Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học và kết quả can thiệp nội mạch nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước trong 6 giờ đầu khởi phát có điểm dwi aspects thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN ĐÀO NHẬT HUY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH MÁU LỚN TUẦN HOÀN TRƯỚC TRONG GIỜ ĐẦU KHỞI PHÁT CÓ ĐIỂM DWI-ASPECTS THẤP TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ S.I.S CẦN THƠ NĂM 2021-2022 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Người hướng dẫn khoa học: TS BS HÀ TẤN ĐỨC CẦN THƠ – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Học viên thực đề tài Nguyễn Đào Nhật Huy LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, bên cạnh cố gắng nỗ lực thân, nhận giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hồn thành cơng trình này, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn: − Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, khoa Y môn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn − Ban giám đốc, khoa Cấp cứu đơn vị DSA khoa lâm sàng bệnh viện đa khoa Quốc Tế S.I.S Cần Thơ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn − Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn TS BS Hà Tấn Đức người thầy tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập thực luận văn − Xin trân trọng cảm ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn, thầy, cô phản biện độc lập có ý kiến vơ q báu giúp tơi hồn thiện luận văn Các ý kiến góp ý thầy, học cho đường nghiên cứu khoa học sau − Người thân gia đình bạn bè đồng nghiệp động viên khích lệ tơi suốt trình thực luận văn Học viên thực đề tài Nguyễn Đào Nhật Huy MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhồi máu não cấp 1.2 Biểu lâm sàng cận lâm sàng 1.3 Điều trị 15 1.4 Tình hình nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp đầu có điểm DWI-ASPECTS thấp 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3 Vấn đề y đức 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh học 43 3.2 Đánh giá kết can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp 52 BÀN LUẬN 63 4.1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh học 63 4.2 Đánh giá kết can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp 72 KẾT LUẬN 85 5.1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh học 85 5.2 Đánh giá kết can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp 85 KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH/ TIẾNG VIỆT mRS Modified Rankin Scale/Thang điểm Rankin cải tiến AHA American Heart Association/ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ASA American Stroke Association /Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ CBF Cerebral Blood Flow/Lưu lượng tưới máu não MCA Middle Cerebral Artery/Động mạch não ICA Internal Carotid Artery/Động mạch cảnh NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale/Thang đo mức độ nặng đột quỵ Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ OR Odds Ratio/Tỷ suất chênh 96% CI 95% Confidence Interval/Độ tin cậy 95% SD Standard Deviation/Độ lệch chuẩn Diffusion-Weighted Imaging–Alberta Stroke Program DWI-ASPECTS Early Computed Tomography Scores/Điểm ASPECTS chuỗi xung khuếch tán IQR DSA Inter-Quartile Range/Khoảng tứ phân vị Digital Subtraction Angiography/Chụp mạch máu số hóa xóa DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Sự khác biệt vùng lõi vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) cộng