Bệnh án chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ ngày thứ 10 tụ máu nmc thái dương (p) sau tngt

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên: TTK Giới tính: Nam Tuổi: 75 Nghề nghiệp: Hưu trí Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 6h56, ngày 14 tháng 02 năm 2023 Ngày làm bệnh án: 8h, ngày 15 tháng 02 năm 2023 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau đầu, chóng mặt Q trình bệnh lý: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân tự ngã xe đạp, va đập vùng thái dương Trái xuống mặt đường, sau va đập bệnh nhân tỉnh, sưng nề da vùng thái dương Trái, đau đầu nhẹ, khơng chóng mặt, không co giật, không buồn nôn, không nôn, không xử trí Sau ngày, bệnh nhân thấy đau đầu nhiều, chóng mặt kèm buồn nơn, nơn Sáng ngày nhập viện, triệu chứng không thuyên giảm nên bệnh nhân đến khám nhập viện Bệnh viện Đa khoa Đ lúc 6h56, ngày 14/02/2023 Trước thời điểm tai nạn, bệnh nhân không sử dụng rượu bia, không đau đầu, khơng chóng mặt ● Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ Sinh hiệu: · Mạch : 67 l/p · Huyết áp : 130/80 mmHg · Nhiệt độ : 37°C · Nhịp thở : 20l/p ● - Đau đầu, chóng mặt, buồn nơn, khơng nơn Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử bên 2mm Da niêm hồng, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ Cứng cổ (-) Tim đều, T1,T2 nghe rõ Khơng ho, khơng khó thở, phổi nghe rõ, khơng nghe rales Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), cầu bàng quang (-) Chưa phát yếu liệt, cảm giác tứ chi bình thường Các quan khác : Chưa phát bất thường Chẩn đốn vào viện: Bệnh : Chấn thương sọ não Bệnh kèm : U não thái dương (P) mổ Biến chứng : Máu tụ màng cứng Thái dương (P) Bệnh nhân chuyển vào Khoa Ngoại Thần Kinh tiếp tục theo dõi điều trị ● Diễn tiến bệnh phòng (14/2 - 15/2) - Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ, sinh hiệu ổn - Cịn đau đầu lan tỏa đầu, chóng mặt thay đổi tư Điều trị: - Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml) x chai, truyền tĩnh mạch XXX g/ph - PARTAMOL TAB (500mg) x viên, uống 9h 16h 21h - Depakine 200mg x viên, uống 9h 21h - Betahistine 24 A.T (24mg) x viên, uống 9h 21h III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Chưa phát bệnh lý thần kinh trước - Không ghi nhận bệnh lý THA, bệnh lý liên quan rối loạn đông máu b Ngoại khoa: - U não thái dương (P) lành tính mổ cách 10 năm, tái khám thường xuyên không phát bất thường c Thói quen: Khơng hút thuốc lá, khơng sử dụng rượu bia d Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8h ngày 15/02/2023) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm - Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) Sinh hiệu: - Mạch: 80 lần/phút - Nhiệt độ: 37oC - Huyết áp: 130/70 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - CC : 1.6m, CN : 63kg => BMI: 24,6 kg/m2 =>Bình thường - Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không lớn Hệ thống lông tóc móng bình thường Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: + + + Còn đau đầu âm ỉ lan tỏa đầu, không tư giảm đau Cịn chóng mặt, chóng mặt thay đổi tư Không buồn nôn, không nôn Định hướng không gian, thời gian tốt Không ghi nhận rung giật vận động bất thường khác Dấu màng não: Dấu cứng cổ (-), dấu Kernig (-) Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây I : Nhận biết phân biệt mùi Dây II : mắt khơng nhìn đôi, không bán manh Dây III, IV, VI : không lác, khơng