Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi bằng phẫu thuật thay van tại bệnh viện đa khoa hoàn mỹ cửu long cần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN PHƢỚC HÒA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍT VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT THAY VAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG CẦN THƠ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Cần Thơ - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN PHƢỚC HÒA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍT VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT THAY VAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG CẦN THƠ Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 62.72.01.23.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : GS.TS PHẠM VĂN LÌNH Cần Thơ – 2019 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cám ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục chữ viết tắt Đặt Vấn Đề Chƣơng Tổng Quan Tài Liệu 1.1 Sơ lược giải phẫu chức van 1.2 Cơ chế bệnh sinh sinh lý bệnh 1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán 12 1.4 Các phương pháp điều trị 18 Chƣơng Đối Tƣợng Và Phƣơng Pháp Nghiên Cứu 28 2.1 Đối tượng 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3 Đạo đức nghiên cứu 40 Chƣơng Kết Quả Nghiên Cứu 41 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 41 3.2 Đặc điểm phẫu thuật: 48 3.3 Kết phẫu thuật sớm 50 3.4 Diễn tiến tháng ba tháng sau mổ 56 Chƣơng Bàn Luận 58 4.1 Đặc điểm lâm sàng 58 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng: 61 4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 63 4.4 Chỉ định phẫu thuật van hai 66 4.5 Lựa chọn van nhân tạo 68 4.6 Thời gian sử dụng máy tim phổi nhân tạo thời gian kẹp ĐMC 69 4.7 Kết sau phẫu thuật 70 4.8 Sự thay đổi áp lực động mạch phổi trước sau phẫu thuật 72 4.9 Tử vong phẫu thuật biến chứng 75 4.10 Diễn tiến tháng ba tháng sau mổ 76 Kết Luận 78 Kiến Nghị 79 Tài liệu tham khảo Các phụ lục DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Thang điểm Wilkins siêu âm đánh giá van hai 17 Bảng 3.1 Phân bố lứa tuổi mắc bệnh 41 Bảng 3.2 Phân bố theo vị trí địa lý 42 Bảng 3.3 Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo kẹp ĐMC…………… 42 Bảng 3.4 Các kỹ thuật thay van…………………………………………… 43 Bảng 3.5 Phân bố triệu chứng lâm sàng trước mổ 44 Bảng 3.6 Chỉ số tim – ngực 45 Bảng 3.7 Diện tích mở van………………………………………………… 45 Bảng 3.8 Đường kính nhĩ trái 46 Bảng 3.9 Đường kính thất trái 46 Bảng 3.10 Đường kính thất phải 46 Bảng 3.11 Phân suất tống máu 46 Bảng 3.12 Chỉ số siêu âm tim trước mổ 47 Bảng 3.13Thương tổn van hai 48 Bảng 3.14 Thời gian chạy máy tim phổi kẹp ĐMC, phẫu thuật 48 Bảng 3.15 Các kỹ thuật thay van 49 Bảng 3.16 Thời gian nằm hậu phẫu thời gian rút nội khí quản 50 Bảng 3.17 Phân bố triệu chứng lâm sàng sau mổ 51 Bảng 3.18 Thay đổi kích thước gan trước sau mổ 51 Bảng 3.19 Thay đổi số tim ngực trước sau mổ 52 Bảng 3.20 Chỉ số siêu âm tim sau mổ 52 Bảng 3.21 Chỉ số siêu âm tim trước sau phẫu thuật 53 Bảng 3.22 Áp lực động mạch phổi tâm thu trước sau mổ 54 Bảng 3.23 Thay đổi điện tim 55 Bảng 3.24 Biến chứng tử vong sớm sau mổ 56 Bảng 3.25 Theo dõi sau mổ tháng tháng…………………………… 57 Bảng 4.1 Dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng trước phẫu thuật 68 Bảng 4.2 So sánh thời gian kẹp ĐMC thời gian chạy máy tim phổi 70 Bảng 4.3 Áp lực ĐMP tâm thu trước sau phẫu thuật van hai 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Giới 41 Biểu đồ 3.2 Độ suy tim theo NYHA 44 Biểu đồ 3.3 Hở van 47 Biểu đồ 3.4 Loại van……………………………………………………… 49 Biểu đồ 3.5 Thay đổi áp lực động mạch phổi 55 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu học van Hình 1.2: Phân chia van