Nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do tngt qua giám định y pháp trong 3 năm 2004 2006

1 đặt vấn đề Chấn thương ngực (CTN) tai nạn giao thơng (TNGT) đường xếp vào nhóm tổn thương nặng cần chẩn đốn xử trí kịp thời gây nguy hiểm đến tính mạng nạn nhân Khoảng 70% sè người chết TNGT có CTN 25% nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, khoảng 1015% số nạn nhân bị CTN cần phải có can thiệp y học, 85% số nạn nhân bị CTN cần can thiệp đơn giản, không cần phải điều trị ngoại khoa [2,5,20] Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong CTN TNGT ngày 12/1triệu dân, ước tính hàng năm số người chết CTN 16.000 người, hậu trực tiếp gia tăng số lượng phương tiện giao thông tốc độ cao Brian Mullan (Trường đại học tổng hợp IOWA - Mỹ) nhận định vơ TNGT gây chết người có 25% nạn nhân tử vong CTN 25% yếu tố góp phần trường hợp tử vong đa chấn thương Nghiên cứu Shorr RM cộng nạn nhân tử vong TNGT Oxford (Anh) năm 1988, kết luận tổng số nạn nhân tử vong TNGT có 20% bị CTN cứu sống cấp cứu kịp thời[25,97] Tại Việt Nam, từ năm 1989-1990, số vô TNGT người bị thương vong tăng nhanh khắp địa bàn nước với nguyên nhân chủ yếu chấn thương sọ não (CTSN) Những năm gần đây, phát triển hệ thống đường giao thông tăng nhanh số lượng loại xe ôtô với quy định đội mũ bảo hiểm làm cho đặc điểm chấn thương TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN loại hình chấn thương khác[1,14] Chức giám định Y- Pháp (GĐYP) vụ TNGT quan trọng với nhiệm vụ xác định nguyên nhân tử vong, chế gây thương tích, dựng lại trường vụ tai nạn, nghiên cứu đặc điểm tổn thương nạn nhân tử vong TNGT nhằm tìm biện pháp phịng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng điều trị người bị tai nạn tốt Mặc dù có quy định luật pháp chức GĐYP vụ TNGT, thực tế nước ta việc khám nghiệm tử thi lúc thuận lợi nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan, nhiều trường hợp giám định viên khơng giải thích chế hình thành dấu vết thương tích ngun nhân tử vong nạn nhân, đặc biệt trường hợp có chấn thương ngực Nghiên cứu CTN nước ta có nhiều, tập trung chủ yếu chuyên khoa lâm sàng, lĩnh vực GĐYP chưa có cơng trình nghiên cứu thức cơng bố, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT qua giám định Y Pháp năm 2004-2006 ” nhằm mục tiêu : Mơ tả đặc điểm hình thái học chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT Phân tích mối liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương bên giá trị chúng giám định Y Pháp Rót số ý kiến cơng tác giám định Y pháp vụ tai nạn giao thông Chương Tổng quan 1.1 Tình hình chung TNGT giới Việt nam 1.1.1 Trên giới : Trong 100 năm hình thành phát triển ngành sản xuất xe (1896 1996) làm 30 triệu người giới thiệt mạng tai nạn ôtô, TNGT trở thành quốc nạn nhiều quốc gia, chủ yếu nước phát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương 96% số trẻ em bị chết năm TNGT Tây Thái Bình Dương Đơng Nam Á hai khu vực có số người chết TNGT cao giới với trung bình hàng năm nơi có 300.000 người thiệt mạng, chiếm 50% tổng số người chết TNGT toàn giới[15,16, 110,119] Theo số liệu thống kê năm 2002 Tổ chức y tế giới (WHO) ngân hàng giới ( WB), tỷ lệ tử vong TNGT cao 28,3 châu Phi (tính 100.000 dân), tiếp đến 26,4 với nước phía đơng Địa Trung Hải, khu vực Đơng Nam Á 19,0, nước có thu nhập cao châu Âu 11 Tính trung bình người chết TNGT có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị sở y tế 70 người bị thương nhẹ[86,87,119] Trung bình ngày giới có 1000 người 25 tuổi thiệt mạng TNGT, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thiếu niên độ tuổi 15-19, nạn nhân chủ yếu người bộ, xe đạp xe máy nước châu Phi, ven Địa