Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THÁI SƠN NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU TRẻ -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị ứNG DO DÞ NGUY£N DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== TRN THI SN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU TRẻ -14 TUổI MắC BệNH VI£M MịI DÞ øNG DO DÞ NGUY£N DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS Chun ngành : Tai Mũi Họng Mã sô : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hồn thành luận án, tơi nhận giúp đỡ tận tình thầy giáo, đồng nghiệp, gia đình bè bạn Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội, Viện Y học biển, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thầy giáo nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tơi st q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục, GS.TS Phạm Văn Thức, người thầy dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận án cách tôt Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đôc, tập thể khoa Tai Mũi Họng, khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp phụ huynh bệnh nhi Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian thu thập sô liệu hồn thành luận án Ci tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tới gia đình bạn bè – người động viên, khích lệ tơi st q trình học tập nghiên cứu Xin gửi lời chào trân trọng! Hà Nội, ngày tháng NGHIÊN CỨU SINH Trần Thái Sơn năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thái Sơn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bô Việt Nam Các sô liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Trần Thái Sơn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APC ARIA Antigen presenting cell ( Tế bào trình diện kháng nguyên) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma BN DC DN HPQ IL ISAAC (Hội nghị viêm mũi dị ứng tác động đôi với bệnh hen) Bệnh nhân Dendritic cells ( Tế bào tua) Dị nguyên Hen phế quản Interleukin The international study of asthma and allergies in childhood LPMD MBN MDĐH SCIT SIT SLIT TMH TNSS VMDƯ WAO WHO (Nghiên cứu Quôc tế Hen Dị ứng trẻ em) Liệu pháp miễn dịch Mạt bụi nhà Miễn dịch đặc hiệu Subcutaneous immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường tiêm da) Specific immunotherapy- SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu) Sublingual immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi) Tai Mũi Họng Total Nasal Symptom Score (Tổng sô điểm triệu chứng mũi) Viêm mũi dị ứng World Allergy Organization (Tổ chức dị ứng Thế giới ) World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ .3 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ .3 1.1.2 Tỷ lệ VMDƯ trẻ em 1.1.3 Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi giới 1.1.4 VMDƯ tiền sử dị ứng thân, gia đình .9 1.1.5 Liên quan VMDƯ sô nguyên nhân tai mũi họng 11 1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC VMDƯ 13 1.2.1 Đáp ứng miễn dịch VMDƯ .13 1.2.2 Cơ chế VMDƯ 14 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .19 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 19 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .22 1.4 MẠT BỤI NHÀ GÂY VMDƯ 28 1.4.1.Thành phần gây dị ứng bụi nhà 28 1.4.2 Thành phần mạt bụi nhà gây dị ứng .28 1.4.3 Cơ chế bệnh sinh dị nguyên MBN .29 1.5 ĐIỀU TRỊ VMDƯ .30 1.5.1 Giáo dục bệnh nhân 30 1.5.2 Điều trị không đặc hiệu 30 1.5.3 Phòng tránh dị nguyên 31 1.5.4 Điều trị đặc hiệu liệu pháp miễn dịch đặc hiệu 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 37 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 37 2.1.3 Đôi tượng nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Biến sô nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin 42 2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 43 2.3 VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 47 2.3.1 Dị nguyên D.pteronyssinus sử dụng điều trị lưỡi .47 2.3.2 Test lẩy da xác định dị nguyên 48 2.3.3 Test kích thích mũi .50 2.3.4 Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu .50 2.3.5 Định lượng IgE toàn phần 51 2.3.6 Định lượng IgG toàn phần huyết thanh: 51 2.3.7 Máy móc trang thiết bị nghiên cứu .52 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .52 2.4.1 Thiết kế mẫu phiếu điều tra .52 2.4.2 Thử nghiệm phiếu điều tra 52 2.4.3 Tập huấn điều tra viên .53 2.4.4 Thu thập sô liệu 53 