theo vùng Hình 1.3: Liên quan van với cấu trúc xung quanh Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh bệnh thấp tim Hình 1.5: Dính mép van Hình 1.6: Lá van dày vơi hóa Hình 1.7: Dây chằng van dày co rút Hình 1.8: Hình ảnh giống đầu gối van trước kỳ tâm trương 16 Hình 1.9: Kỹ thuật nong van bóng Inoue 20 Hình 1.10: Van bi Starr-Edwards 26 Hình 1.11: Van học dạng đĩa 26 Hình 1.12: Van học dạng hai đĩa 26 Hình 1.13: Van sinh học 27 Hình 2.1: A.D.A.M Swans-Ganz – right heart catheterization 2018 35 Hình 2.2: A.D.A.M Swans-Ganz – right heart catheterization 2018 35 Hình 2.3: Thiết lập máy tim phổi nhân tạo 36 Hình 2.4: Van hai qua rãnh liên nhĩ 37 Hình 2.5: Cắt van hai khâu vịng van 37 Hình 2.6: Van nhân tạo sau khâu cố định 37 Hình 2.7: Ảnh chụp máy thở Galileo từ phòng hồi sức 38 Hình 2.8: Ảnh chụp Monitor theo dõi thông số sinh tồn 39 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT - CNTT Chức thất trái - CNTP Chức thất phải - ĐM Động mạch - TM Tĩnh mạch - ĐMV Động mạch vành - ĐMC Động mạch chủ - ĐMP Động mạch phổi - EF Phân suất tống máu - ECG Điện tim -SA Siêu âm tim -XQ x-quang phổi thẳng -NYHA Mức độ suy tim - ĐBSCL Đồng sông Cửu Long 80 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu kết lâm sàng cận lâm sàng phẫu thuật ệnh lý hẹp khít van hai có tăng áp động mạch phổi 32 trường hợp ệnh nhân đến điều trị khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực ệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long – Cần Thơ từ tháng 01/2017 đến tháng 08/ 2019 rút kinh nghiệm sau: Để kết điều trị tốt ệnh nhân đến khám, theo dõi điều trị sớm trung tâm có phẫu thuật tim nhằm phẫu thuật kịp thời có định tránh diễn biến nặng iểu như: Rung nhĩ suy tim cao áp động mạch phổi tai iến mạch máu não phải điều trị nhiều thuốc hỗ trợ kéo dài sau điều trị phẫu thuật Ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt thường ngày cá nhân đồng thời gánh nặng cho gia đình xã hội tương lai Tuy nhiên cơng trình nghiên cứu phạm vi hẹp thời gian ngắn cỡ mẫu nhỏ chưa đủ đại diện cho mặt ệnh Cần phải có cơng trình nghiên cứu quy mô cỡ mẫu lớn trung tâm lớn thời gian đủ dài để iết sâu sắc lợi ích phẫu thuật ệnh nhân Gần giới số trung tâm lớn Việt Nam phát triển phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu để làm tiền đề cho phẫu thuật nội soi tim hoàn toàn Kiến nghị nên phát triển theo hướng giúp ích nhiều cho ệnh nhân nói chung cho ệnh nhân đồng ằng sông Cửu Long nói riêng TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Trường đại học y dược Huế (2014), Hẹp van hai , Giáo trình sau đại học tim mạch học, NXB đại học Huế, tr.319-334 Võ Thành Nhân (2015), Nong van hai qua da, Hẹp van hai hậu thấp – Chẩn đoán điều trị , NXB Y học, tr.236-261 Lê Quang Nhật (2013) Kết ước đầu phẫu thuật thay van hai lá, van động mạch chủ Bệnh viện đa khoa Trung ương Thaí Nguyên Tạp chí y học Việt Nam Tập 412, số đặc biệt, tháng 11 2013, tr 90-93 K.v Olshausen (2016), Những thương tổn van mác phải, Điện tâm đồ từ cơ- đến nâng cao, NXB Y học, tr.139-147 Nguyễn Văn Phan (2006) Van nhân tạo, siêu âm tim bệnh lý tim mạch, nhà xuất Y học tập 2, tr 427-433 Nguyễn Duy Thằng (2012) “Đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật thay van hai học, bệnh viện Việt Đức từ 2006 đến 2010”, TCNCYH, tr 58-66 Nguyễn Anh Vũ (2014) Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán 2014, NXB Y học, tr.279-281 Nguyễn Lân Việt (2014), Bệnh lý hẹp van hai lá, Thực hành bệnh tim mạch, nhà xuất Y học, tr 147-163 Phạm Nguyễn Vinh (2008), Hẹp van hai lá, Bệnh học tim mạch tập 2, nhà xuất Y học, Tr.15-41 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH 10 A.D.A.M.Editorial team (2018) “Swan-Ganz-right heart catherterization” Interactive