Trung Hải Đông nam Á [37] Tại Mỹ, năm 2004 số người bị chết bị thương TNGT độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ tuổi Ýt bị thương nhất[119] Số nạn nhân bị thương tử vong TNGT nam giới cao gấp lần so với nữ giới, năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong TNGT toàn giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày TNGT châu Á châu Phi cao giới Năm 2004 tỷ lệ tử vong nam giới Mỹ 26,7 8,4 với nữ giới (tính 100.000 dân)[87] Thiệt hại kinh tế TNGT gây chiếm khoảng 1% GNP với nước có thu nhập thấp, 1,5% GNP nước có mức thu nhập trung bình 2% GNP với nước có thu nhập cao, TNGT tác động trực tiếp tới lực lượng lao động xã hội nước phát triển, năm 1998 có 51% số người thiệt mạng 59% số người tàn tật TNGT lao động gia đình xã hội[86].Theo John H Siegel thiệt hại kinh tế TNGT gây nước Mỹ năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương 230 tỷ đôla[88] Mặc dù TNGT gây tổn thất lớn cho gia đình xã hội, nhiều quốc gia giới, đặc biệt nước có thu nhập trung bình thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT giáo dục ý thức chấp hành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đường giao thông, xử phạt người vi phạm, cấp cứu người bị nạn…cũng chi phí cho nghiên cứu ATGT mức thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệt hại kinh tế TNGT gây với nước có thu nhập trung bình thấp năm khoảng 100 tỷ USD, vượt xa mức viện trợ hàng năm mà nước nhận Trong đó, nước Anh, chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho trường hợp tử vong tương đương 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho nạn nhân bị thương tích nặng 174.520 bảng Năm 2002, chi phí cho phịng chống TNGT nước Anh 18 tỷ bảng 13 tỷ bồi thường cho nạn nhân tỷ đền bù phương tiện giao thông bị hư hỏng[79] Trước diễn biến phức tạp TNGT nên từ năm 1962 liên tục nay, WHO tổ chức nhiều vận động ATGT khắp giới Năm 1974 dự luật WHA27.59 thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng TNGT kêu gọi quốc gia thành viên tham gia để giải vấn đề WHO định ngày tháng hàng năm, kể từ năm 2004 ngày ATGT toàn giới[86] Trong năm 2007, tuần lễ ATGT tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 toàn cầu nhằm đạt quan tâm mức từ phủ, quan chức người dân thực trạng TNGT, vai trị chức thuộc Bộ giao thơng vận tải Bộ Y tế quốc gia giới[87] 1.1.2 Tại Việt Nam Với hệ thống giao thông đường có chiều dài triệu km phần lớn không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng nhu cầu giao thông thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng phương tiện giao thông giới ngày gia tăng[63] Theo số liệu Uỷ ban an tồn giao thơng quốc gia (UBATGTQG), năm 2001 nước có triệu xe máy đến cuối năm 2006 có 18,4 triệu xe máy đăng ký toàn quốc, đánh giá quốc gia có tỷ lệ xe máy/người dân cao giới Số lượng xe máy tăng nhanh xem nguyên nhân làm TNGT Việt Nam tăng lên đáng kể năm gần đây, 10 năm 1989-1998 có 130.820 vơ TNGT làm chết 43.675 người 137.280 người bị thương, năm 1998 số vụ TNGT số người thiệt mạng tai nạn TNGT tăng gấp lần so với năm 1989 Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp lần so với năm 1990, năm 2006 nước có 14.161 vô TNGT làm chết 12.373 người, tăng 10,7% so với năm 2005( số liệu UBATGTQG 2005-2006) Theo số liệu cơng trình nghiên cứu tình hình tai nạn giao thông Việt Nam trường đại học Massachusetts ( Mỹ) năm 2002, tỷ lệ tử vong TNGT Việt Nam 26,7/100.000 dân, trung bình ngày có 58 người chết TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong TNGT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em lớn 15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày) 