Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe phổi tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai từ năm 2009 đến năm 2010

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe phổi ổ mủ nhu mơ phổi, sau ộc mủ ngồi tạo thành hang mới, trình hoại tử viêm nhiễm cấp tính phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, khơng phải lao) Chẩn đốn áp xe phổi dựa vào lâm sàng (hội chứng nhiễm trùng, triệu chứng ộc mủ ) cận lâm sàng (X-quang phổi cắt lớp vi tính ngực: hình ảnh mức nước - ) [31] Áp xe phổi bệnh có tính chất nội, ngoại khoa bệnh nặng cần phải điều trị dài ngày Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị kết điều trị Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa khơng tích cực, áp xe phổi trở thành mạn tính phải điều trị ngoại khoa bệnh nhân tử vong Ở Brazil, theo nghiên cứu tác giả Moreira J.S [43] từ năm 1968 - 2004 có 252 trường hợp nhập viện, tỷ lệ phải phẫu thuật 20,6%; tỷ lệ tử vong 4% Ở Việt Nam, theo nghiên cứu tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành khoa Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 có 258 trường hợp áp xe phổi nhập viện; chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị bệnh viện [30] Dấu hiệu ộc mủ lâm sàng ngày gặp thường xuyên xuất muộn, hình ảnh mức nước – khơng phải lúc có, có chưa loại trừ tổn thương bệnh phổi khác hang lao, kén phổi bội nhiễm Cắt lớp vi tính ngực cho biết tổn thương rõ hơn, bệnh nhân có điều kiện chụp sớm Nhận biết vi khuẩn gây bệnh có tầm quan trọng đặc biệt chìa khóa cho liệu pháp kháng sinh đắn, nhiên nguyên nhân vi khuẩn đặc hiệu cịn khó nắm bắt khoảng 1/3 bệnh nhân [33] Tác giả Lê Ngọc Hưng [10] cho xác định vi khuẩn gây bệnh ban đầu khó khăn đường hơ hấp có nhiều vi khuẩn làm nhiễm bẩn đờm dụng cụ hút đờm Và việc sử dụng kháng sinh cách rộng rãi gây ảnh hưởng tới kết nuôi cấy vi khuẩn Việc chẩn đoán điều trị áp xe phổi cịn gặp nhiều khó khăn góp phần làm rõ thêm lâm sàng - cận lâm sàng điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng kết điều trị áp xe phổi khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010” Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng áp xe phổi Nghiên cứu kết điều trị áp xe phổi khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.1.1 Định nghĩa Áp xe phổi (AXP) ổ mủ nhu mô phổi, sau ộc mủ ngồi tạo thành hang mới, trình hoại tử viêm nhiễm cấp tính phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, khơng phải lao) [31] Một số tác giả cịn đưa định nghĩa rộng rãi hơn: Áp xe phổi tổn thương nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử Định nghĩa loại trừ trường hợp kén khí kén phế quản phổi bị nhiễm khuẩn khơng có hoại tử [22] Khái niệm áp xe phổi cấp tính áp xe phổi mạn tính phân định rõ ràng [10] Áp xe phổi cấp tính: biểu lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh, điều trị nội khoa tích cực, kịp thời nguyên tắc bệnh khỏi hẳn sau - tuần để lại xơ sẹo nhỏ phổi Áp xe phổi mạn tính: áp xe phổi cấp tính điều trị nội khoa tích cực, kịp thời nguyên tắc - tuần mà ổ mủ tồn 1.1.2 Lịch sử phát triển Theo tài liệu cổ, áp xe phổi bệnh gặp Đến kỷ 19, Dieulafoy nhận xét tổn thương thực thể gây đọng mủ nhu mô phổi Đầu kỉ 20 người ta gặp áp xe phổi nhiều Các nhà phẫu thuật đề nghị phải dẫn lưu ổ mủ lồng ngực Đặc biệt, năm 1918 sau phát minh X-quang tạo bước đột phá chẩn đoán bệnh Ở Pháp, từ năm 1927 có số cơng trình xác định vị trí áp xe phổi, phân biệt hoại thư phổi áp xe phổi Những năm sau đó, người ta phân biệt loại áp xe phổi đơn loại AXP mủ thối Năm 1932, Pháp, số tác giả nêu lên kết đạt điều trị áp xe phổi phẫu thuật nội soi Trong năm 1940 - 1945, Neuhoff, Touhoff (Hoa Kỳ) Santy (Pháp) đề nguyên tắc dẫn lưu ổ mủ ngoại khoa thử nghiệm điều trị hoá chất sulfamide Năm 1944 - 1945, Penicilline đời, định cắt phổi rộng rãi Nhiều tác giả tán thành việc điều trị áp xe phổi phẫu thuật sau tháng bệnh nhân (BN) điều trị nội khoa khơng khỏi Trong năm 1945 - 1950, tính chất bệnh thay đổi có nhiều loại thuốc kháng sinh (KS) nên điều trị nội khoa khỏi bệnh nhiều, định phẫu thuật giảm Cũng giai đoạn này, người ta đưa KS vào chỗ ống thông Metras thực Kỹ thuật xác nguy hiểm gây phiền phức gây kích thích kéo dài phải lặp lại nhiều lần Gần đây, phát triển kháng sinh, AXP coi bệnh nội khoa, 85-90% trường hợp khỏi bệnh điều trị nội khoa [30] Tuy nhiên, số trường hợp, dù điều trị kháng sinh bệnh tiến triển thành mạn tính cuối phải điều trị phẫu thuật 1.1.3 Dịch tễ học Ở Brazil, theo nghiên cứu (NC) tác giả Moreira J.S [43] từ năm 1968 2004 có 252 trường hợp nhập viện, tỷ lệ phải phẫu thuật 20,6%; tỷ lệ tử vong 4% Ở Việt Nam, theo kết nghiên cứu Nguyễn Việt Cồ [6] 118 bệnh nhân áp xe phổi điều trị Viện Lao bệnh phổi từ năm 19911992 khoa Hô Hấp - bệnh viện (BV) Bạch Mai năm 1993 - 1994, tỷ lệ BN nam 73,7% Tuổi thường gặp > 36 (chiếm 77,1%) Hầu hết BN có yếu tố thuận lợi (65,3%) Theo NC Nguyễn Việt Cồ [4] qua 51 BN áp xe phổi điều trị phẫu thuật Viện Lao bệnh phổi, nam nhiều nữ (86,2%), nông dân chiếm tỷ lệ 43,1% Theo nghiên cứu Chu Văn Ý Nguyễn Văn Thành khoa Hô Hấp BV Bạch Mai từ năm 1977 - 1985 có tới 258 trường hợp áp xe phổi vào viện chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị bệnh viện [30] 1.2 Căn nguyên yếu tố thuận lợi 1.2.1 Nguyên nhân Nguyên nhân gây AXP là: - Vi khuẩn (VK): VK Gram dương : tụ cầu, liên cầu, phế cầu khuẩn… VK Gram âm: Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa… VK kỵ khí: Proteus, Bacteroide, S.anaerobius… - Ký sinh trùng: Amip, sán phổi - Nấm: Aspergillus, Blastomyces 1.2.2 Nghiên cứu vi khuẩn VK gây bệnh AXP phong phú Ở Việt Nam VK thường gặp là: tụ cầu vàng, phế cầu khuẩn, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, Escherichia coli, Proteus miraculis, amip [30] Theo tác giả Frienden T.R [37] có khoảng 60% trường hợp AXP VK kỵ khí 40% trường hợp VK khí Theo tác giả Shanks G.D [44] VK kỵ khí thường gặp là: Leptostreptococus, Fusobacterium, Nucleatum, Bacteroides fragilis, Bacteroides melarisnogenoscus Các VK khí thường gặp là: Tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa Theo NC Nguyễn Ngọc Thắng [29], 52 trường hợp AXP tìm thấy VK đờm, mủ áp xe 48/52 trường hợp Trong tụ cầu vàng: 27, Klebsiella pneumomia: 4; Proteus: Theo tác giả Nguyễn Viết Nhung [15] hồi cứu 126 trường hợp AXP Viện Lao bệnh phổi từ năm 1984 - 1989: tỷ lệ tìm thấy VK đờm 36/110 = 