nhìn đơi, khơng sụp mi, khơng rung giật nhãn cầu, đồng tử bên 2mm, PXAS (+) + Dây V :Cơ cắn bên đều, không teo, không rối loạn cảm giác vùng mặt + Dây VII : Rãnh mũi má bên rõ, lông mày cân xứng bên, nhân trung không lệch, Charles bell (-) + Dây VIII : Khơng giảm thính lực, chưa khảo sát thăng + Dây IX, X:bệnh nhân không nuốt nghẹn, không sặc + Dây XI: thấy rõ ức đòn chũm cho bệnh nhân nghiêng đầu sang bên + Dây XII : lưỡi không lệch, vận động lưỡi bình thường ● Cơ lực chi trên: - Tay trái: 5/5 - Tay phải: 5/5 ● Cơ lực chi dưới: - Chân trái: 5/5 - Chân phải: 5/5 ● Trương lực cơ: (độ cứng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi ) - Chi trên: bình thường - Chi dưới: bình thường ● Khám phản xạ gân xương: - Chi trên: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, trâm quay bình thường, bên - Chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bình thường, bên ● Khám cảm giác: Cảm giác nơng (sờ, đau), sâu (vị trí, tư thế) tốt, bên ● Phản xạ bó tháp: Babinski (-) , Hoffman (-) Hệ thống xương khớp: - Không teo cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales bệnh lý d, Tiêu hóa - Khơng buồn nơn, khơng nơn Khơng đau bụng, bụng không chướng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) Gan lách không sờ chạm e Thận – tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Hai bên hố thận không sưng nề, ấn không đau f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (14/2) WBC : 5.33 x10^9/L NEU% : 72.7 % RBC : 4.76 x10^12/L HGB : 146 g/L HCT : 44.3 % PLT : 223 x10^9/L Sinh hóa máu (14/2) Creatinin: 79 umol/l Ure: 4.1mmol/l Natri: 136.8 mmol/l Kali: 3.31 mmol/l Chloride:106.1 mmol/l Glucose: 5,68 mmol/l Đông máu (14/2) - Thời gian Prothrombin PT: Trong giới hạn bình thường - TG thromboplastin phần hoạt hoá APTT: Trong giới hạn bình thường XQuang ngực thẳng (14/2) - Hình ảnh tim phổi bình thường Nhóm máu: B, Rh+ CT.SCAN sọ não không tiêm thuốc cản quang (14/2) - Hình ảnh tổn thương đậm độ khơng đồng nhất, thấu kính mặt lồi vùng thái dương phải kt 7x1,5cm - Hệ thống não thất giới hạn bình thường - Cấu trúc: đường di lệch - Không thấy bất thường rãnh não - Nắp sọ thái dương phải Kết luận: - Tụ máu màng cứng thái dương phải kt 7x1,5cm - Nắp sọ thái dương phải VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện đau đầu, chóng mặt sau tai nạn giao thơng, tiền sử mổ u não thái dương (P) cách 10 năm Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● ● - Dấu chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu âm ỉ lan tỏa đầu Buồn nôn, nôn CT sọ não: Tụ máu ngồi màng cứng thái dương phải Dấu chứng có giá trị: CT.SCAN sọ não không tiêm thuốc cản quang + Hệ thống não thất giới hạn bình thường + Cấu trúc: đường di lệch + Khơng thấy bất thường rãnh não - + Nắp sọ thái dương phải GCS 15đ, sinh hiệu bệnh nhân ổn định Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử bên 2mm Khơng có dấu thần kinh khu trú Khơng yếu liệt chi, cảm giác bình thường Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ ngày thứ 10/Tụ máu NMC thái dương (P) sau TNGT - Bệnh kèm: U não thái dương phải mổ - Biến chứng: TD tăng áp lực nội sọ 2.Biện luận a Bệnh chính: Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện đau đầu, chóng mặt, buồn nơn sau ngã xe đạp, va đập vùng thái dương trái xuống mặt đường Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh, sưng nề da vùng thái dương Trái, đau đầu