp động mạch, phòng huyết khối tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi, phòng viêm phổi sặc trào ngược, kiểm soát đường máu, kiểm soát thân nhiệt, theo dõi chăm sóc, vận động sớm - Hạn chế tổn thương nhu mơ não cấp tính: + Thuốc tiêu sợi huyết + Can thiệp nội mạch + Các thuốc hổ trợ tế bào thần kinh + Phẫu thuật mở hộp sọ dẫn lưu não thất - Phịng tái phát TBMMN + Kiểm sốt điều tri tốt nguyên nhân + Kiểm soát điều trị tốt yếu tố nguy 1.1.6.Dự phòng TBMMN: Khuyến cáo Tổ chức Y Tế Thế giới 1990: - Mục tiêu phịng chống hạn chế xơ vữa động mạch - Kiểm soát tốt huyết áp - Chế độ ăn giảm chất mở bảo hòa, khuyên ăn loại thịt trắng - Cai thuốc lá, thay đổi lối sống, tập thể dục đêu, dùng thuốc Aspirin.[9], [6] 1.2 Tăng huyết áp: 1.2.1 Định nghĩa :[31] - Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim sức cản ngoại vi tuân theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi Ở thể bình thường, có chế làm cho cung lượng tim sức cản ngoại vi biến đổi ngược chiều để trì ổn định huyết áp Nói xác, huyết áp người bình thường tăng hay giảm giới hạn sinh lý, phù hợp với trạng thái thể môi trường thời điểm Hơn nữa, tăng hay giảm huyết áp tạm thời Như vậy, tăng huyết áp tăng cung lượng tim tăng sức cản ngoại vi, tăng hai yếu tố đó, vượt khả điều chỉnh thể - Cho đến nay, tổ chức Y tế giới Hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) thống gọi THA huyết áp tâm thu 140 huyết áp tâm trương 90mmHg Con số có dựa nghiên cứu lớn dịch tễ cho thấy: - Có gia tăng đặc biệt nguy TBMMN người lớn có số huyết áp 140/90mmHg - Tỷ lệ TBMMN người có số huyết áp < 140/90mmHg giảm rõ rệt 1.2.2 Phân loại THA:[31], [52] 1.2.2.1.Phân loại THA theo chế bệnh sinh: - THA nguyên phát (hay chưa rõ nguyên nhân; vô căn) chiếm tỷ lệ 90 hay 95%, gọi THA triệu chứng Những nghiên cứu làm sáng tỏ số chế tham gia vào bệnh sinh THA nguyên phát Tuy nhiên chưa biết rõ yếu tố làm khởi phát bệnh yếu tố trì bệnh Có lẽ tùy trường hợp Hai yếu tố định HA cung lượng tim sức cản ngoại vi yếu tố lại có vơ số tác nhân chi phối, mà tác nhân độc lập hay tương tác lẫn gây THA Yếu tố di truyền đóng vai trị định với góp phần tối thiểu ba tác nhân môi trường là: muối natri, stress béo phì Mỗi tác nhân nhiều tác giả tìm hiểu chúng tác động lẫn để gây THA chưa thật rõ việc chứng minh mối tương tác chúng gặp khó khăn - THA thứ phát: xác định nguyên nhân, chiếm tỷ lệ 5% THA thứ phát chủ yếu do: Xơ vữa động mạch: không thiết xơ vữa động mạch phải đôi với THA Để gây THA xơ vữa phải lan rộng nhiều động mạch, động mạch nhỏ, đưa đến giảm khả đàn hồi thành mạch làm tăng sức cản ngoại vi Thiếu máu thận: thiếu ôxy tác động lên máy cận cầu thận, renin tiết vào máu, hoạt hóa angiotensinogen thành angotensin I, angiotensin I biến thành angiotensin II, gây THA cách làm co mạch; đồng thời kích thích thượng thận tiết aldosteron (giữ natri nước gâyTHA) Do nội tiết: U tủy thượng thận, u mô ưa crom làm nồng độ catecholamin (adrenalin noradrenalin) tăng cao máu Hội chứng Conn tăng tiết aldosteron nguyên phát gây ứ natri kiềm chuyển hóa Hộichứng Cushing tăng tiết glucocorticoid mineralocorticoid, đưa đến giữ natri 1.2.2.2 Phân loại theo lâm sàng Hầu hết người ta sử dụng cách phân loại JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) tính chất thực tiễn khả thi Thêm vào WHO - ISH cho cách phân loại tương tự khác thuật ngữ (bảng 1.1) Bảng 1.1 Phân loại THA theo WHO/ ISH (2003) Phân loại HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 Bình thường - cao 130 - 139 85 – 89 THA độ I 140 - 159 Và/hoặc 90 – 99 THA độ II 160 - 179 Và/hoặc 100 – 109 THA độ III 180 Và/hoặc 110 THA tâm thu đơn độc 140 90 Hiện cách phân loại nhiều nơi giới áp dụng tính thực tiễn chúng Tuy nhiên, gần JNC đưa cách phân độ JNC VII năm 2003 sau: Bảng 1.2 Phân loại độ THA theo JNC VII năm 2003 Phân độ THA Bình thường Tiền THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) < 120 < 80 120 - 139 80 – 89 THA độ I 140 - 159 90 – 99 THA độ II 160 100 Những điểm ý cách phân loại này: - Đã đề cập đến khái niệm tiền THA HA bình thường cao, nghiên cứu cho thấy số trường hợp với nguy cao (vd tiểu đường) cần có thái độ liệt điều trị - Đã khơng cịn giai đoạn III trước thực tế trường hợp nầy cần có phương án điều trị tích cực giống giai đoạn III - Tuy nhiên, thực tiễn ứng dụng nay, cách phân loại theo WHO - ISH tỏ thực tiễn Hội Tim mạch học Việt Nam khuyến cáo dùng cách phân loại 1.2.3 THA TBMMN:[28] - Tần xuất bệnh THA ngày tăng giới nước phát triển phát triển Mặc dù bệnh quan tâm cách đáng kể phương diện tiếp cận chẩn đoán phương thức điều trị hữu hiệu Khuyến cáo JNC VII-2003 tiến lĩnh vực phân loại THA THA bệnh mạn tính tần xuất bệnh tăng theo tuổi.Đứng khía cạnh thần kinh học THA nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp gây bệnh thần kinh trung ương Hậu THA gây bệnh thần kinh trung ương vấn đề lớn Trước tiên, THA nguy TBMMN Trong trường hợp TBMMN có THA tiên lượng bệnh nặng thêm tăng tỷ lệ tử vong Đối với TBMMN tăng HA yếu tố nguy mạnh điều trị kiểm soát Hiện huyết áp tâm thu tâm trương có liên quan cách độc lập với TBMMN ... độc lập với TBMMN 1 - Liên quan THA TBMMN chắn thành công thử nghiệm phòng ngừa tiên phát TBMMN Nghiên cứu điều trị Úc người có THA nhẹ, có 104.171 người tham gia, phát có 3.427 người THA nhẹ... minh mối tương tác chúng cịn gặp khó khăn - THA thứ phát: xác định nguyên nhân, chiếm tỷ lệ 5% THA thứ phát chủ yếu do: Xơ vữa động mạch: không thiết xơ vữa động mạch phải đôi với THA Để gây THA. .. lipid ( RLLP) máu đề cặp từ lâu gần xem yếu tố nguy quan trọng thay đổi dược TBMMN [6] Từ nghiên cứu P Rubba (1993) [73], Lenore N (1999) [65], JF Albucher (2000) [45] cho thấy có mối liên hệ