32,7 % chủ yếu tụ cầu chiếm 16/36 = 44,4 % 1.2.3 Yếu tố thuận lợi - Do chấn thương lồng ngực, có mảnh đạn nằm phổi, sau gây mê nội khí quản, mở khí quản, thở máy, sau phẫu thuật tai - mũi - họng hàm- mặt - Do mắc bệnh khác đái tháo đường, suy mịn, bệnh phổi mạn tính, viêm phế quản mạn tính, nghiện thuốc - lào, nghiện rượu, đặt ống thông tĩnh mạch dài ngày 1.3 Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn gây AXP theo ba đường chính: đường phế quản, đường máu đường kế cận * Áp xe phổi theo đường phế quản (gọi áp xe phổi hít vào) Đây chế bệnh sinh phổ biến Những trường hợp này, ổ nhiễm khuẩn sẵn có đường hơ hấp phận kế cận: tai, mũi, họng, miệng, bệnh nhân bị viêm xoang mủ, viêm chân Những máu cục, mủ nhổ cắt amidan, tế bào u (ung thư quản) dị vật (như bi trẻ em, sặc xăng dầu hít), thức ăn, dịch dày (khi mổ cấp cứu) bị hít vào phổi Đường thở bảo vệ chế tự nhiên: học, miễn dịch tế bào Những yếu tố làm rối loạn chế bảo vệ như: dùng thuốc liều, suy mòn kéo dài, rối loạn phản xạ nuốt (động kinh, hôn mê, liệt quản, trường hợp hậu phẫu, không khạc đươc đờm, ngộ độc barbituric) Theo Swensen S.J [48] tuỳ theo tư bệnh nhân lúc mà dị vật khu trú vào nơi định phổi Nếu bị hít vào đường thở nằm ngửa dị vật hay vào phổi phải phân thuỳ dưới, thuỳ đáy phân thuỳ dễ bị tổn thương Nếu bệnh nhân đứng phân thùy đáy, thùy phân thùy dễ bị tổn thương Vì áp xe phổi hít thường khu trú phân thùy Theo tác giả trường hợp hay gặp vi khuẩn loại khu trú tai mũi - họng, lợi áp xe phổi tình trạng vệ sinh miệng thường có liên quan với * Áp xe phổi theo đường máu Cơ chế gặp so với chế hít Vi khuẩn xâm nhập vào phổi sau đợt vãng khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn lan tràn theo đường máu gây AXP thường ổ nhiễm khuẩn Gram âm nhiều chỗ khác như: đường tiết niệu, ổ bụng, khoang chậu Từ ổ nhiễm khuẩn,VK theo đường máu đến phổi gây AXP [44] Tiêm chích ma túy gây áp xe phổi vi khuẩn theo đường máu vào phổi Ngoài ra, VK từ ống thơng luồn vào tĩnh mạch từ viêm tắc tĩnh mạch chi vào phổi gây AXP Ngày việc sử dụng nhiều kháng sinh loại tốt nên tỷ lệ áp xe phổi theo đường máu giảm rõ rệt * Áp xe phổi theo đường kế cận Áp xe gan amip vỡ lên phổi amip theo đường bạch huyết gây nên áp xe phổi - màng phổi Áp xe hoành: áp xe gan, áp xe mật quản, viêm nhiễm thủng dày bít, viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa, viêm quanh thận Viêm mủ trung thất: áp xe thực quản, lỗ rò thực quản thực quản phế quản, viêm màng phổi mủ, viêm màng tim có mủ * Áp xe phổi theo chế khác - AXP chít hẹp lịng phế quản: Một số trường hợp dị vật, u, sẹo xơ phế quản làm chít hẹp lịng phế quản Tạo điều kiện cho dịch viêm, chất nhiễm khuẩn ứ đọng chỗ chít hẹp, phát triển thành áp xe - AXP hoại tử ổ viêm phổi: Thường gặp viêm phổi tụ cầu khuẩn viêm phổi Friedlender virus cúm bị bội nhiễm dễ biến chứng thành AXP - AXP nhiễm khuẩn sau chấn thương phổi: Một số trường hợp AXP hình thành quanh mảnh đạn cịn tồn phổi, thường mảnh đạn lớn, khúc khuỷu gây tổn thương nhu mô 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng Theo tác giả Chu Văn Ý [31] AXP diễn biến qua giai đoạn: * Giai đoạn viêm (giai đoạn mủ kín) - Hội chứng nhiễm trùng: Đa số