Anatomy Encyclopedia; volume 3: pp 1-8 11.Brauwald E (2018), Valvular heart disease, In heart disease, Engene Brauwald WB Sauder Co 8th ed, pp.1646 – 1668 12.Bride LR, Carpentier (1996), Surgical anatomy of cardiac valves and techniques of valve reconstruction, Glenn's thoracic and cardiovascular surgery, Prentice-Hall International Inc, pp 1961-1980 13.Carabello BA (2015), "Modern management of mitral stenosis", Circulation, 112, pp.432-437 14 Carabello BA (2014), "Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease?" the Journal of the American College of Cardiology, 44 (2), pp.376-383 15.Carabello BA, Crawford (1994), "Therapy for mitral stenosis comes full circle", the New England Journal of Medicine, 331 (2), pp.1014-1020 16.Chowdhury UK, Kumar AS, Arian B, et al (2005), "Mitral valve replacement with or without chordal preservation in a rheumatic population", the Annals of Thoracic Surgery, 79, pp.1926-1933 17.Cotrufo M, Renzulli A, Vitale N, deFeo M, et al (1997), "Long-term follow-up of open commissurotomy versus bileaflet valve replacement for rheumatic mitral stenosis", European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 12, pp.335-339 18.Dilip D, Chandra A, Rajashekhar D, Padmanabhan M (2001), "early beneficial effect of preservation of papillo-annular continuity in mitral valve replacement on left ventricular function", the Journal of the Heart Valve Disease, 10 (3), pp.294-300 19.Edmunds LH, Clark RE, Cohn, et al (1996), "Guideline for reporting motality and mobidity after cardiac valvular operation", the Annals of Thoracic Surgery, 62, pp.932 - 935 20.Edwin C, Vlahakes GJ, Raph de la Torre (2015), Valve replacement therapy: history, opinion and valve types, Sabiton and Spencer: Surgery of the chest, Elservier Sauders, pp.1273 – 1283 21.Erdil N, Cetin L, Nisanoglu V, et al (2002), "Clinical experience with Sorin Bicarbon valve in patients with tight mitral vavle stenosis and elevated pulmonary hypertension ( early and mid-term results)", the Journal of the Cardiovascular Surgery, 43 (4), pp.423-427 22.Fawzy M, Layth M (1996), "Immediate and long-term effect of mitral balloon valvotomy on severe pulmonary hypertension in patients with mitral stenosis", American Heart Journal, 131 (1), pp.89-93 23.Fawzy ME, Hassan W, Shouri M, et al (2015), "Immediate and long-term results of mitral balloon valvotomy for restenosis following previous surgical or balloon mitral commissurotomy", the American of the Journal Cardiology, 96, pp.971-975 24.Feyrer R, Cesnjevar RA, Walther F, et al (1998), "High-risk mitral valve replacement in severe pulmonary-30 years experience", European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 13, pp.344-352 25.Filsoufi F, Salzber P, Aklog, et al (2005), Acquired disease of the mitral valve, Sabiton and Spencer: surgery of the chest, Elsevier Saunders, pp 1299 - 1382 26.Goldsmith RA, Gregory YH, Patel RL (2001), "A prospective study of changes in the quality of life of patients following mitral valve repair and replacement", European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 20, pp.949955 27.Grayson AD, Khater M, et al (2003), "Valvular heart operation is an independent risk factor for acute renal failure", the Annals of Thoracic Surgery, 75, pp.1829-1835 28.Groves P (2001), "Valve disease: surgery of valve disease: late results and late complications", Heart, 86, pp.715-721 29.Hegazy H, Shoukri M, Shaer FE, Eldali A, Amri MA (2005), "long-term clinical and echocardioghraphic results after successful mitral balloon valvotomy and predictors of long-term outcome", European Heart Journal, 26, pp.1647-1652 30.Hellgren L, Kvidal P, et Stahl (2002), "Improved early results after