hưởng từ tưới máu 13 Bảng Phân bố giới tính 43 Bảng Phân bố tuổi nhóm tuổi 43 Bảng 3 Đặc điểm tiền sử bệnh bệnh nhân nghiên cứu 45 Bảng Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 45 Bảng Đặc điểm thời gian khởi phát – nhập viện 46 Bảng Đặc điểm vị trí yếu/liệt nửa người 46 Bảng Đặc điểm xét nghiệm huyết học sinh hóa máu 47 Bảng Đặc điểm thang điểm DWI-ASPECTS 47 Bảng Đặc điểm tổn thương nhồi máu não cấp 49 Bảng 10 Đặc điểm vị trí tắc chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) 50 Bảng 11 Đặc điểm xuất huyết não phối hợp 50 Bảng 12 Phân bố bệnh lý điện tâm đồ 51 Bảng 13 Đặc điểm siêu âm doppler tim 52 Bảng 14 Đặc điểm nguyên nhân gây tắc 52 Bảng 15 Đặc điểm thời gian thủ thuật 53 Bảng 16 Đặc điểm phương pháp vô cảm, can thiệp đặt stent 54 Bảng 17 Đặc điểm mức độ tái thông theo thang điểm mTICI 55 Bảng 18 Đặc điểm an toàn can thiệp nội mạch 55 Bảng 19 Đặc điểm lâm sàng 24 sau can thiệp nội mạch 56 Bảng 20 Đặc điểm biến chứng sau can thiệp nội mạch 56 Bảng 21 Đặc điểm tình trạng lúc xuất viện 57 Bảng 22 Kết sau can thiệp nội mạch 90 ngày 57 Bảng 23 Phân tích đơn biến hồi quy tuổi điểm Rankin cải tiến 90 ngày từ đến 59 Bảng 24 Phân tích đơn biến hồi quy điểm Glasgow nhập viện điểm Rankin cải tiến 90 ngày từ đến 59 Bảng 25 Phân tích đơn biến hồi quy điểm NIHSS nhập viện điểm Rankin cải tiến 90 ngày từ đến 59 Bảng 26 Phân tích đơn biến hồi quy Glucose máu nhập viện điểm Rankin cải tiến 90 ngày từ đến 60 Bảng 27 Phân tích đơn biến hồi quy điểm DWI-ASPECTS điểm Rankin cải tiến 90 ngày từ đến 60 Bảng 28 Mối liên quan điểm DWI-ASPECTS điểm Rankin cải tiến 90 ngày 60 Bảng 29 Mối liên quan vị trí tắc chụp mạch máu số hóa xóa điểm Rankin cải tiến 90 ngày từ đến 61 Bảng 30 Mối liên quan mức độ tái thông mTICI điểm Rankin cải tiến 90 ngày 61 Bảng 31 Phân tích đơn biến hồi quy thời gian cửa – tái thông điểm Rankin cải tiến 90 ngày từ đến 61 Bảng 32 Mối liên quan biến cố sau can thiệp điểm Rankin cải tiến sau 90 ngày 62 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Hình 1 Ngun nhân thường gặp gây nhồi máu não Hình Phân đoạn động mạch cảnh trong: Hình Phân đoạn động mạch não gồm đoạn: M1, M2, M3, M4 Hình Xuất huyết não chuỗi xung SWI 10 Hình Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não nhồi máu não tối cấp 11 Hình Thang điểm DWI-ASPECTS 12 Hình Hình ảnh mạch máu não đoạn cổ bình thường MRA 14 Hình Mô tả kỹ thuật ADAPT 16 Hình Mơ tả phương pháp can thiệp lấy huyết khối stent 18 Biểu đồ Biểu đồ phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 44 Biểu đồ Phân bố thời gian khởi phát-nhập viện điểm Rankin cải tiến 90 ngày 46 Biểu đồ 3 Phân bố điểm DWI-ASPECTS nhóm mRS 90 ngày 48 Biểu đồ Phân bố vị trí tắc mạch máu cộng hưởng từ mạch máu 49 Biểu đồ Đặc điểm động mạch cảnh đối bên tổn thương 50 Biểu đồ Đặc điểm động mạch não đối bên tổn thương 51 Biểu đồ Phân bố tần suất vị trí tắc mạch máu 53 Biểu đồ Phân bố mức độ tái thông mTICI 54 Biểu đồ Phân bố mức độ tái thơng nhóm mRS sau 90 ngày 55 Biểu đồ 10 Phân bố thang điểm Rankin cải tiến thời điểm xuất viện 57 Biểu đồ 11 Phân bố tần suất điểm Rankin cải tiến sau 90 ngày 58 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, đột quỵ nguyên nhân gây tử vong Việt Nam với (chiếm 21,7% tổng số tử vong bệnh tật, ước lượng 150.000 người tử vong hàng năm) [1], tỉ suất mắc bệnh đột quỵ lần đầu năm khoảng 90,2/100.000 dân [71] Trong đột quỵ thiếu máu não chiếm 87% [67] Nhồi máu não cấp xảy tình trạng tắc mạch máu não