Bệnh án phục hồi chức năng liệt tứ chi sau chấn thương sọ não

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên: N X T Năm sinh: 1999 tính: Nam Địa chỉ: Ngày vào viện: 11/03/2022 Giới BỆNH SỬ Tháng 12/2020, bệnh nhân bị tai nạn giao thông nhập viện vào bệnh viện Đa khoa đ Tại đây, bệnh nhân chẩn đốn chấn thương sọ não kín, điều trị hồi sức tích cực 15 ngày Sau đó, bệnh nhân chẩn đoán xẹp phổi (P), đưa vào nội hơ hấp điều trị tháng Vì tình hình dịch Covid nên bệnh nhân xin nhà Tháng 11/2021, bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chấn thương chỉnh hình - Phục hồi chức để tập phục hồi chức theo đợt Ngày 11/03/2022, bệnh nhân chưa lại được, đại tiểu tiện không tự chủ nên nhập viện để tiếp tục tập phục hồi chức CHỨC NĂNG HIỆN TẠI − Bệnh lơ mơ, tiếp xúc kém, Glasgow (E4V1M1) − Da xanh, niêm mạc nhợt, không loét − Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ − Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm − Sinh hiệu: + Mạch : 78 l/p + Nhiệt độ: 37 °C + Huyết áp : 110/70 mmHg + Nhịp thở : 19 l/p − Thần kinh xương khớp + Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: ● Dây VII: Nhân trung không lệch, miệng khơng méo, mắt bên nhắm kín ● Dây III, IV, VI: mắt trái lác ● Dây I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII: không đánh giá + Cơ lực: ● Chi trên: (P) 0/5, (T) 2/5 ● Chi dưới: (P) 1/5, (T) 2/5 + Trương lực cơ: ● Chi trên: (P) giảm, (T) giảm ● Chi dưới: (P) giảm, (T) giảm + Phản xạ gân xương : ● Chi trên: (P) bình thường, (T) tăng ● Chi dưới: (P) bình thường, (T) tăng + Cảm giác: Không đánh giá cảm giác thô sơ + Chi (P) co với tư gấp khép xoay + Nghiệm pháp Babinski âm tính + Nghiệm pháp Barre chi dương tính + Đại tiểu tiện không tự chủ + Không sinh hoạt lại − Ăn qua sonde, thở qua canyl − Tim rõ, khơng nghe âm bệnh lí − Phổi khơng nghe rales CHẨN ĐỐN − Bệnh chính: Liệt tứ chi sau chấn thương sọ não − Bệnh kèm: Không CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ : − Cefixime 400mg x viên (sáng) − Metronidazole 250 mg x viên (sáng 1v, chiều 1v) − Piracetam 200mg/ml x 120ml (sáng 5ml, chiều 5ml) − N-acetylcystein 200mg x gói (sáng gói, trưa gói, chiều gói) − Eperison 50mg x viên (sáng 1v, trưa 1v, chiều 1v) − Gabapentin 300mg x viên (sáng 1v, trưa 1v, chiều 1v) LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức hoạt động di chuyển Chức di chuyển Thay đổi vị trí từ giường sang đứng Lần nghiêng sang T Từ ngồi xổm sang T bên ( P G N Lần nghiêng sang T bên ( T ) G N Từ nằm ngửa sang T ngồi G N Từ sang nằm T ngửa G N Trỗi lên T G N Trụt xuống T G N đứng Từ đứng sang ngồi xổm Đứng lên từ sàn nhà Ngồi xuống sàn nhà Từ đứng sang ngồi ghế G N T G N T G N T G N T G N T G N Di chuyển từ giường sang xe lăn , ghế ; ngược lại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI Độc lập: ĐL Dáng Đi lại Chịu Khoản g cách trọng lực Dụng cụ Xe lăn trợ giúp HỆ THẦN KINH − Điều hợp: Giảm − Trương lực cơ: Giảm − Thăng bằng: Không đánh giá − Cảm giác: Không đánh giá HẠN CHẾ TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP − Chủ động : + Trái: bệnh nhân hạn chế vận động chủ động chi trên, chi vận động chủ động + Phải: bệnh nhân không thực vận động chủ động chi chi − Thụ động : + Phải: hạn chế vận động vùng cổ tay, khớp chi lại chi vận động bình thường + Trái: hạn chế vận động vùng cổ tay, khớp chi lại chi vận động bình thường − Lực : 0/5 - 5/5 + Chi trên: (P) 0/5, (T) 2/5 + Chi dưới: (P) 1/5, (T) 2/5 TÌNH TRẠNG DA Da niêm hồng, khơng lt NHỮNG THƠNG TIN KHÁC : Bệnh nhân có giảm trương lực tứ chi, phản xạ gân xương bên trái tăng so với bên phải Không đánh giá cảm giác thô sơ Chức sinh hoạt ngày phụ thuộc MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu − Gia tăng lực tứ chi − Duy trì tầm vận động khớp − Đề phịng bệnh lí thứ phát : loét tỳ đè, cứng khớp, biến chứng vận mạch, rối loạn dinh dưỡng, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu Kế hoạch điều trị a Dinh dưỡng - Ăn qua sonde b Điều trị nội khoa − Cefixime 400mg x viên ( uống sáng) − Metronidazole 250 mg x viên ( sáng chiều 1) − Piracetam 200mg/ml x 120ml ( uống sáng 5ml, chiều 5ml) − N-acetylcystein 200mg x gói ( sáng gói, trưa gói, chiều gói) − Eperison 50mg x viên ( sáng, trưa, chiều) − Gabapentin 300mg x viên ( sáng trưa chiều 1) c Phục hồi chức - Chống loét + Nằm đệm mềm đệm nước + Giữ da sẽ, khơ thống, đặc biệt vùng da bị tỳ đè, có nguy bị loét ép + Kiểm tra ngày để phát dấu hiêu sớm loét đè ép + Thường xuyên xoa bóp vùng da dễ bị đè ép + Thường xuyên thay đổi tư người bệnh, tối thiểu 2h/lần - Vận động trị liệu + Tập vận động trị liệu có trợ giúp chi chi (P) + Tập tập chống teo trì tầm vận động khớp, ngày 1-2 lần, lần 30p + Tập chủ động cho chi chi bên (P) - Vật lí trị liệu + Điều trị điện xung tứ chi + Điều trị từ trường vùng đầu - Hoạt động trị liệu + Tập thực hoạt động sinh hoạt: ăn uống, tắm rửa, - Hướng dẫn người nhà bệnh nhân hỗ trợ, cổ vũ động viên bệnh nhân tập luyện