nhẹ, khơng chóng mặt, khơng co giật, khơng buồn nơn, khơng nơn Sau ngày, bệnh nhân thấy đau đầu nhiều, chóng mặt kèm buồn nơn, nơn Trên CT sọ não có hình ảnh tụ máu ngồi màng cứng thái dương phải nên em chẩn đoán chấn thương sọ não bệnh nhân Phân loại: Khám lâm sàng không phát vết thương hở, CT không ghi nhận tổn thương nứt xương thái dương, khơng tụ khí ngồi màng cứng nên em đánh giá chưa có thơng thương khoang nhện với mơi trường ngồi => phân loại chấn thương sọ não kín Về chế chấn thương: Bệnh nhân va đập vùng thái dương trái xuống mặt đường, nhiên hình ảnh CT sọ não khơng thấy tổn thương vùng thái dương trái, thấy tổn thương tụ máu màng cứng thái dương phải nên nghĩ nhiều đến chế gián tiếp va đập mạnh, gây phản ứng dội Bên cạnh đó, bệnh nhân có tiền sử u não thái dương phải mổ, CT sọ não thấy hình ảnh nắp sọ thái dương phải trùng với vị trí tụ máu ngồi màng cứng nên em nghĩ yếu tố làm tăng nguy tụ máu sau chấn thương bệnh nhân Về mức độ: Ghi nhận lâm sàng sau chấn thương bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ, sinh hiệu ổn định, phản xạ ánh sáng (+), đồng tử bên 2mm, dấu thần kinh khu trú Trên CT sọ não có tụ máu NMC thái dương phải #7x1,5cm, hệ thống não thất giới hạn bình thường, đường di lệch, không thấy bất thường rãnh não nên chẩn đoán chấn thương sọ não mức độ nhẹ ● Chẩn đoán phân biệt: - U não thái dương phải tái phát: Bệnh nhân nam 75 tuổi, vào viện đau đầu, chóng mặt Đau đầu với tính chất âm ỉ liên tục lan tỏa đầu, đau tăng dần, khơng tư giảm đau kèm chóng mặt, buồn nơn, nơn Bệnh nhân có tiền sử u não thái dương phải mổ cách 10 năm nên em nghĩ đến trường hợp u não thái dương phải tái phát bệnh nhân Tuy nhiên, sau mổ u não bệnh nhân khơng có triệu chứng bất thường, tái khám thường xuyên chưa ghi nhận bất thường, lâm sàng chưa phát dấu hiệu thần kinh khu trú, hình ảnh CT sọ não cho thấy tổn thương đậm độ khơng đồng nhất, hình thấu kính mặt lồi nên em nghĩ đến nguyên nhân Tuy nhiên chưa thể loại trừ hoàn toàn bệnh cảnh u não thái dương phải tái phát chồng lấp với tổn thương tụ máu NMC thái dương phải bệnh nhân nên em đề nghị chụp MRI sọ não có tiêm thuốc cản từ để làm rõ chẩn đoán b Bệnh kèm: Bệnh nhân có tiền sử mổ u não thái dương phải lành tính cách 10 năm, sau mổ bệnh nhân khơng có triệu chứng bất thường, tái khám thường xun khơng phát bất thường Trên hình ảnh CT sọ não thấy nắp sọ thái dương P nên chẩn đoán u não thái dương phải mổ bệnh nhân rõ c Về biến chứng: Bệnh nhân chấn thương sọ não kín ngày thứ 10, bệnh nhân có dấu chứng tăng áp lực nội sọ với đau đầu lan toả đầu kèm chóng mặt, buồn nơn, nôn Tuy nhiên bệnh nhân chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú, Glasgow 15đ, đồng tử không giãn, sinh hiệu ổn định, khơng có rối loạn hơ hấp Trên CT sọ não đường không lệch, hệ thống não thất bình thường nên chưa thể chẩn đốn tăng áp lực nội sọ bệnh nhân, cần theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng, đề nghị làm lại CT sọ não xem tiến triển tổn thương Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ ngày thứ 10/Tụ máu NMC thái dương (P) sau TNGT - Bệnh kèm: U não thái dương phải mổ - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Biện luận điều trị: Bệnh nhân nam 75 tuổi, chẩn đốn chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ ngày thứ 10/Tụ máu NMC thái dương (P) sau TNGT Trên hình ảnh CT sọ não, khối máu tụ NMC tích (7x1,5x11x0,5)/2 =28,8 cm3 (