Bệnh án chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ ngày 11 sau tngt, gãy 1 3 giữa xương đòn (t) biến chứng tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương p, tụ máu dưới màng cứng bán cầu p, phù não

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên: L T T Giới tính : Nữ Tuổi : 73 Nghề nghiệp: Buôn bán Dân tộc : Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện : 12h23 ngày 10 tháng 11 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 8h00 ngày 21 tháng 11 năm 2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Bất tỉnh sau TNGT Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng giờ, bệnh nhân ngồi bán hàng đường bị xe máy với tốc độ nhanh tơng mạnh vào phía bên trái khiến bệnh nhân ngã đập đầu xuống đường Sau tông bệnh nhân bất tỉnh, tỉnh lại sau khoảng 30p, sau tỉnh bệnh nhân kêu đau đầu nhiều kèm chóng mặt có nơn lần thức ăn, khơng có khoảng tỉnh, khơng nhớ xảy trước đó, bệnh nhân chở cấp cứu bệnh viện Đ sau tai nạn Ghi nhận lúc nhập viện:  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm (E4V5M6)  Vết thương đầu #3cm  GCS 15 điểm (E4V5M6))  Sinh hiệu:  Mạch : 60l/p  Huyết áp : 130/80 mmHg  Nhiệt độ : 37°C  Nhịp thở : 20l/p  Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+),  Da niêm hồng, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ  Đau đầu, buồn nơn, khơng nơn  Đau vai trái, mạch quay T bắt rõ, không đau ngực, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, phổi nghe rõ, không nghe rales  Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không cầu bàng quang  Chưa phát yếu liệt  Các quan khác : Chưa phát bất thường  CT scan sọ não:  tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương phải, tụ máu màng cứng bán cầu phải dmax 10mm  Xuất huyết màng não rải rác bán cầu phải  Phù não bán cầu phải  Cấu trúc đường lệch  Chẩn đốn vào viện:  Bệnh : Chấn thương sọ não/gãy xương đòn T  Bệnh kèm : Tăng huyết áp  Biến chứng : Chưa * Diễn biến bệnh phòng:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc  Glasgow 15 điểm  Sinh hiệu ổn  Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)  Đau đầu, chóng mặt ít, buồn nơn, khơng nơn  Đau vai T đeo nẹp số  Vết thương đầu khô, không chảy máu, dịch bất thường  Không yếu liệt chi  Khơng sốt, khơng ho, khơng tức ngực, khó thở  Ăn uống được, đại tiểu tiện thường * Xử trí:  NaCl 0.9% 500ml x chai, truyền tĩnh mạch  Cefimed 200mg x viên  Pracetam 1200mg x viên  Paracetamol 500mg x viên  Depakine 200mg x viên III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa:  Tăng huyết áp năm, điều trị thuốc thường xuyên với Amlodipin 5mg x 1v/ngày, không ghi nhận số huyết áp ngày  Chưa phát bệnh lý thần kinh trước  Không ghi nhận bệnh lý liên quan rối loạn đông máu  Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b Ngoại khoa:  Khơng có tiền sử chấn thương sọ não  Khơng có tiền sử phẫu thuật liên quan đến vùng sọ mặt; Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm (E4V5M6)  Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)  Sinh hiệu:  Mạch: 80 lần/phút  Nhiệt độ: 37oC  Huyết áp: 130/90 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/phút  Cân nặng 48kg, chiều cao 1,68mBMI 17.01 (kg/m2) thể trạng gầy  Da, niêm mạc hồng  Đầu có vết thương #3cm vùng đỉnh P khâu, vết thương khô,  Không phù, không xuất huyết da  Tuyến giáp, hạch ngoại biên không lớn Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp:  Bệnh nhân van đau đầu vùng trán, đỉnh, thái dương bên        Chóng mặt ngồi dậy, lại, khơng buồn nơn, không nôn Định hướng không gian, thời gian tốt Sờ hộp sọ khơng tính liên tục, khơng sụp lún Không chảy máu dịch não tủy qua mũi tai Khơng có dấu thần kinh khu trú Khơng ghi nhận rung giật vận động bất thường khác Cứng gáy (-), Kernig (-0, Brudzinski (-)  Khám 12 dây thần kinh sọ:  Dây I: nhận biết mùi tốt bên mũi  Dây II: mắt nhìn rõ, thị lực, thị trường mắt bình thường  Dây III, IV, VI: Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) Vận động nhãn cầu lên trên, xuống dưới, vào trong, ngồi bình thường  Dây V: cảm giác nơng vùng mặt bình thường; cắn thái dương bên bình thường  Dây VII: mặt cân đối, không méo Nếp nhắn trán, rãnh mũi má hai bên rõ Dấu Charles Bell (-) Nhân trung không