Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán phân biệt thể bệnh của thang điểm lâm sàng đột quỵ não

1 Đặt vấn đề Đột quỵ não vấn đề thời cấp bách Y học tính phổ biến bệnh cảnh lâm sàng nặng nề bệnh Mặc dù ngày có nhiều tiến chẩn đoán điều trị tỷ lệ tử vong tàn phế đột quỵ não cao, thực gánh nặng cho gia đình tồn xã hội Tại Mỹ hàng năm có 700.000 người mắc đột quỵ não, 500.000 trường hợp mắc đột quỵ lần đầu 200.000 trường hợp bị tái phát, chi phí 51,2 tỷ USD cho chăm sóc điều trị [3][9][24][46] Ở Việt Nam tỉ lệ mắc dao động từ 104 (ở số quận Hà nội), 106 (Huế) 409/100.000 dân (TP Hồ Chí Minh) Theo Hồ Hữu Lương Nguyễn Văn Chương đột quỵ não chiếm 7,02% bệnh thần kinh, số có xu hướng gia tăng Đột quỵ não gồm hai thể đột quỵ chảy máu đột quỵ thiếu máu não (hay nhồi máu não), tỉ lệ nhồi máu não cao đột quỵ chảy máu Theo R Hart tỉ lệ đột quỵ chảy máu chiếm 15% nhồi máu não chiếm 85% - 90% Tại Việt nam, theo Lê văn Thành CS đột quỵ chảy máu chiếm 40,42% cịn nhồi máu não chiếm 59,58%, theo Nguyễn Văn Chương nhồi máu não 75,94% đột quỵ chảy máu 16.67% [3][9][17][24][84] Chẩn đoán sớm điều trị đột quỵ theo chế bệnh sinh có vai trị lớn việc cải thiện tiên lượng bệnh Chụp cắt lớp vi tính đời cách mạng lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh, giúp cho chẩn đốn phân biệt thể đột quỵ tiến hành nhanh chóng xác Tuy nhiên thiết bị đại, đắt tiền khó trang bị cho tuyến sở, cần có tiêu chuẩn lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt thể đột quỵ với yêu cầu phải đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dơng, đáng tin cậy Đến có nhiều tác giả nước nghiên cứu đưa tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng thể đột quỵ não như: Lương Văn Chất xây dựng tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu não thơng qua hệ số nhận dạng, Nguyễn Văn Chương CS với thang điểm lâm sàng đột quỵ não, Nguyễn Bá Thắng với thang điểm lâm sàng chẩn đoán phân biệt thể đột quỵ lều, Poungvarin N CS với thang điểm Siriraj, ngồi cịn nhiều thang điểm Allen, Diaz, Ilano…[1][3][5][27][33][34][41][44][81] Tuy nhiên, với địi hỏi lâm sàng xử trí cấp cứu đột quỵ não phải nhanh, xác, chúng tơi nhận thấy thang điểm lâm sàng đột quỵ não dễ áp dụng, dễ nhớ Ýt phải tính tốn Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng giá trị chẩn đoán phân biệt thể bệnh thang điểm lâm sàng đột quỵ não" Nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng đột quỵ não Xác định giá trị thang điểm lâm sàng chẩn đoán phân biệt hai thể đột quỵ chảy máu nhồi máu não Chương Tổng quan 1.1 Khái quát đột quỵ não 1.1.1 Khái niệm phân loại đột quỵ não 1.1.1.1 Khái niệm đột quỵ não Theo tổ chức Y tế giới năm 1989 đột quỵ mạch máu não định nghĩa: Đột quỵ hội chứng lâm sàng đặc trưng cấp tính chức não (thường khu trú), tồn 24 tử vong trước 24 Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não động mạch bị tổn thương phân bố, không nguyên nhân chấn thương Theo định nghĩa đột quỵ não khơng bao hàm ngất tim, thiếu máu não thoảng qua (TIA - transien Ischemic Attack) số trường hợp chảy máu màng nhện (khi khơng có tổn thương não) Đột quỵ não gồm hai thể đột quỵ chảy máu (Hemorrhagic Stroke) nhồi máu não (Ischemic Stroke) Nhồi máu não (NMN) trình bệnh lý, động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hồn vùng não động mạch phân bố bị giảm trầm trọng, chức vùng não bị rối loạn Đột quỵ chảy máu (ĐQCM) tượng máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, Ýt nhiều tạo thành ổ máu tụ não gây triệu chứng thần kinh tương ứng Chảy máu màng nhện (CMDMN) tượng máu chảy vào khoang nhện, máu hòa vào khoang dịch não tủy Bệnh nhiều nguyên nhân, hay gặp vỡ phình động mạch [3][9][13][24] 1.1.1.2 Phân loại đột quỵ não - Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ chảy máu có mã số I.61, nhồi máu não có mã số I.63, CMDMN mang mã số I.60 - Phân loại theo thể lâm sàng gồm có: + Đột quỵ chảy máu: chảy máu nhu mô não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất: tiên phát, thứ phát, trào ngược + Nhồi máu não: huyết khối động mạch não, tắc mạch não, hội chứng lỗ khuyết [3][24][42] 1.1.2 Sơ lược giải phẫu 1.1.2.1 Hệ thống động mạch não Toàn não cấp máu hai hệ thống động mạch (ĐM): hệ động mạch cảnh hệ ĐM đốt sống - thân * Động mạch cảnh Động mạch cảnh vào sọ tận bốn nhánh tận cấp máu cho 2/3 trước bán cầu đại não: + Động mạch não trước: tưới máu cho thùy trán thùy đỉnh, thể trai, vách suốt Ngành sâu tưới máu qua động mạch Heubner cho: đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cánh tay trước bao + Động mạch não giữa: tưới máu cho mặt bán cầu, vùng trán thái dương đỉnh nửa trước thuỳ chẩm Ngành sâu tưới máu qua ĐM bèovân (ĐM Charcot) cho: thể vân, thân nhân đi, bao trong, bao ngồi + Động mạch thông sau: ngắn, nối động mạch cảnh với ĐM não sau, nhánh ĐM thông sau tưới máu cho đồi thị, đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys, chân cuống não + Động mạch mạch mạc trước: chạy vào màng mạch để tạo thành đám rối màng mạch: bên, giữa, tưới máu cho dải thị giác, thể gối ngoài, phần nhân xám, cánh tay sau bao Đặc điểm quan trọng tuần hoàn não hệ thống ĐM sâu nông độc lập với Hệ thống ĐM sâu có nhánh vào não, có chức nhánh tận, không nối thông chịu áp lực cao Vì chảy máu não tăng huyết áp thường vị trí sâu nặng (điển hình động mạch Heubner, ĐM Charcot) Hệ thống ĐM nông nối thông với mạng lưới mạch phong phú bề mặt vỏ não, chia nhiều nhánh, nên chịu áp lực thấp Do hạ huyết áp hay gây nhồi máu não Vùng giao thuỷ (Wateshed zone) vùng giáp ranh hệ thống ĐM nông sâu, hay xảy tai biến gây tổn thương lan toả NMN [10][15][42] * Động mạch đốt sống thân - Hai ĐM đốt sống chui vào hộp sọ qua lỗ chẩm, nhập với tạo thành ĐM thân nền, sau lại chia thành hai ĐM não sau cấp máu cho thùy chẩm(đặc biệt trung khu thị giác) mặt thùy thái dương - Động mạch đốt sống-thân phân bố máu cho thân não, gồm ba nhánh, chúng sâu vào thân não vị trí khác nhau: + Các động mạch trung tâm vào theo đường + Các động mạch vòng ngắn vào theo đường trước bên + Những động