Bệnh án phục hồi chức năng liệt 2 chi dưới hoàn toàn, chấn thương tủy sống d4 2 năm biến chứng loét cùng cụt độ iii, đùi p,t loại ii

BỆNH ÁN KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên : P G M Năm sinh: 1967 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Hưu trí Ngày vào viện: 11/3/2022 Bệnh sử Cách năm, bệnh nhân bị tai nạn chẩn đoán chấn thương tủy sống D4 Bệnh viện đa khoa Đ, bệnh nhân theo dõi điều trị, tình trạng bệnh trình điều trị chưa rõ Sau bệnh nhân chuyển tới Bệnh viện Chỉnh hình PHCN Đ để tập phục hồi chức Tại Bệnh viện Chỉnh hình PHCN Đ bệnh nhân theo dõi tập phục hồi khoảng đợt/ năm ( đợt khoảng 40 ngày) Đến tình trạng bệnh nhân liệt chi hồn tồn, đại tiểu tiện khơng tự chủ, kèm biến chứng loét Chức : Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm, da niêm mạc hồng Sinh hiệu: +Huyết áp: 130/80 mmHg + Mạch: 86 l/p + Nhịp thở: 20 l/p + Nhiệt độ: 37 C Thể trạng bình thường, chiều cao 1.65m, cân nặng:54 Kg BMI: 21.5 Kg/m2 Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường Vết lt vùng cụt, kt 12x10 cm, độ III, chảy dịch Vết loét vùng đùi phải kt 1x1cm, độ I Vết loét vùng đùi trái kích thước 3x3 cm độ II Hoạt động, lại sinh hoạt có trợ giúp nhiều - Thần kinh xương khớp: +Cơ lực: Các nhóm chi trên: (T) 4/5 (P): 4/5 Chi nhóm chi dưới: tứ đầu đùi, gấp cổ chân (T) 0/5 (P): 0/5 +Trương lực cơ: Chi (P): bình thường (T): bình thường Chi (P), (T) Tăng: Độ cơ: tăng Độ co duỗi: giảm Độ ve vẩy: giảm +Phản xạ gân xương: Chi trên: (P) bình thường (T): bình thường Chi dưới: gân tứ đầu đùi gân gót (P): tăng (T): tăng +Cảm giác Mất cảm giác nông sâu khoang liên sườn trở xuống +2 chi liệt hồn tồn, co cứng Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Nhịp thở 20 lần/phút Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung hai bên Gõ Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales Tuần hồn: Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trung đòn trái Mạch quay, mạch mu bên bắt rõ Nhịp tim 90 lần/phút, T1, T2 nghe rõ Chưa nghe tiếng tim bệnh lí c.Tiêu hóa: Khơng đau bụng, buồn nôn Đại tiện không tự chủ Bụng cân đối bên, di động theo nhịp thở Gõ Bụng mềm, ấn không đau Gan, lách không sờ chạm Tiết niệu: Không tiểu buốt, tiểu rát Tiểu tiện khơng tự chủ Khơng có cầu bàng quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Các quan khác chưa phát bất thường X quang: chưa có Chẩn đốn: + Bệnh chính: Liệt chi hồn tồn/ Chấn thương tủy sống D4 năm + Bệnh kèm: chưa + Biến chứng: Loét cụt độ III, đùi P,T loại II Chỉ định điều trị: Không phẫu thuật Tập vận động trị liệu có trợ giúp chi Điều trị điện xung chi Điều trị xoa bóp bấm huyệt chi LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức Năng Hoạt Động Và di chuyển Chức di chuyển Thay đổi vị trí từ sang giường đứng Lần nghiêng sang bên TG Từ ngồi xổm sang đứng TG (P) N N Lần nghiêng sang bên TG Từ đứng sang ngồi xổm TG (T) N N Từ nằm ngửa sang ngồi TG Đứng lên từ sàn nhà TG Từ ngồi sang nằm ngửa Trỗi lên Trụt xuống N N TG Ngồi xuống sàn nhà TG N N TG Từ đứng sang ngồi TG N N ghế TG Di chuyển từ giường sang TG N xe lăn , ghế ; ngượclại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI lập: ĐL Đi lại Dáng Chịu trọng lực Khoảng cách Dụng cụ trợ xe lăn giúp Hệ thần kinh Điều hợp : Chi bình thường Chi khơng rõ N Độc Trương lực cơ: Chi + Độ bình thường + Độ ve vẩy bình thường + Độ co duỗi bình thường Chi + Độ tăng + Độ ve vẩy giảm + Độ co duỗi giảm Thăng bằng: Giảm Cảm giác: cảm giác nông sâu ngang mức tủy D4 theo phân độ Asia Hạn chế tầm vận động khớp( ROM ) Chủ động: -2 chi bình thường -2 chi khơng rõ Thụ động: -Khớp háng 110/25/0 -Khớp gối 120/0/0 -Khớp cổ chân 20/45/0 Lực : 0/5 - 5/5 + Chi trên(T): 4/5 (P): 4/5 + Chi dưới(T): 0/5 (P): 0/5 Tình trạng da +Vết loét vùng cụt, kt 12x10 cm, độ III, chảy dịch +Vết loét vùng đùi phải kt 1x1cm, độ I +Vết loét vùng đùi trái kích thước 3x3 cm độ II Những thông tin khác : Chức sinh hoạt ngày phụ thuộc ( theo phân độ FLIM 67 điểm) MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: Giảm đau loét Cải thiện ứ trệ tuần hồn Tìm giải ngun nhân lt Đề phịng nhiễm trùng đường hơ hấp Đề phịng nhiễm trùng đường tiết niệu phục hồi chức bàng quang Chăm sóc đường tiêu hóa, phục hồi chức đường ruột, ni dưỡng ăn uống Phịng ngừa co rút, biến dạng khớp Tập mạnh chi Kế hoạch điều trị Nội khoa: Gabapentin 300mg 6v/ng Venokern 500mg 450 sáng + 50 chiều Lanzoprazol 30mg/2v/ng Phục hồi chức năng: AChống loét: + Nằm đêm mềm đệm nước + Giữ gìn da khơ vùng bị tỳ đè có nguy bị loét ép + Kiểm tra hàng ngày để phát dấu hiệu sớm loét đè ép + Thường xuyên xoa bóp vùng dễ bị đè ép + Thường xuyên thay đổi tư người bệnh, tối thiểu 2h/lần B Vận động trị liệu + Tập vận động có trợ giúp chi + Các tập hết tầm vận động tất khớp chân tay 1-2l/ng + Tăng cường tập vận động chủ động phần chi thể không bị tổn thương: tập mạnh chi C Vật lí trị liệu + Điều trị điện xung chi 20 phút/2l/ng + Điều trị xoa bóp áp lực 20 phút/2l/ng + Điều trị xoa bóp ấn huyệt chi 30 phút/2l/ng