heart valve surgery over the last decade", European Journal of Cardiothoracic Surgery, 22, pp.904-911 31.Hetzer R, Drews J, Siniawski H, Komoda T, Weng Y (1995), "Preservatipn of papillary muscles and chordae during mitral valve replacement: possibilities and limitations", The Journal of the Heart Valve Disease, 4, pp.115-123 32.Jamieson E, Mijagishma J, Grunkenciev L, et al (1999), "Bileaflet mechanical prostheses performance in mitral position ", European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 15, pp.786-794 33.Kapoor A, Kumar S, Singh PK, Panley CM, Sinha N (2002), "management of persistent atrial fibrillation following balloon mitral valvotomy: safety and efficacy of low-dose amiodarone", the Journal of the Heart Valve Disease, 11 (6), pp.802-809 34.Kayacioglu I, Ales M, Senso Y, et al (2003), "Comparative assessement of chordal preservation versus chordal resection in mitral replacement for mitral stenosis", the Tohoku Journal of the Experience Medicine, 200 (3), pp.119-128 35.Kirlin JW, Barratt Boyes (2003), Mitral valve disease with or without tricuspid valve disease, in cardiac surgery, Chirching Livingstone, 3th ed, pp.483-534 36.Kirlin JW, Barratt Boyes (2003), Anatomy Dimention and Terminology, in cardiac surgery, Churchill Livingstone, 3th ed, pp.3-65 37.Kirlin JW, Barratt Boyes (2003), Postoperative care, in cardiac surgery, Churching Livingstone, 3th ed, pp.195-253 38.Leon MN, Haraell LC, Simosa HF, et al (1999), "Mitral balloon valvotomy for patients with mitral stenosis in atrial fibrillation", the Journal of the American College of Cardiology, 33, pp.1145-1152 39.Mangoni A, Koelling TM, Meyer GS, et al (2002), "Outcome following mitral valve replacement in patients with mitral stenosis and moderately reduced left ventricular ejection fraction", Cardio-Thoracic Surgery, 22, pp.90-94 40.Micheal J, Tirone E (1999), "mitral valve replacement with preservation of the subvavular apparatus", Current Opinion in Cardiology, 14 (2), pp.104-110 41.Olesen KH (1962), "the natural history of 271 patients with mitral stenosis under medical treatment", British Heart Journal, 24, pp.349 - 355 42.Otto CM (2009), Rheumatic Mitral Valve Disease, Valvular heart disease, Elsevier Sauders, 3th ed, pp.221-242 43.Otto CM (2009), Prosthetic valves, Valvular heart disease, Elsevier Sauders, 3th ed, pp.383-398 44.OŠzkan M Kaymat C Kirma C et al (1998) "Predictors of left atrial thrombus and spontaneous echo contrast in rheumatic valve disease before and after mitral valve replacement", the American Journal of Cardiology, 82, pp.1066-1070 45.Pasaoglu I, Demircin M, Dogan R, et al (1992), "Mitral valve surgery in the presence of pulmonary hypertension", Japanese Heart Journal, 33 (2), pp.179-184 46.Probst P, Gildschlager N, Selzer A (1973), "Left atrial size and atrial fibrillation in mitral stenosis: factors influencing their relationship", Circulation, 46, pp.1282-1287 47.Rahimtoola SH, Durairaj A, Mehra A, Nuno I (2002), "Current evaluation and management of patients with mitral stenosis", Circulation, 106, pp.1183-1188 48.Rahimtoola SH, Sarano E, Schaft HV, et al (2001), Mitral valve disease, in the heart, McGraw-Hill, 10th ed, pp.1697-1727 49.Ramedi JP, Bizouarm P, Barron O, et al (1998), "Mitral valve replacement with the St.Jude medical prosthesis: a 15-year follow-up", the Annals of Thoracic Surgery, 66, pp.762-767 50.Ro ins and Cotran (2015) “Acute rheumatic is a common manifestation of active RF and may progress overtime to chronic rheumatic heart disease (RHD), mainly manifesting as valvular abnormalities A B RHD is characterized principally y deforming fi rotic” pathologic basis disease,557, pp 497- 600 51.Selzer A, Cohn