mạch vòng dài bao quanh mặt bên thân não vào sâu theo đường sau bên - ĐM sống - phân bố máu cho tiểu não gồm ĐM: động mạch tiểu não trước, ĐM tiểu não trước ĐM tiểu não sau Hình 1.1: Hệ thống động mạch cấp máu cho não * Tuần hoàn bàng hệ não Theo Lazorthes, tuần hoàn não có hệ thống nhánh thơng ba mức: + Mức I: nối thơng ĐM cảnh cảnh ngồi qua ĐM võng mạc trung tâm + Mức II: nối thông ĐM cảnh ĐM đốt sèng-thân qua đa giác Willis Đây vòng nối quan trọng trường hợp tắc ĐM não lớn sọ + Mức III: nối thông nhánh nông ĐM não trước, não giữa, não sau quanh vỏ não Tuần hoàn bàng hệ não có vai trị quan trọng đảm bảo an tồn cho tưới máu não có tắc mạch khu vực Chỗ tắc xa não, gần quai động mạch chủ khả tưới bù lớn Sự tắc mạch xảy chậm hệ thống tưới bù hiệu nghiệm [3][10][15][25][42] 1.1.3 Sinh lý tuần hoàn não Não người trưởng thành (nặng khoảng 1500 gam) cần cung cấp ổn định khoảng 150 gam glucose 72 lít oxy/24 giê Lưu lượng tuần hồn não trung bình người lớn 49,8 ± 5,4 ml/ 100g não/phút Lưu lượng tuần hoàn cho chất xám cao cho chất trắng, trẻ em lưu lượng tuần hoàn não lớn người lớn, từ lứa tuổi 60 trở lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng Lưu lượng tuần hồn não điều hồ yếu tố: + Tự điều hoà: Khi HA cao máu lên não nhiều trơn thành mạch co lại, HA hạ mạch lại giãn nhằm trì lưu lượng tuần hồn ổn định Cơ chế sinh đáp ứng trơn thành ĐM HA (hiệu ứng Bayliss) Cơ chế bị thành ĐM bị xơ vữa, dị dạng + Điều hoà chuyển hoá: Khi PaCO2 tăng, PaO2 giảm máu gây giãn mạch não, tăng lưu lượng tuần hoàn ngược lại Tác dụng CO2 O2 độc lập với theo chế tác dụng trực tiếp lên thành mạch gián tiếp lên trung tâm vận mạch + Điều hồ theo chế thần kinh: kÝch thích thần kinh giao cảm cổ làm giảm lưu lượng tuần hồn bên (tác dụng thơng qua ĐM ngồi não), thần kinh phó giao cảm khơng rõ tác dụng điều hịa lưu lượng tuần hồn não + Các yếu tố ảnh hưởng tới lưu lượng tuần hoàn não: thuốc Manitol, glucose, urê, glycerol làm tăng lưu lượng tuần hoàn não, gây mê làm tăng lưu lượng tuần hoàn giảm mức tiêu thụ oxy não Gần nghiên cứu đề cập nhiều đến vai trò chất có chứa NO, kênh K +, AMP vòng, GMP vòng [3][9][24] 1.1.4 Nguyên nhân chế bệnh sinh đột quỵ não 1.1.4.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh nhồi máu não * Nguyên nhân nhồi máu não Có nhiều nguyên nhân gây NMN, hay gặp ba nhóm sau: Huyết khối (thrombosis): nguyên nhân sau: vữa xơ động mạch, THA mạn tính, viêm ĐM, bệnh máu Tắc mạch (embolism): Cục tắc từ hệ tim-mạch tới não: phẫu thuật, dập nát cơ, tắc mạch khí bệnh khí áp, tiêm truyền, chửa đẻ , cục tắc từ hệ tim-mạch tới não: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn, hẹp lá, viêm nội tâm mạc , cục tắc từ mạch tới mạch: cục tắc thường mảnh, mảng vữa xơ tổ chức bệnh lý ĐM lớn ĐM chủ, động mạch cảnh, bong theo dòng máu tới gây tắc mạch não Co thắt mạch não Co thắt mạch não sau chảy máu nhện, sau tăng HA cấp tính, sau đau nửa đầu, sau sản giật [3][24][42] * Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não Huyết khối + Vữa xơ động mạch: Tổn thương VXĐM mảng vữa giàu cholesterol chất xơ làm lớp áo ĐM dày lên, làm hẹp lòng ĐM, lòng mạch trở nên thô ráp, gây lắng đọng fibrin, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào tạo thành huyết khối, lớn dần lên bong thành mảng, theo dòng máu gây tắc mạch nơi khác + THA mạn tính: làm tăng sinh tế bào trơn, dầy lớp áo thành mạch, làm hẹp lịng động mạch Giảm khả tạo tuần hồn bên, tạo điều kiện thiếu máu vùng ngoại vi ổ tắc Mạch máu bị tổn thương thành mạch thoái hoá hyalin, hoại tử fibrinoid gây tổn thương nhiều đám, nhiều ổ THA thúc đẩy trình vữa xơ động mạch, ĐM trước não, sau tới đa giác Willis ĐM nhỏ + Viêm động mạch: viêm nút quanh ĐM, viêm ĐM giang mai, HIV/AIDS, phình tách ĐM cảnh, ĐM não, ĐM não, gây hẹp lòng mạch, tổn thương nội mô mạch máu dẫn đến NMN Nhồi máu huyết khối chiếm khoảng 75%, trình bệnh lý xảy liên tục, khởi đầu tổn thương thành mạch, làm rối loạn chức hệ thống đông máu gây đơng máu và/hoặc rối loạn tuần hồn dẫn đến hẹp tắc động mạch não xảy vị trí động mạch bị tổn thương, hay gặp chỗ phân chia động mạch [3][9][24] Tắc mạch Chiếm khoảng 25% bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não Là q trình bệnh lý cục tắc phát tán từ nơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú vị trí động mạch não, có đường kính nhỏ đường kính làm tưới máu cho vùng não động mạch chi phối Hội chứng lỗ khuyết Tổn thương lỗ khuyết xảy mạch xuyên có đường kính 0,2 mm bị tắc, đường kính lỗ khuyết 1,5cm Tổn thương thoái hoá mỡ kính tiểu động mạch thuộc nhánh xiên tưới máu cho vùng nhân đáy thân não Nguyên nhân phần lớn bệnh THA mạn tính, vữa xơ động mạch, 10 hay gặp vùng nhánh vỏ hạch não, thân não, tiểu não Lỗ khuyết có hậu ổ chảy máu ổ phù não nhỏ [3][6][9] 1.1.4 Nguyên nhân, chế bệnh sinh đột quỵ chảy máu * Nguyên nhân đột quỵ chảy máu Theo J.Philip Kistler có nguyên nhân sau: Tăng huyết áp, chảy máu thùy não nguyên nhân không xác định, vỡ túi phình động mạch, vỡ dị dạng thơng động-tĩnh mạch (AVM), bệnh gây chảy máu: bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu, suy tủy, tiêu sợi tơ huyết, bệnh ưa chảy máu, chảy máu vào tổ chức não tiên phát, nguyên nhân gặp: dùng thuốc giãn mạch, sau gắng sức, căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch não, rò tĩnh mạch xoang hang, migraine, độc tố nọc rắn Tuy có nhiều nguyên nhân, có loại phổ biến hay gặp: chảy máu não THA, chảy máu thuỳ tiên phát, phình động mạch não, thông động-tĩnh mạch [3][24][42] * Cơ chế sinh bệnh đột quỵ chảy máu Cho đến nay, có hai thuyết giải thích chế sinh bệnh ĐQCM: a Thuyết vỡ phình mạch vi thể Charcot Bouchard: THA kéo dài làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu, chủ yếu ĐM nhỏ có đường kính 250 micron, thoái biến hyalin fibrin tạo vi phình mạch Khi HA tăng đột ngột làm vỡ vi phình mạch gây chảy máu não Bên cạnh phình mạch tạo thành tổn thương thành mạch THA, khoảng 7% đến 20% vi phình mạch gặp người khơng THA Khi chúng vỡ gây chảy máu não b Thuyết xuyên mạch (do Rouchoux đưa năm 1884):