bị lệch  Dây VIII: không ù tai, thính lực bên Dấu Romberg (-), nghiệm pháp ngón tay mũi (-)  Dây IX, X, XII: giọng nói bình thường, hầu cân đối, lưỡi gà giữa, lưỡi cân đối, vận động lưỡi bình thường  Dây XI: ức địn chũm rõ Nâng vai khơng thực đeo nẹp số  Cơ lực Cơ lực chi trên: Cơ lực phải tay Cơ lực tay trái 5/5 5/5 Cơ lực chi dưới: Cơ lực chân Cơ lực chân phải trái 5/5 5/5  Nghiệm pháp Barre chi (-), nghiệm pháp Mingazzin (-) ● Trương lực cơ: ( độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi )  Chi trên: bình thường  ·Chi dưới: bình thường ● Khám phản xạ gân xương:  Chi trên: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, phản xạ trâm quay bình thường, bên  Chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, phản xạ gân gót bình thường, bên  Phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-)  Hệ cảm giác: Cảm giác nông, sâu tốt, bên  Cơ – xương khớp: đau xương đòn trái Tay trái hạn chế vận động nhẹ, khớp khác hoạt động giới hạn bình thường b Tuần hồn:     Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực Mỏm tim đập khoang gian sườn đường trung đòn trái Nhịp tim T1, T2 nghe rõ Chưa phát tiếng tim bệnh lý c Hô hấp:     Khơng ho , khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ phế trường Không nghe rales d, Tiêu hóa     Ăn uống được, đại tiện phân vàng Không đau bụng, buồn nôn, không nôn Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)  Gan lách không sờ chạm e Thận – tiết niệu:      Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng Khơng tiểu buốt, tiểu rắt Hai bên hố thận không sưng nề, ấn không đau Ấn điểm đau niệu quản trên, không đau Chạm thận, bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Phân tích tế bào máu ngoại vi (03/10) WBC : 11.58 G/L NEU% : 79.0% RBC : 4.17 T/L HGB : 114 g/l Hct : 34.1 % MCV : 85 fL MCH : 29.5 PLT : 265 Đông máu  Thời gian Prothrombin  Giây 9.7  INR 0.93  APTT  Giây 28.8  Ratio 1.07 Sinh hoá máu  Ure 3.6 mmol/L  Creatinine 44.2 umol/L  Na+ 136.1 mmol/L  Ka+ 2.67 mmol/L  Cl- 100.6 mmol/L Điện tâm đồ  Nhịp xoang, tần số 90 lần/phút  Trục trung gian   X quang ngực Hình ảnh tim phổi bình thường Khơng thấy tổn thương xương sườn bên Gãy 1/3 xương đòn trái Siêu âm bụng Các quan chưa phát bất thường Dịch ổ bụng(-) CT SCAN não không thuốc Ngày 11/11/2022: - Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương phải - Máu tụ màng cứng bán cầu phải Dmax 10mm - Xuất huyết màng não rải rác bán cầu phải - Phù não bán cầu phải - Não thất bình thường - Cấu trúc đường di lệch Ngày 14/11/2022: - Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương phải - Máu tụ màng cứng bán cầu phải Dmax#7mm - Tụ máu dọc liềm não - Phù não - Não thất giới hạn bình thường - Cấu trúc đường lệch trái #5mm Ngày 21/11/2022: - Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương phải - Máu tụ màng cứng bán cầu phải Dmax #10mm - Phù não - Não thất bên phải bị đè ép - Cấu trúc đường lệch trái VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 73 tuổi vào viện bất tỉnh sau TNGT Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút hội chứng dấu chứng sau: * Dấu chứng chấn thương sọ não kín  Ngã đập đầu xuống đường sau tai nạn giao thông, không chảy máu, dịch qua mũi, tai Sau ngã, bệnh nhân bất tỉnh, tỉnh lại sau khoảng 30p  Có vết thương đầu vùng đỉnh P #3cm khâu  CT Scan sọ não không thuốc:  Hình ảnh đụng dập xuất huyết não thùy thái dương P,  Máu tụ màng cứng bán cầu não P dmax 10mm đẩy lệch đường sang T  Không thấy nứt vỡ hộp sọ, không thấy tụ khí nội sọ * Hội chứng tăng áp lực nội sọ: - Đau đầu lan toả, chóng mặt - Buồn nôn nôn tự nhiên lần thức ăn sau bị tai nạn * Dấu chứng có giá trị khác:  Tiền sử tăng huyết áp năm, điều trị thuốc với Amlodipin 5mg x1v/ngày  Khám vận động, phản xạ, lực tứ chi bình thường  Khơng yếu liệt, vận động, cảm giác bình thường  Gãy 1/3 xương đòn (T)  Chẩn đốn sơ bộ:  Bệnh : Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ ngày thứ 11 sau TNGT/gãy xương đòn (T)  Bệnh kèm: Tăng huyết áp  Biến chứng: Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương P/ tụ máu màng cứng bán cầu P/ phù não Biện luận  - Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 73 tuổi, vào viện bất tỉnh sau TNGT, bị tơng đập đầu trực