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày) Trẻ em khơng nạn nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích TNGT mà nạn nhân gián tiếp cha mẹ em bị chết, bị thương vụ TNGT Thiệt hại kinh tế TNGT Việt Nam năm 2003-2004 900 triệu USD[62,63] 1.2 Nghiên cứu CTN TNGT giới Việt Nam 1.2.1 Trên giới : Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên Ai Cập cổ đại có nhiều tài liệu Y học ghi giấy cói cách chữa trị bệnh nhân bị CTN[] Tại Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký” “Lã Thị Xuân Thu” ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩm đốn, ngục tụng, tất đoan bình”, có nghĩa “Lý giải mạng người, quan sát thương tích, phân tích vết thương, thẩm tra phán đốn để định tội tất công bằng” Thời nhà Tần ( 220 năm trước Cơng ngun) có nhiều văn viết thẻ tre liên quan đến y pháp, có nội dung “phong chẩn thức” qui định người gây vết thương nặng nhẹ khác phải chọn hình phạt nặng nhẹ khác Khoảng đầu kỷ thứ V sau Công nguyên, người Đức dân tộc thời đề việc giám định thương tích để xác minh khí, thầy thuốc phải gửi văn giám định cho tòa án Ở Pháp, thời Vua Hăng-ri đệ tứ luật pháp qui định bác sĩ, nội, ngoại, sản sau trưng dụng giám định trường hợp chết thương tích thai nghén phải làm nhân chứng tòa án[1] Mặc dù tài liệu CTN cách chữa trị có từ thời Hyppocrates, phải đến năm 1764 tổn thương đụng dập tim Akenside mơ tả, sau John Hunter(1794) mơ tả chi tiết tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) cách thức điều trị[49,71] Năm 1826 Berart mô tả tổn thương vỡ tim nạn nhân bị CTN ngã từ cao, đến năm 1897 Rehn người giới trị thành công nạn nhân bị vết thương tim Còng thời gian hình thành cách phân loại chấn thương ngực vật nhọn chấn thương ngực vật tày[1,26 ] Trước kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu người lính chiến tranh, số Ýt nạn nhân vụ án mạng, gặp CTN TNGT[80] Đến năm thập kỷ 50 60, với đời loại xe ôtô tốc độ cao hình thành hệ thống đường cao tốc nước công nghiệp phát triển làm số vụ TNGT tăng nhanh số nạn nhân bị CTN tăng lên đáng kể Trong thời gian có rÊt nhiều cơng trình nghiên cứu CTN TNGT thực Avery(1956), Griffiths(1960), Windsor Dwyer(1961)[32, 49] Năm 1956, sách giáo khoa “Thực hành giám định Y Pháp ” lần Francis Edward Camps mô tả pha va chạm TNGT đặc điểm tổn thương tương ứng với pha va chạm nạn nhân lái xe, hành khách người Tác giả nêu sơ đồ hoá chế CTN người lái xe va đập trực tiếp vào vô lăng[29] Năm 1958, Parmley cộng thực đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim vật tày” ghi nhận cơng trình nghiên cứu khoa học tổn thương tim mạch máu lớn CTN vật tày Tác giả kết luận yếu tố gây tổn thương tim : (a) tác động trực tiếp, (b) tác động gián tiếp, (c) tác động từ hai bên thành ngực, (d) bị đè Ðp sóng nổ, (e) chấn động (f) tổng hợp yếu tố [82] Sau W.Bargh(1967), G.M.Mackay(1969) nghiên cứu, tìm hiểu đặc điểm tổn thương ngực nạn nhân bị TNGT, tác giả sâu phân tích mối liên quan tổn thương tạng lồng ngực tim, phổi, quai động mạch chủ với tốc độ xe chạy loại hình tai nạn nạn nhân lái xe người ngồi ghế trước [ 47, 115] Năm 1972 Donald F Huelk nêu chế gây tổn thương tim động mạch chủ người lái xe ô tô giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết thương tích thành ngực nạn nhân khơng phải yếu tố định để đánh giá, tiên lượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ tạng bên lồng ngực[55] Những năm tiếp theo, nhiều nhà khoa học Pevec (1986), Shorr RM(1987), Brathwaite(1990), Paula D Tomczak Jane E.Buikstra(1999) , Dileck Durak(2001) tiếp tục nghiên cứu CTN[25, 98, 89, 109, 40] Trong thời gian có nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ học CTN TNGT nhiều quốc