Bệnh án chấn thương lách độ iii, gãy cung xương sườn 6 trước bên t biến chứng tràn máu ổ bụng lượng vừa

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : P C T Tuổi : 39 Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Kinh doanh Địa : Ngày vào viên : 18h28 ngày 20/2/2023 Ngày làm bệnh án : 10h ngày 21/2/2023 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Đau bụng thứ sau tai nạn sinh hoạt Quá trình bệnh lí: Bệnh nhân khai cách vào viện khoảng sửa đèn bị ngã từ vị trí cách mặt đất 1,2 m tư nghiêng trái Khi té đập vùng ngực, bụng bên trái xuống nhà Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh táo, đau vùng hạ sườn trái, đau liên tục, không lan, không buồn nôn, không nôn Bệnh nhân tự lại được, tay chân cử động bình thường, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, bệnh nhân khơng điều trị Cách vào viện giờ, bệnh nhân thấy đau bụng nhiều hơn, đau không lan, không có tư thế giảm đau, buồn nôn, không nôn nên được người nhà đưa vào cấp cứu nhập viện taị bệnh viện Đ vào lúc 18h28 ngày 20/02/2023 Ghi nhận lúc vào viện: 18h28’ ngày 20/02/2023 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: +Mạch : 84 lần/phút +Huyết áp : 110/60 mmHg +Nhiệt độ : 37 0C +Nhịp thở : 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng, chi ấm - Tim đều, phổi - Đau hạ sườn (T) - Bụng mềm, ấn đau hạ sườn T - Phản ứng thành bụng (-) - Tiểu thường Bệnh nhân định cận lâm sàng: CTM/ Sinh hóa máu/ Siêu âm bụng/ Xquang ngực/ CT bụng Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Chấn thương bụng kín Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa * Xử trí cấp cứu: Lúc 18h28 ngày 20/02/2023: - NaCl 0,9% x 500ml TTM XXX giọt/ph t - Paracetamol 1g x chai truyền tĩnh mạch Lúc 20h ngày 20/02/2023: Kết siêu âm bụng: TD chấn thương lách dịch ổ bụng (++) - (+++) - Toxaxine 500mg x ống tiêm tĩnh mạch - Đặt sonde tiểu lưu Sau bệnh nhân chuyển lên khoa Ngoại Tiêu Hóa vào lúc 23h51 để tiếp tục theo dõi điều trị II TIỀN SỬ 1.Bản thân: - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí nội khoa ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn 2.Gia đình: - Chưa ghi nhận bất thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8 giờ 30 phút ngày 21/02/2023) 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch : 90 lần/ph Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ : 37 0C Nhịp thở: 20 lần/phút 2.Các cơ quan: a Tiêu hóa: - Đau vùng hạ sườn T, đau liên tục,không lan, không có tư thế giảm đau - Không buồn nôn, không nôn - Trung tiện được, chưa đại tiện - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Không có vết xây xát, bầm máu thành bụng - Bụng mềm, không có u cục - Ấn đau vùng hạ sườn T - Gan lách không sờ chạm - Phản ứng thành bụng (-) - Không mất vùng đục trước gan - Gõ đục vùng thấp bên T - Âm ruột tần số khoảng lần/phút b Tim mạch: - Không đau ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Sờ mỏm tim nằm ở liên sườn V trên đường trung đòn trái - Mạch quay rõ bên, tay chân ấm hồng - Tim đều, tần số 90 lần/ph t, T1 T2 nghe rõ - Không nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Thành ngực khơng có vết xây xát, bầm máu - Ấn đau cung trước xương sườn bên T - Rung bên - Phổi thông khí rõ bên, chưa nghe rale d Thận-Tiết niệu-Sinh dục: - Đặt sonde tiểu, nước tiểu vàng trong, khoảng 800ml/12h - Không đau hố thắt lưng bên - Chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Hạch bẹn không sờ chạm e Thần kinh, cơ xương khớp: - Không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú - Glasgow 15 điểm - Không teo cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường f Các cơ quan khác: - Hiện tại chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: 18h28 ngày 20/02 22h ngày 20/02 WBC 16 x 109/L 15.1x10^9/L NEU% 88.5 % 82.1% NEU 14.2 x109/L 12.4x10^9/L LYM% 12,9 % 10% RBC 4,45 x1012/L 4.2x10^12/L HGB 130 g/l 125g/l MCV 99,1 fL 98fL MCH 33,2 pg 33pg PLT 196 x109/L 200x10^9/L • Sinh hóa máu: Ure: 8.7 mmol/l Crea: 105 mcmol/l Siêu âm bụng: GAN: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal, tụ dịch quanh gan MẬT: Đường mật không giãn, không sỏi LÁCH: Không lớn, cực có vùng tang âm khơng đồng 22x19mm, bờ khơng đều, giới hạn khơng rõ TỤY: Bình thường THẬN: Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mơ bình thường Thận T khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường BÀNG QUANG: Thành khơng dày, khơng cặn lắng, không sỏi MÀNG PHỔI: Không dịch CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng (++)-(+++) Kết luận: TD chấn thương lách Dịch ổ bụng CT bụng có thuốc cản quang: Gan: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không thấy khối khu trú Đường mật: Không sỏi, không giãn Túi mật: Khơng sỏi, thành khơng dày Lách: Hình ảnh tổn thương dạng đụng dập nhu mô lách, kt 18x42mm, tang giảm tỉ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc cản quang nhu mô lành, không thấy thuốc cản quang mạch Tụy: Đồng nhất, khơng thấy khối khu trú, ống tụy không giãn Thận (P,T): Không thấy sỏi, đài bể thận không giãn Bàng quang: Không sỏi, thành không dày Dịch ổ bụng tang tỉ trọng tự nhiên lượng vừa Kết luận: CT lách độ III theo AAST Dịch máu tự ổ bụng lượng vừa 5.Xquang ngực: TD gãy cung xương sườn trước bên T Bóng tim khơng lớn VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: TĨM TẮT: Bệnh nhân nam, 39 tuổi vào viện đau bụng thứ sau ngã từ cao đập vùng ngực bụng bên T xuống cứng Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút hội chứng, dấu chứng sau: + Hội chứng chảy máu trong: - Đau nhiều vùng hạ sườn T, không lan, không tư giảm đau - Ấn đau vùng hạ sườn T - Phản ứng thành bụng (-) - Siêu âm: Dịch ổ bụng lượng vừa - CT bụng: Dịch máu tự ổ bụng lượng vừa + Dấu chứng chấn thương lách: - Đau vùng hạ sườn T, khơng lan, khơng có tư giảm đau Ấn đau vùng hạ sườn T Siêu âm: TD chấn thương lách CT bụng có cản quang: CT lách độ III theo AAST + Dấu chứng gãy xương sườn: - Ấn đau cung trước xương sườn bên T - Xquang ngực: gãy cung sườn trước bên T + Các dấu chứng có giá trị khác: - Từ lúc chấn thương đến lúc vào viện BN không nôn, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, trung tiện được, tiểu nước tiểu vàng - Mạch : 90lần/phút; Huyết áp : 110/90 mmHg; Nhiệt độ : 370C; Nhịp thở : 20 lần/phút; Da, niêm mạc hồng, chi ấm - Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng, thành ngực - Âm ruột tần số khoảng lần/phút Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Đa tổn thương tai nạn sinh hoạt/Chấn thương lách độ III /Gãy cung xương sườn (T) Bệnh kèm: Không Biến chứng: Tràn máu ổ bụng Biện luận: a/Về bệnh chính: Bệnh nhân nam, 39 tuổi, đau bụng thứ sau tai nạn sinh hoạt, ngã đập vùng ngực bụng bên T xuống cứng tư nghiêng T Qua thăm khám ghi nhận không có vết xây xát, bầm máu hay vết thương thành bụng, thành ngực, bệnh nhân đau vùng hạ sườn T, không lan, không tư giảm đau kết hợp ấn đau cung xương sườn bên T nên chẩn đoán chấn thương ngực bụng kín bệnh nhân Bệnh nhân chấn thương bụng kín tai nạn sinh hoạt, siêu âm ghi nhận TD chấn thương lách, CT bụng có thuốc ghi nhận chấn thương lách độ III theo AAST nên chẩn đoán chấn thương lách độ III theo AAST bệnh