Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả kết thúc thai kỳ ở các sản phụ thừa cân và béo phì tại bệnh viện phụ sản cần thơ năm 2017 201

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ MÀU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KẾT THÚC THAI KỲ Ở CÁC SẢN PHỤ THỪA CÂN VÀ BÉO PHÌ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ NĂM 2017 – 2018 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: THẠC SĨ NGUYỄN QUỐC TUẤN Cần Thơ- Năm 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thiện luận văn này, tơi nhận dạy bảo tận tình Thầy cơ, giúp đỡ bạn bè, động viên to lớn gia đình người thân Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Phụ Sản – trường Đại học Y dược Cần Thơ, Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ suốt trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc Ths.Bs Nguyễn Quốc Tuấn người Thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tơi trưởng thành đường học tập, nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sĩ, hộ sinh, điều dưỡng, hộ lý Khoa Hậu Phẫu, Hậu Sản Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn chia sẻ với sản phụ gia đình sản phụ giúp đở tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới tồn thể thầy cơ, anh chị, bạn bè nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi suốt trình học tập nghiên cứu Cần thơ, ngày 14 tháng 06 năm 2018 Nguyễn Thị Màu LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các liệu kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Màu MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục viết tắt Đối chiếu anh –việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa thừa cân, béo phì 1.2 Những ảnh hưởng béo phì giai đoạn mang thai .4 1.3 Những ảnh hưởng béo phì giai đoạn chuyển .8 1.4 Tác động béo phì giai đoạn sau sinh 1.5 Ảnh hưởng béo phì đến thai 10 Chương - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Đối tượng nghiên cứu .12 2.2 Phương pháp nghiên cứu 12 2.3 Vấn đề y đức 20 Chương - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .21 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ liên quan 21 3.2 Một số đặc điểm tiền 22 3.3 Đặc điểm thai kỳ lần 24 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 30 3.5 Kết cục thai kỳ 34 Chương - BÀN LUẬN KẾT QUẢ 39 4.1 Tỉ lệ sản phụ thừa cân, béo phì .39 4.2 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .39 4.3 Đặc điểm tiền sản khoa .40 4.4 Đặc điểm thai kỳ lần 40 4.5 Đặc điểm cận lâm sàng 43 4.6 Đặc điểm kết cục thai kỳ 45 KẾT LUẬN 48 KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt BCTC Bề cao tử cung BHSS Băng huyết sau sinh BV PSCT cm ĐTĐ Gr KTC Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ Centimet Đái tháo đường Gram Khoảng tin cậy Kg Kilogam ml Mililit TTDD Tình trạng dinh dưỡng TKĐM Trở kháng động mạch TSM Tầng sinh môn DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT Viết tắt ACOG Tiếng Việt Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ Tiếng Anh American College of Obstetricians and Gynecologists ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ American Diabetes Association AFI Chỉ số ối Amniotic Fluid Index BMI Chỉ số khối thể Body Mass Index CI Khoảng tin cậy Confidence Interval Hb Nồng độ huyết sắc tố Hemoglobin IOM Viện Y học Hoa Kỳ International Organization for Migration OR Tỉ số chênh Odds ratio RR Nguy tương đối Relative risk GDM Đái tháo đường thai kỳ Gestational diabetes mellitus WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1 Phân loại thừa cân béo phì cho nước Châu Á ( 2000) Bảng Mức tăng cân theo khuyến cáo IOM (2009) 15 Bảng 2 Chỉ số Apgar 18 Bảng Đặc điểm tuổi, trình độ học vấn, nơi cư trú, nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 21 Bảng Đặc điểm tiền sản khoa chung 22 Bảng 3 Đặc điểm tiền thai theo mức BMI 23 Bảng Đặc điểm phương pháp sinh lần trước 23 Bảng Đặc điểm sinh lần trước theo nhóm BMI 23 Bảng Số lần khám thai 24 Bảng Đặc điểm chiều cao, cân nặng sản phụ trước mang thai 24 Bảng Đặc điểm BMI trước mang thai 25 Bảng Đặc điểm mức tăng sản phụ 25 Bảng 10 Đặc điểm tăng cân thai kỳ theo nhóm BMI 26 Bảng 11 Đặc điểm bất thường thai kì lần 26 Bảng 12 Đặc điểm bất thường thai kì theo nhóm BMI 27 Bảng 13 Đặc điểm tuổi thai lúc nhập viện theo nhóm BMI 28 Bảng 14 Đặc điểm bệnh lý lúc vào viện 28 Bảng 15 Bệnh lý lúc vào viện theo nhóm BMI 29 Bảng 16 Đặc điểm thai siêu âm 30 Bảng 17 Đặc điểm thai theo BMI 30 Bảng 18 Đặc điểm trọng lượng thai siêu âm 30 Bảng 19 Đặc điểm trọng lượng thai siêu âm theo nhóm BMI 31 Bảng 20 Đặc điểm số AFI 31 Bảng 21 Đặc điểm số AFI theo nhóm BMI 32 Bảng 22 Đặc điểm giảm trở kháng động mạch não 32 Bảng 23 Đặc điểm monitoring sản khoa 32 Bảng 24 Đặc điểm monitoring theo nhóm BMI 33 Bảng 25 Đặc điểm thiếu máu thai kỳ 33 Bảng 26 Đặc điểm nhiễm viêm gan siêu vi B HIV 33 Bảng 27 Đặc điểm phương pháp sinh theo nhóm BMI 34 Bảng 28 Đặc điểm nguyên nhân mổ lấy thai 35 Bảng 29 Đặc điểm BHSS nhiễm trùng hậu sản 35 Bảng 30 Đặc điểm tuổi thai lúc sinh 36 Bảng 31 Đặc điểm tuổi thai lúc sinh theo nhóm BMI 36 Bảng 32 Đặc điểm số Apgar phút thứ 36 Bảng 33 Bé phải nằm sơ sinh 37 Bảng 34 Đặc điểm trọng lượng trẻ lúc sinh 37 Bảng 35 Đặc điểm trọng lượng trẻ lúc sinh theo nhóm BMI 38 Bảng 36 Dị tật bẩm sinh trẻ 38 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ Đặc điểm bệnh lý lúc nhập viện theo nhóm BMI 29 Biểu đồ Phương pháp sinh 34 45 4.6 Đặc điểm kết cục thai kỳ: - Đối với mẹ: + Có 81% sản phụ kết thúc thai kỳ phương pháp sinh mổ, cịn lại 19% sản phụ sinh thường Trong nhóm sản phụ sinh mổ nhóm BMI thừa cân chiếm 82/162 trường hợp, chiếm 50,61%, béo phì độ I chiếm 41,98%, cịn lại 7,41% nhóm béo phì độ II Riêng nhóm béo phì tỉ lệ mổ lấy thai cho béo phì độ I 83,95% béo phì độ II 92,3% Trong nghiên cứu khác cho thấy BMI trước mang thai tăng đơn vị nguy mổ lấy thai tăng 7% [11] Trong nghiên cứu Dietz cộng tỉ lệ mổ lấy thai đến 42,6% người