gia giới : Tại Mỹ : Nghiên cứu Locicero Mattox(1989) ghi nhận trung bình hàng năm nước Mỹ có 150.000 người chết chấn thương, CTN nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong tai nạn thương tích, CTN yếu tố phối hợp gây tử vong 50% tổng số nạn nhân tử vong chấn thương[64] Nghiên cứu Devitt năm 1991 cho kết tỷ lệ tử vong nạn nhân phải nhập viện CTN 62,5%[38] Nghiên cứu John H Siegel cộng ghi nhận năm 2002, nước Mỹ có 42.815 nạn nhân tử vong TNGT, triệu người bị thương 356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp y học Trung bình triệu người có 12 người tử vong CTN ngày, tương đương với số người chết CTN năm 16.000 người[57] Số liệu trung tầm hồi sức cấp cứu Maryland cho thấy có 70,9% số nạn nhân bị CTN TNGT, số có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương phối hợp với CTN[44] Sawyer MA ghi nhận 25% số nạn nhân bị TNGT có CTN 50% số nạn nhân bị CTN có tổn thương thành ngực, 80% số nạn nhân CTN nặng có tổn thương khác phối hợp[41] Peter.J Shirley kết luận nạn nhân bị đa chấn thương TNGT, tỷ lệ bị CTN chiếm khoảng 45-65% nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số nạn nhân[38] Theo Hill (1991), qua nghiên cứu bệnh nhân cấp cứu trung tâm cấp cứu ngoại ô thủ đô Toronto – Canada cho kết tổng số người bị CTN có 96,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực vật tày, 70% nạn nhân vụ TNGT Nguyên nhân tử vong CTN 15,7%[54] Tại Áo, chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cộng đồng lứa tuổi từ 26-35, CTN tổn thương có liên quan đến 50% sè nạn nhân tử vong chấn thương[114] Tây Ban Nha : Nghiên cứu Galan cộng 1696 bệnh nhân bị CTN 710 nạn nhân bị chấn thương mức độ nhẹ, 746 mức độ trung bình 246 nạn nhân phải nằm điều trị viện, nguyên nhân chủ yếu TNGT[48] Đan Mạch : Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều trị CTN TNGT, có 40% số nạn nhân có CTN kết hợp với đa chấn thương[90] Nước Anh xứ Wales : trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải nhập viện bị chấn thương vụ TNGT, London tỉnh thuộc miền đông nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong chấn thương nặng quãng đường 100km Trong vụ TNGT, chấn thương ngực đặc trưng tổn thương giảm tốc độ đột ngột[118] 10 Nghiên cứu Martinus Richter cộng TNGT Hannover (CHLB Đức) cho kết thời gian từ 1985 đến 1998 xảy 12.310 vô TNGT, tổng số 535 nạn nhân người ngồi xe bị CTN có 205 (38,1%) nạn nhân vụ xe ôtô đâm ngược chiều, 106 số nạn nhân vụ xe đâm ngang nạn nhân hậu vụ đâm từ sau xe ôtô, nạn nhân vụ xe ôtô đổ, 214 nạn nhân vụ TNGT có nhiều xe ơtơ va chạm lúc Các tác giả đưa nhận định nguy bị CTN cao với nạn nhân vụ TNGT xe ơtơ đâm từ phía bên[70] Số liệu thống kê khoa phẫu thuật lồng ngực thuộc khoa Y trường đại học tổng hợp Ondokuz Mayis (Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận thời gian từ 9/1997 đến 8/2002 có 521 bệnh nhân bị CTN phải vào điều trị viện, nguyên nhân TNGT chiếm 62%, 56% số nạn nhân có đa chấn thương phối hợp với CTN[80] Nghiên cứu Liman ST cộng sự[62] 1490 nạn nhân cấp cứu trung tâm cấp cứu chấn thương Ankara - Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận 67% số nạn nhân bị chấn thương ngực TNGT, số có 482 nạn nhân phải nhập viện CTN nặng Nghiên cứu Pathak Manoj Kumar cộng nạn nhân tử vong TNGT Varanasi Adjoining (Ên Độ) cho thấy có 61,76% số nạn nhân có CTN chủ yếu tổn thương phổi(81,3%) tim (43,08%), tổn thương mạch máu lớn 21,95%[85] Tại Nhật Bản : TNGT tăng cao năm 1970-1979, khoảng thời gian số nạn nhân TNGT bị chấn thương sọ não (CTSN) chiếm tỷ lệ cao từ năm 1992 trở lại số vụ TNGT có xu hướng giảm dần, tỷ lệ CTSN giảm số nạn nhân bị CTN lại tăng lên cách đáng kể [78]