tiếp xuống đường Sau tơng bệnh nhân bất tỉnh, tỉnh lại sau khoảng 1h, sau tỉnh bệnh nhân kêu đau đầu nhiều kèm chóng mặt có nơn lần thức ăn, khơng có khoảng tỉnh, khơng nhớ xảy trước Khám lâm sàng có dấu chứng chấn thương sọ não kín: Có vết thương đầu vùng đỉnh P #3cm khâu, sờ hộp sọ khơng tính liên tục, không sụp lún Không rỉ dịch, máu tai, mũi Trên CT hình ảnh đụng dập xuất huyết não thùy thái dương P, máu tụ màng cứng bán cầu não P, khơng ghi nhận hình ảnh vỡ xương sọ, tụ khí nội sọ nên chẩn đốn chấn thương sọ não kín bệnh nhân  Về chế chấn thương: bệnh nhân ngã đập đầu xuống đường, có vết thương vùng thái dương – đỉnh P #3cm, CT ghi nhận hình ảnh tổn thương vùng thái dương P nên chế chấn thương kiểu trực tiếp  Về mức độ: Bệnh nhân sau tai nạn tỉnh táo, khơng có rối loạn tri giác, thang điểm Glasgow 15 điểm, phản xạ ánh sáng T (+); đồng tử khơng giãn, khơng có dấu thần kinh khu trú, nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não mức độ nhẹ - Bệnh nhân đau xương đòn trái, tay trái hạn chế vận động nhẹ, X quang ngực ghi nhận hình ảnh gãy 1/3 xương địn trái Hiện đeo nẹp số để cố định - Về biến chứng: Bệnh nhân có chấn thương sọ não kín ngày thứ 11, lâm sàng bệnh nhân cịn đau đầu khu trú vùng tổn thương, chóng mặt nhẹ ngồi dậy lại, không buồn nơn, khơng nơn, khơng có rối loạn tri giác, GCS 15 điểm, đồng tử không giãn, sinh hiệu ổn định, khơng có rối loạn hơ hấp, khơng có dấu thần kinh khu trú, CT SCAN ngày 21/11/2022 tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương phải, máu tụ màng cứng bán cầu phải Dmax #10mm, phù não, não thất bên phải bị đè ép, cấu trúc đường lệch trái Cần theo dõi tri giác, huyết động, soi đồng tử chụp lại CT scan sọ não để đánh giá, phát sớm diễn tiến xấu tổn thương - Bệnh kèm:  Tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp năm điều trị thuốc uống ngày, không ghi nhận số huyết áp ngày bệnh nhân, huyết áp lúc nhập viện 130/90 mmHg Nên chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân rõ Bệnh nhân nữ lớn tuổi, tăng huyết áp nhiều năm, đề nghị siêm âm tim để đánh giá chức tim, xem có tình trạng dày thất trái khơng Chẩn đốn cuối cùng:  Bệnh : Chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ ngày 11 sau TNGT/gãy 1/3 xương đòn (T)  Bệnh kèm: Tăng huyết áp  Biến chứng: Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương P/ tụ máu màng cứng bán cầu P/ phù não  VII ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân nữ lớn tuổi, chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ CT não lúc vào viện ghi nhận tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương phải, máu tụ màng cứng bán cầu phải Dmax 10mm, xuất huyết màng não rải rác bán cầu phải, phù não bán cầu phải, cấu trúc đường di lệch Bệnh nhân tỉnh, tri giác ổn, GCS 15 điểm, khơng có dấu thần kinh khu trú Nên ưu tiên hướng điều trị nội khoa ban đầu bệnh nhân phù hợp, theo dõi diễn biến lâm sàng, tri giác, sinh hiệu bệnh nhân, chụp CT Scan đánh giá lại thương tổn sau 24 diễn tiến lâm sàng nặng thêm Điều trị nội khoa bao gồm bù dịch, giảm đau, an thần, bổ não, điều trị bệnh kèm tăng huyết áp Hiện ngày thứ 11 bệnh, diễn biến lâm sàng có giảm, huyết động ổn CT ngày 21/11 không thấy tổn thương tiến triển, nên tiếp tục điều trị nội khoa hỗ trợ Theo dõi tri giác, sinh hiệu, lâm sàng để phát sớm có xử trí phù hợp bệnh chuyển biến xấu * Điều trị cụ thể - Nằm nghỉ ngơi giường, yên tĩnh, tránh kích thích - Paracetamol 500mg x 2viên/ngày, uống - Natri Cloride 0.9% 500ml x chai/ngày, truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút - Depakin 500mg x viên/ngày - Amlodipin 5mg x viên/ngày - Pracetam 1200 mg x viên/ngày VIII TIÊN LƯỢNG: Bệnh nhân chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ, tổn thương đụng dập xuất huyết não thùy thái dương P, tụ máu màng cứng bán cầu phải (Dmax 10mm) Hiện khơng có rối loạn tri giác, sinh hiệu ổn, không yếu liệt Các triệu chứng lâm sàng ổn, CT ghi nhận không thấy tổn thương tiến triển Tuy nhiên bệnh nhân nữ lớn tuổi có bệnh kèm tăng huyết áp năm nên tiên lượng IX DỰ PHÒNG: - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng - Chú ý bảo vệ vùng đầu, tránh chấn thương, đội mũ bảo hiểm tham gia giao thơng - Phịng tránh trơn trượt gây té ngã