trường hợp bắt đầu viêm phổi nặng, sốt cao 39 - 40ºC, mơi khơ, lưỡi bẩn, tiểu ít, nước tiểu sẫm màu Một số trường hợp từ trạng thái cúm - Triệu chứng năng: + Lúc đầu ho khan gây cho bệnh nhân cảm giác đau đớn Sau ho khạc đờm đặc lẫn mủ, có ho máu Ho xẩy ngày đầu bệnh Tuy nhiên có trường hợp lúc khởi đầu bệnh nhân hồn tồn khơng ho ho + Đau ngực, đau bên có tổn thương, đau tăng bệnh nhân thở vào sâu, có đau ngực nhiều làm cho bệnh nhân không nằm được, phải dùng thuốc giảm đau, đau bụng thường gặp áp xe phổi thùy đáy + Khó thở triệu chứng viêm quản - Triệu chứng thực thể: + Mạch thường nhanh, huyết áp thường bình thường có khuynh hướng giảm, tần số thở nhanh + Khám phổi thấy HC đông đặc HC ba giảm vùng + Giai đoạn đầu khơng nghe thấy ran phổi, nhiên đơi có ran ẩm ran ngáy * Giai đoạn ộc mủ - Triệu chứng ộc mủ xuất sớm (5 - ngày sau bị bệnh) muộn (50 - 60 ngày sau) Số lượng: mủ ộc 300 - 600 ml 24h khạc kéo dài Tính chất mủ: mủ màu chocolate amip, mủ màu vàng mật áp xe mật quản thơng lên phổi, mủ thối VK yếm khí - Sau ộc mủ, nhiệt độ giảm dần, BN dễ chịu hơn, ăn uống ngon miệng tiếp tục khạc mủ Trường hợp ộc mủ mà sốt cao cịn ổ áp xe khác chưa vỡ mủ Bệnh nhân thở có mùi thối - Khám phổi thấy có ran nổ vùng, HC đông đặc ba giảm, triệu chứng hang không rõ rệt * Giai đoạn thành hang (giai đoạn thông với phế quản) - BN khạc mủ Có nhiệt độ đột ngột tăng lên chứng tỏ mủ bị ứ lại nhiều phổi - Trong trường hợp điển hình có HC hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt, khơng cố định có thấy HC đông đặc HC tràn dịch, lúc hang sâu chứa nhiều mủ Tuy nhiên thực tế lâm sàng bệnh nhân áp xe phổi có biểu lâm sàng rõ rệt điển mà khơng trường hợp triệu chứng bệnh nghèo nàn, kín đáo có phải nhờ đến phương tiện thăm dị chẩn đốn phát bệnh Triệu chứng lâm sàng AXP phụ thuộc vào thể khác nhau: - Thể cấp tính: Bệnh bắt đầu rầm rộ, sốt cao 39 - 40ºC, ộc mủ xuất sớm, mủ khơng có mùi, có - ổ áp xe - Áp xe phổi mạn tính: sau tháng điều trị nội khoa khơng khỏi trở thành AXP mạn tính Với triệu chứng: có đợt sốt lại, khạc mủ khơng nhiều kéo dài, có ho máu, đợt tiến triển lại thêm ổ áp xe Bệnh dai dẳng hàng năm, thể trạng suy mịn, có biểu ngón tay dùi trống [32] - Thể áp xe mủ thối (do vi khuẩn yếm khí): bệnh bắt đầu khơng rầm rộ có tình trạng cúm, sốt cao, mặt hốc hác, gầy nhanh, đái ít, thở hơi, khạc mủ khơng nhiều thối Thể thường có nhiều ổ áp xe nhỏ, sau ộc mủ, có hội chứng - Thể AXP amíp (do áp xe gan vỡ lên qua hồnh): thường gặp có theo đường bạch huyết lên phổi gây áp xe BN sốt cao kéo dài, khạc đờm màu nâu, có nhớt BN có tiền sử lỵ amíp ... Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010? ?? Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng áp xe phổi Nghiên cứu kết điều trị áp xe phổi khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm. .. áp xe phổi cịn gặp nhiều khó khăn góp phần làm rõ thêm lâm sàng - cận lâm sàng điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng kết điều trị áp xe phổi khoa Hô. .. vị trí áp xe phổi, phân biệt hoại thư phổi áp xe phổi Những năm sau đó, người ta phân biệt loại áp xe phổi đơn loại AXP mủ thối Năm 1932, Pháp, số tác giả nêu lên kết đạt điều trị áp xe phổi phẫu