nhân rõ Bệnh nhân có chấn thương ngực kín tai nạn sinh hoạt, thăm khám có ấn đau cung xương sườn trước bên T kết hợp Xquang ngực ghi nhận gãy cung xương sườn trước bên trái nên chẩn đoán gãy xương sườn bệnh nhân rõ Bên cạnh cần nghĩ đến tổn thương khác: - Chấn thương sọ não/chấn thương tim: Bệnh nhân sau ngã đập vụng ngực bụng T xuống cứng, không đau đầu, không nôn, không đau ngực, khơng khó thở Khi thăm khám khơng ghi nhận xây xát tổn thương, bầm tụ máu vết thương vùng đầu, vùng trước tim, không ghi nhận triệu chứng nguy hiểm tụt kẹt não, hô hấp đảo ngược, Nên nghĩ đến chấn thương não, chấn thương tim, đứt động mạch lớn ngực Tuy nhiên, em đề nghị làm ECG, men tim, siêu âm tim, doppler mạch máu, CT sọ não để làm rõ chẩn đốn - Chấn thương gan, tụy : Bệnh nhân khơng đau vùng hạ sườn P, không gõ đục vùng hạ sườn P, siêu âm, CT bụng không ghi nhận tổn thương gan, tụy nên không nghĩ đến chấn thương gan, tụy bệnh nhân - Chấn thương thận : Bệnh nhân vào viện sau tai nạn sinh hoạt đập phần bụng ngực xuống cứng, sau tai nạn bệnh nhân không đau vùng thắt lưng, không rối loạn tiểu tiện, không tiểu máu kèm theo siêu âm, CT bụng chưa thấy tổn thương thận nên không nghĩ đến chấn thương thận - Chấn thương tạng rỗng: Bệnh nhân ngã tư nghiêng T đập vùng ngực bụng T xuống cứng, sau ngã không đau bụng vùng quanh rốn, thượng vị, hạ vị, bụng di động theo nhịp thở, khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc, gõ khơng vùng đục trước gan kết hợp kết siêu âm, CT không ghi nhận tổn thương ruột, dày, bang quang nên không nghĩ đến chấn thương tạng rỗng bệnh nhân b/Biến chứng: Bệnh nhân có đau bụng vùng hạ sườn T, ấn đau vùng hạ sườn T, gõ đục vùng thấp, siêu âm CT bụng ghi nhận máu tự ổ bụng lượng vừa nên chẩn đoán tràn máu ổ bụng lượng vừa Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, công thức máu ghi nhận HGB giới hạn bình thường nên hướng tới tràn máu ổ bụng chưa ảnh hưởng đến huyết động bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi sát sinh hiệu, làm lại CTM để theo dõi ▲Chẩn đoán xác định: Bệnh chính: Đa tổn thương tai nạn sinh hoạt/ Chấn thương lách độ III/ Gãy cung xương sườn trước bên T Bệnh kèm: Không Biến chứng : Tràn máu ổ bụng lượng vừa VII ĐIỀU TRỊ : 1.Nguyên tắc điều trị : - Đánh giá toàn diện bệnh nhân - Hồi sức cần thiết - Xác định chấn thương kèm - Ưu tiên điều trị không phẫu thuật để bảo tồn lách chức miễn dịch lách 2.Điều trị đặc hiệu: A, Điều trị chấn thương lách: Bệnh nhân chấn thương lách độ III, có huyết động ổn, khơng thấy thuốc cản quang thoát mạch CT nên định điều trị bảo tồn Nghỉ ngơi giường Giảm đau: Paracetamol Theo dõi: Theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt, tình trạng đau bụng, định lượng lại HGB 6h vòng 24 đầu Bệnh nhân cần chụp lại CLVT vịng 24-48h Nếu lâm sàng diễn tiến khơng tốt( giảm HGB, đau bụng tang, đau vai trái, sôt) cần chụp CLVT B, Điều trị gãy xương sườn: Bệnh nhân chấn thương lách có gãy xương sườn số (T) kèm theo, nhiên cần theo dõi xương sườn dân tự lành VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá Hiện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn, đau hạ sườn T, ấn đau hạn sườn T Tuy nhiên cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng để tránh trường hợp diễn tiến xấu chụp lại CTVL cần thiết Tiên lượng xa: Tốt Bệnh nhân trẻ, chấn thương lách độ III, huyết động ổn định nên tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao( khoảng 80%) IX DỰ PHÒNG: - Sau xuất viện, hạn chế tham gia hoạt động có nguy cao môn thể thao dễ va chạm, leo núi,

Định dạng
Số trang	11
Dung lượng	34,69 KB