có BMI ≥ 35 kg/m2 [14] So với nhóm có trọng lượng bình thường nguy mổ lấy thai nhóm thừa cân (BMI= 25-29,9 kg/m2) tăng 1,4 lần, nhóm béo phì (BMI =30-34,9 kg/m2) tăng 1,5 lần béo phì nặng (BMI=35 kg/m2) tăng 3,1 lần [11] Tình trạng tăng tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ thừa cân, béo phì giai đoạn chuyển tiến triển chậm, khung chậu sản phụ hẹp tương đối (do áp lực học mô mỡ bụng chậu) kết hợp với bào thai tương đối lớn; phụ nữ béo phì có co tử cung hiệu Mặt khác giai đoạn sổ thai, phần thai xuống chậm bác sĩ có khuynh hướng mổ lấy thai giúp sinh qua ngã âm đạo dụng cụ lo ngại nguy kẹt vai sinh thai to [14],[18] Trong nghiên cứu, ghi nhận lý mổ lấy thai chiếm phần lớn suy thai chiếm 29%, bất xứng đầu chậu chiếm 14,8%, chuyển ngưng tiến triển chiếm 14,2%, bất xứng đầu chậu chiếm 14,8%, tiền sản giật chiếm 8,6% + Tình trạng nhiễm trùng hậu sản số nghiên cứu cho thấy có tăng nhóm sản phụ béo phì (nhiễm trùng vết mổ, vết cắt may tầng sinh môn, viêm nội mạc tử cung) bất chấp phương thức chấm dứt thai kỳ phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng [11] Đối với băng huyết sau sinh, mối liên quan béo phì BHSS chưa rõ ràng Tuy nhiên, nghiên cứu đoàn hệ cộng đồng cho thấy sản phụ có BMI > 30 kg/m2 tăng 44% tình trạng BHSS (OR= 1,44; 95% CI: 1,301,60) [11] Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp BHSS 46 nhiễm trùng hậu sản Có thể cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn để thấy mối liên quan thừa cân, béo phì với tình trạng băng huyết nhiễm trùng sau sinh - Đối với bé: + Tuổi thai lúc sinh trung bình 38 6/7 tuần ± 4/7 tuần, lớn nhất: 41 6/7 tuần, nhỏ nhất: 27 0/7 tuần Tuổi thai lúc sinh đủ tháng chiếm 95%, có 5% non tháng Có chênh lệch tuổi thai lúc nhập viện lúc sinh có trường hợp thai non tháng lúc nhập viện theo dõi chấm dứt thai kỳ lúc thai đủ tháng Trong trường hợp sinh non tháng có 4/10 trường hợp, chiếm 40% nhóm thừa cân, 4/10 (chiếm 40%) trường hợp béo phì độ I, cịn lại 2/10 trường hợp chiếm 20% nhóm BMI béo phì độ II Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp thai già tháng nào, nhiên nghiên cứu gần Thụy Điển 186.087 sản phụ có so kết luận BMI cao mẹ tam cá nguyệt có liên quan đến thời gian mang thai dài tăng nguy thai già tháng [14] Kết có chênh lệch cỡ mẫu nghiên cứu cịn nhỏ, chưa khảo sát hết mối liên quan sản phụ thừa cân, béo phì thai già tháng, sản phụ thừa cân, béo phí tự ý thức lo lắng khó khăn sinh nên chủ động xin kết thúc thai kỳ bác sĩ lựa chọn thời điểm kết thúc thai kỳ tốt cho bệnh nhân, hạn chế việc sinh già tháng dẫn đến nhiều nguy cơ, biến chứng sinh + Đa phần số Apgar trẻ phút thứ ≥ 7, chiếm 98,5%, có 1,5% trẻ có Apgar < 7, có 9,5% trường hợp bé phải nằm hồi sức sơ sinh Có khác biệt số Apgar < với số trẻ phải nằm sơ sinh số bé có trọng lượng to, hay số trường hợp bé sinh non có số Apgar đánh giá lâm sàng tốt để tiện theo dõi sát tình trạng bé nên bác sĩ có định cho trẻ nằm khoa sơ sinh + Trọng lượng bé lúc sinh nghiên cứu trung bình 3373,22 ± 504,17 gram, lớn 5500gr, nhỏ 1100 gram Đa phần trọng lượng trẻ nhóm từ >2500- 30 kg/m2) có nguy gia tăng nguy thai to gấp 1,4 lần phụ nữ có BMI bình thường [14] + Trong nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp trẻ có dị tật bẩm sinh, nhiên tổng quan hệ thống gồm 39 nghiên cứu, thực năm 2009 phân tích gộp (bao gồm 18 nghiên cứu) rằng, mẹ béo phì có liên quan đến tình trạng tăng tỷ lệ thai dị dạng nguy tăng trọng lượng mẹ tăng, khiếm khuyết ống thần kinh tăng 1,78 lần, tật cột sống chẻ đôi tăng 2,24 lần, bất thường tim tăng 1,30 lần bà mẹ béo phì [11] Do cần quan tâm nhiều hơn, tầm soát sớm dị dạng bẩm sinh cho nhóm sản phụ thừa cân béo phì 48 KẾT LUẬN Qua khảo sát 200 sản phụ thừa cân, béo phì BV PSCT, chúng tơi có kết luận sau: Tỉ lệ sản phụ thừa cân, béo phì: - Sản phụ thừa cân (BMI 23-24,9 kg/m2) có tỉ lệ 53% - Sản phụ béo phì độ I (BMI 25-29,9 kg/m2) có tỉ lệ 40,5% - Sản phụ béo phì độ II (BMI ≥30 kg/m2) có tỉ lệ 6,5% - BMI trung bình 25,56± 2,3 kg/m2, cao 35,8 kg/m2, thấp 23 kg/m2 Đặc điểm chung tiền sản khoa đối tượng nghiên cứu: - Độ tuổi sản phụ nghiên cứu trung bình 31,08 ± 5,63 tuổi, chủ yếu độ tuổi sinh đẻ - Trình độ học vấn cấp chiếm 37,5% - Có 68,5% sản phụ lần mang thai rạ, 31,5 % so - Có 25% sản phụ có tiền sử sẩy thai, 3% tiền sử sinh non - Có 2,5% sản phụ có tiền sử bệnh lý lần mang thai trước, cao huyết áp chiếm 2%, ĐTĐ chiếm 0,5% - Trong số 137 sản phụ sinh rạ, có 48,18% sản phụ sinh mổ Đặc điểm thai kỳ lần này: - Chiều cao trung bình sản phụ 154,65 ± 5,47 (cm) - Cân nặng sản phụ trung bình 61,17± 6,78 kg - Mức tăng cân trung bình sản phụ 11,27 ± 5,16 kg Có 27% sản phụ tăng cân mức khuyến cáo - Có 39/ 200 chiếm 19,5% trường hợp sản phụ có bất thường thai kỳ, cao huyết áp chiếm 8,5%, ĐTĐ chiếm 2,5% 4,5% trường hợp đa ối - Tuổi thai lúc nhập viện trung bình 38 5/7 tuần ± 4/7 tuần, đa phần nhóm đủ tháng - Có 68/200 chiếm 34% trường hợp có kèm bệnh lý lúc nhập viện Trong ối vỡ sớm chiếm 12,5%, tiền sản giật chiếm 7,5%, bất thường chiếm 7,5%, lại 6,5% bệnh lý khác 49 Đặc điểm cận lâm sàng: - Trọng lượng thai trung bình siêu âm 3301,96 ± 443,58 gram, đủ cân chiếm 62%, thai to ≥ 3500 gram có tỉ lệ 33,5% - Chỉ số AFI trung bình 12,015± 6,08 cm, đa số sản phụ có mức AFI giới hạn bình thường, chiếm 88%; đa ối chiếm 4,5% - Có 6% sản phụ có giảm trở kháng động mạch não giữa, tập trung hai nhóm BMI thừa cân béo phì độ I - Có 7% sản phụ thiếu máu thai kỳ, 7,5% sản phụ dương tính với HbsAg 1% dương tính với HIV Đặc điểm kết cục thai kỳ: - Tỉ lệ sinh mổ cao sinh thường ( 81% 19%) - Lý mổ lấy thai đau vết mổ chiếm 36,4%, suy thai chiếm 29%, bất xứng đầu chậu chiếm 14,8%, chuyển ngưng tiến triển chiếm 14,2%, bất xứng đầu chậu chiếm 14,8%, tiền sản giật chiếm 8,6% - Tuổi thai lúc sinh trung bình 38 6/7 tuần ± 4/7 tuần, đủ tháng chiếm 95%, có 5% non tháng, khơng có trường hợp thai già tháng - Có 1,5% trẻ có Apgar