K (1972), "Natural history of mitral stenosis", Ciculation, 45, pp.878 - 890 52.Sharawi M, Shair MH (2003), "Immediate and midterm outcome of mitral valve surgery in mitral valve disease with severe pulmonary hypertension", Journal of Egyptian Society of Cardiothoracic Surgery, 11 (2), pp.137-142 53.Sims JB, Rebers WC (2016), "Comparition of findings in patients with versus without atrial fibrillation just before isolated mitral replacement for rheumatic mitral stenosis", the American Journal of Cardiology, 97, pp.10351038 54.Stefadouros MA, Fawzy MF, Malik S, Sivanandam V, Mimish L, Halees S (1999), "The long-term effect of successful mitral balloon valvotomy on left atrial size", The Journal of the Heart Valve Disease, (5), pp.543550 55.Sugita T, Matsumato M, Nishizawa J, et al (2004), "Long-term outcome after mitral valve replacement with preservation of continuity between the mitral annulus and the papillary muscle in patients with mitral stenosis", The Journal of the Heart Valve Disease, 13 (6), pp.931-936 56.Swain JA (1996), Acquired disease of the mitral valve, Glenn's Thorac and Cardiovascular Surgery, Prentice-Hall International Inc, pp 19431959 57.Umesan CV, Kapoor A, Sinha N, Kuma As, Goel PK (2000), "Effective of Inoue balloon mitral valvotomy on severe pulmonary arterial hypertension in 315 patients with rheumatic mitral stenosis: immediate and long-term results", The Journal of the Heart Valve Disease, (5), pp.609-615 58.Vincens J, Jemizer D, Post JR, et al (1995), "Long-term outcome of cardiac surgery in patients with mitral stenosis and severe pulmonary hypertension", Circulation, 92, pp.137-142 59.Vongpatanasin W, Hillis D, Lange A (1996), "Prosthetic heart valve", The New England Journal of Medicine, (335), pp.407-416 60.Wilkins GT, Watman AE, Abascal VM, et al (1988), "percutaneous mitral valvotomy: an analysis of echocardiographie variable related to outcome and the mechanism of dilatation", British Heart Journal, 60, pp.299-304 61.Robbins and Cotran Pathogogic Basic of Disease (2015), 62.Marcus R.H Sareli P Pocock W.A Barlow J.B (1994) “The spectrum of servere rheumatic valve disease in a developing country” Ann Inter Med 120 , pp 177-183 63.Matsuyama K Matsumoto M Sugita T et al (2003) “Predictors of residuel tricuspid regurgitation after mitral valve surgery” Ann Thorac Surg 75, pp 1826-1828 64.Sorentino M.J (2007) “Surgical management of mitral stenosis” UpToDate, 13 June 2007 Phục lục: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Họ tên : Tuổi: Giới: Nghề nghiệp : Địa : Số hồ sơ lưu trư õ: Ngày nhập viện : Ngày xuất viện: Ngày phẫu thuật : Mổ CT: □ Mổ CC: □ Lý nhập viện : Tiền căn: Hậu thấp: □ VNTM : □ Mổ tim kín: □ Mổ tim hở: □ Bệnh lý khác: Bệnh sử: Tính trạng trước mổ: Khó thở: Khi gắng sức: □ kịch phát đêm: □ Đang ngủ: Lúc nghỉ ngơi: □ Ho máu: □ Ít: □ Nhiều: Gan to: Tónh mạch cổ nổi: Phù: NYHA: I II III IV □ Sinh hoaù: SGOT: SGPT: Bilirubin: TP: BUN: X-quang: ECG: TT: GT: Creatinin: số tim –lồng ngực: Nhịp xoang: □ Rung nhó: □ Siêu âm tim: cm2 Diện tích mở van: Sùi van: □ vôi hóa: □ Khác: Độ chênh áp qua van: mmHg ALĐMP tâm thu: mmHg ĐK thất (T) tâm thu: mm ĐK thất (P): mm ĐK nhó (T): Phân xuất tống máu: Hở van lá:/4 mm mm % Loại Tràn dịch màng tim: □ Khác: ĐK thất (T) tâm trương: I II d: mm III IV Phẫu thuật: Sau gây Sau mổ Hậu phẫu Hậu phẫu Hậu phẫu mê ngày M HA CVP PAP PAP wedge Thời gian chạy máy tim-phổi: Thời gian kẹp ĐMC: phút phút Số lần làm dung dịch liệt tim: Loại van: Mũi chỉ: Số: U ngược: □ Mũi rời: □ miếng đệm: □ Van tạo hình: Có: □ Sữa van phương pháp De Vega: □ Không: □ Nẹp vòng van lá: □ Vòng van lá: □ Kỹ thuật khác: Kỹ thuật khác: + Lấy huyết khối: □ + Đóng tiểu nhó (T): □ Hậu phẫu:(