Tái thơng mạch máu tổn thương gây nhồi máu não cấp yếu tố liên quan trực tiếp đến cải thiện lâm sàng tỉ lệ tử vong [53] Can thiệp nội mạch giúp tăng tỉ lệ tái thông mạch máu cao tiền đề cho tiến triển tốt điều trị nhồi máu não cấp Các phân tích gộp gần cho thấy cải thiện lâm sàng – biểu cải thiện thang điểm Rankin cải biên (mRS) sau 90 ngày Điển hình, phân tích gộp Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials (HERMES) chứng minh kết cục giảm có ý nghĩa tàn phế hậu đột quỵ sau 90 ngày can thiệp nội mạch so với điều trị nội khoa tối ưu đơn [27] Theo hướng dẫn điều trị Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) 2019, can thiệp nội mạch khuyến cáo mức độ IA cho nhồi máu não cấp tắc mạch máu lớn (động mạch cảnh trong, động mạch não đoạn M1) có điểm DWI-ASPECTS từ 6-10 (≥6) [53] Tuy nhiên, lợi ích can thiệp nội mạch cho bệnh nhân có điểm DWI-ASPECTS thấp 0-5 chưa rõ ràng, khuyến cáo mức IIb (mức độ khuyến cáo yếu) [53] Bất lợi lớn nhóm bệnh nhân can thiệp nội mạch nguy xuất huyết nội sọ tăng lên có ý nghĩa [16] Nghiên cứu Thrombectomie des Artères Cerebrales (THRACE) thực bệnh nhân có DWI-ASPECTS 0-4 cho kết khơng có lợi nghiêng phía nhóm can thiệp nội mạch với tỉ lệ hồi phục sau 90 ngày khơng có khác biệt hai nhóm can 64 C Tschoe, S Coffman, C Kittel, et al (2022), "Outcomes After Intracranial Rescue Stenting for Acute Ischemic Stroke", Stroke: Vascular and Interventional Neurology, (4), e000129 65 A S Turk, D Frei, D Fiorella, et al (2014), "ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy", J Neurointerv Surg, (4), 260-4 66 A S Turk, A H Siddiqui & J Mocco (2018), "A comparison of direct aspiration versus stent retriever as a first approach ('COMPASS'): protocol", J Neurointerv Surg, 10 (10), 953-957 67 S S Virani, A Alonso, E J Benjamin, et al (2020), "Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association", Circulation, 141 (9), e139-e596 68 K Walter (2022), "What Is Acute Ischemic Stroke?", JAMA, 327 (9), 885 69 R West (2017), "Tobacco smoking: Health impact, prevalence, correlates and interventions", Psychol Health, 32 (8), 1018-1036 70 B Williams, G Mancia, W Spiering, et al (2018), "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension", Eur Heart J, 39 (33), 3021-3104 71 H Yamanashi, M Q Ngoc, T V Huy, et al (2016), "Population-Based Incidence Rates of First-Ever Stroke in Central Vietnam", PLoS One, 11 (8), e0160665 72 Y Yang, A Wang, X Zhao, et al (2016), "The Oxfordshire Community Stroke Project classification system predicts clinical outcomes following intravenous thrombolysis: a prospective cohort study", Ther Clin Risk Manag, 12 1049-56 73 A J Yoo, L A Verduzco, P W Schaefer, et al (2009), "MRI-based selection for intra-arterial stroke therapy: value of pretreatment diffusion-weighted imaging lesion volume in selecting patients with acute stroke who will benefit from early recanalization", Stroke, 40 (6), 2046-54 74 S Yoshimura, N Sakai, H Yamagami, et al (2022), "Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region", N Engl J Med, 386 (14), 1303-1313 PHỤ LỤC ĐẶC ĐIỂM CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NHỒI MÁU NÃO [4] Đặc điểm Xơ vữa mạch Huyết khối Bệnh lý Nguyên máu lớn từ tim mạch nhân máu nhỏ khác + - +/- - - + +/- Nhồi máu vùng vỏ, vỏ, + + - +/- - +/- +/- - - - Lâm sàng Rối loạn chức vỏ não + tiểu não Hội chứng lỗ khuyết Hình ảnh học tiểu não, thân não >1,5cm Nhồi máu vùng vỏ, thân não 4 tuần,