2.5 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .53 2.5.1 Nhập sô liệụ .53 2.5.2 Phân tích sơ liệu 54 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57 3.1.1 Thông tin đôi tượng nghiên cứu 57 3.1.2 Phân bô tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng 57 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG 61 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm mũi dị ứng .62 3.2.2 Dị ứng với sô dị nguyên bệnh nhân viêm mũi dị ứng .65 3.2.3 Đặc điểm IgE IgG máu trẻ bị bệnh viêm mũi dị ứng 69 3.2.4 Các bệnh dị ứng kèm theo trẻ mắc bệnh viêm mũi dị ứng 70 3.2.5 Đặc điểm tiền sử phơi nhiễm bệnh nhân viêm mũi dị ứng 72 3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI 74 3.3.1 Triệu chứng bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 74 3.3.2 Các triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 81 3.3.3 Hiệu cận lâm sàng 84 Chương 4: BÀN LUẬN .88 4.1 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ TỶ LỆ MẮC VIÊM MŨI DỊ ỨNG .88 4.1.1 Phân bô ca mắc viêm mũi dị ứng 88 4.2 ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VMDƯ .93 4.2.1 Triệu chứng năng, thực thể VMDƯ .93 4.2.2 Dị ứng với sô dị nguyên bệnh nhân VMDƯ 98 4.2.3 Đặc điểm IgE IgG máu trẻ VMDƯ 100 4.2.4 Các bệnh dị ứng kèm theo trẻ mắc VMDƯ 102 4.2.5 Đặc điểm tiền sử phơi nhiễm bệnh nhân VMDƯ 105 Phụ lục PHIẾU SÀNG LỌC DỊ ỨNG Họ tên người vấn: Ngày vấn: / ./ I THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ tên trẻ: , năm sinh Địa nhà tại: Họ tên người trả lời thay (mẹ bô): Sô điện thoại nhà riêng: …………………………, Di động: ……………… 10 11 Nhà nông thôn hay thành phô: Nhà nhà cũ hay mới? Nhà thuộc loại nhà gì? Tình trạng nhà nay? Phịng ngủ có trải thảm sàn nhà khơng? Đệm, gơi trẻ dùng loại gì? Trẻ thường xuyên tiếp xúc với loại sau đây? Nông thôn □ Thành phô □ Khu công nghiệp □ Nhà cũ □ Nhà □ Một tầng □ Từ tầng trở lên □ Ẩm thấp, thơng khí □ Cao ráo, thống khí □ Có □ Khơng □ Đệm, gôi vải Đệm, gôi lông chim Khơng □ Chó □ □ Gia súc khác □ □ Mèo □ Chim □ TIỀN SỬ DỊ ỨNG CỦA CÁ NHÂN VÀ GIA ĐÌNH 12 Từ trước tới trẻ bị bệnh sau đây? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Khơng bị bệnh □ Eczema □ Hen phế quản □ Chàm sơ sinh □ Sôt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Viêm mũi quanh năm □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Phù Quink (phù mặt, môi) □ Dị ứng thuôc □, Tên thuôc: 13 Từ trước tới BỐ trẻ có bị bệnh sau khơng? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Khơng bị bệnh □ Eczema □ Hen phế quản □ Chàm sơ sinh □ Sôt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Viêm mũi quanh năm □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Phù Quink (phù mặt, môi) □ Dị ứng thuôc □, Tên thuôc: 14 Từ trước tới MẸ trẻ có bị bệnh sau khơng? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Khơng bị bệnh □ Eczema □ Hen phế quản □ Chàm sơ sinh □ Sôt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Viêm mũi quanh năm □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Phù Quink (phù mặt, môi) □ Dị ứng thuôc □, Tên thuôc: 15 Từ trước tới anh, chị em ruột trẻ có bị bệnh sau khơng? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Khơng bị bệnh □ Chàm sơ sinh □ Viêm mũi quanh năm □ Phù Quink (phù mặt, môi) □ Eczema □ Hen phế quản □ Sôt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Dị ứng thuôc □, Tên thuôc: 16 Từ trước tới họ bên bố (ông; bà; cơ; di; chú; bác) trẻ có bị bệnh sau không? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Không bị bệnh □ Chàm sơ sinh □ Viêm mũi quanh năm □ Phù Quink (phù mặt, môi) □ Eczema □ Hen phế quản □ Sôt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Dị ứng thuôc □, Tên thuôc: 17 Từ trước tới họ bên mẹ (ông; bà; cô; di; chú; bác) trẻ có bị bệnh sau khơng? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Khơng bị bệnh □ Chàm sơ sinh □ Viêm mũi quanh năm □ Phù Quink (phù mặt, môi) □ Eczema □ Hen phế quản □ Sôt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Dị ứng thuôc □, Tên thuôc: Xin cảm ơn anh/chị Cán thu thập số liệu Phụ lục PHIẾU NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMDƯ ID Mã bệnh nhân: Họ tên bệnh nhân: Ngày sinh: / / Giới tính: Nam Nữ Địa chỉ: Khu vực sông: Nông thôn Thành thị Ngày vào viện : Phịng khám sơ: TT Thông tin cần thu thập A Tiền sử gia đình Tiền sử gia đình mắc VMDƯ Tiền sử sinh mổ Tiền sử ni sữa mẹ hồn tồn tháng đầu Suy dinh dưỡng B Hiện mắc bệnh dị ứng Hen phế quản Eczema Dị ứng thức ăn Dị ứng thuôc Dị ứng với thực vật 10 Dị ứng động vật (lông động vật) C Yếu tố phơi nhiễm Phương án trả lời Có Khơng Sinh mổ Sinh thường Ăn Ăn Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng TT Thơng tin cần thu thập 11 Phơi nhiễm lơng chó 12 Phơi nhiễm lơng mèo 13 Phơi nhiễm khói thc lá/ lào 14 Phơi nhiễm động vật khác D Phương án trả lời Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Triệu chứng viêm mũi dị ứng 15 Hắt 16 Chảy mũi 17 Ngạt mũi 18 Ngứa mũi Biểu theo mùa Triệu chứng thời gian ngày Liên tục thành tràng (nặng) Từng lúc (Trung bình) Ít (Nhẹ) Khơng có biểu bệnh Liên tục thành dịng (Nặng) Từng lúc (Trung bình) Ít (nhẹ) Khơng có biểu bệnh Liên tục, thường xuyên hàng ngày (nặng) Từng lúc, bên (Trung bình) Hiếm (nhẹ) Khơng có biểu Liên tục, mức độ nhiều (nặng) Ít, khơng thường xun Thỉnh thoảng Khơng có biểu Mùa xuân Mùa hè Mùa thu Mùa đông Quanh năm Sáng sớm Sớm Trưa TT E Thông tin cần thu thập Phương án trả lời Chiều Chiều Tôi Đêm Mắc ngày Triệu chứng thực thể 19 Niêm mạc mũi 20 Tình trạng cn 21 Triệu chứng khác 22 Khô họng 23 Ngứa họng 24 Khịt khạc đờm 25 Ho 26 Sôt 27 Đau đầu 28 Mệt mỏi 29 Khó ngủ Nhợt nhạt, phù nề, sũng ướt (Nặng) Nhợt nhạt, phù nề nhẹ (trung bình) Bình thường Quá phát nhiều, khơng đáp ứng với thc co mạch (nặng) Q phát nhẹ, cịn đáp ứng với thc co mạch (trung bình) Bình thường Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Không TT 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Thông tin cần thu thập Kết xét nghiệm cận lâm sàng Test lẩy da với dị nguyên D pteronyssinus Test lẩy da với D farina Test lẩy da với dị nguyên bụi nhà Test lẩy da với dị ngun lơng chó Test lẩy da với dị ngun lông mèo Test lẩy da với dị nguyên gián Test lẩy da với dị nguyên nấm Aspergiluss mix Định lượng IgE toàn phần huyết Định lượng IgG toàn phần huyết Phương án trả lời KẾT LUẬN 39 Mức độ bệnh theo thời gian (ARIA): Dai dẳng Gián đoạn 40 Mức độ nặng, nhẹ (ARIA): Nhẹ Nặng Ngày…… tháng…… năm 20……… Bác sỹ khám Phụ lục PHIẾU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU Ở TRẺ EM MẮC VMDƯ DO DỊ NGUN D PTERONYSSINUS THƠNG TIN Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN Họ tên: …………………………………………………………………… Mã bệnh nhân:………………………………………………………………… Tuổi: … … Giới tính: Nam Nữ Địa nhà tại:…………………………… ……………………… Bác sỹ theo dõi điều trị:…………… ……………………………… Chỉ định:……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………… Trong thời gian điều trị VMDƯ, bệnh nhân điều trị khác khơng? Có Khơng Nếu có bệnh gì? Đánh giá trước điều trị:………………….………/………/……………… … Đánh giá lần (Trước điều trị) ngày / / Đánh giá lần (sau tháng điều trị) ngày / / Đánh giá lần (sau 12 tháng điều trị) ngày / / Đánh giá lần (sau 24 tháng điều trị) ngày / / Điều trị đợt hay kéo dài: Đúng đợt Kéo dài Lý kéo dài thời gian điều trị: THEO DÕI LÂM SÀNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 2.1 Theo dõi triệu chứng Thời gian theo dõi Đặc Mức độ điểm Đánh giá (tick vào ô phù hợp) BĐ Sau Sau Sau 6th 12th 24th mũi Liên tục, mức độ nhiều ít, khơng thường xun Thỉnh thoảng Khơng biểu Liên tục,thành dịng                     Chảy Từng lúc     mũi Hắt Ít Khơng biểu Liên tục, thành tràng Từng lúc                 Ít     Không biểu Liên tục, thường xuyên                     Ngứa Ngạt mũi hàng ngày Từng lúc, bên Hiếm Không biểu chung (sau 24 th) 2.2 Theo dõi triệu chứng thực thể Đặc điểm Mức độ Nhợt nhạt, phù nề, Đánh giá Thời gian theo dõi Sau Sau Sau chung BĐ 6th 12th 24th (sau 24th)     Niêm sũng ướt mạc mũi Nhợt nhạt, phù nề nhẹ Bình thường Tình Quá phát nhiều, không             trạng đáp ứng với cn thc co mạch Q phát nhẹ, cịn đáp     ứng với thuôc co mạch Bình thường     THEO DÕI CẬN LÂM SÀNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 3.1 Đánh giá thay đổi mức độ dương tính với test kích thích mũi dị nguyên D.pteronyssinus Thời điểm Ban đầu Sau tháng điều trị Sau 12 tháng điều trị Sau 24 tháng điều trị Đánh giá hiệu thay đổi Mức độ âm/dương tính 3.2 Đánh giá kết thay đổi phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu Thời điểm Ban đầu Sau tháng điều trị Sau 12 tháng điều trị Sau 24 tháng điều trị Đánh giá hiệu thay đổi Mức độ âm/dương tính 3.2 Đánh giá nồng độ IgE IgG trình điêù trị Thời điểm IgE IgG (Đơn vị UI/ml) (Đơn vị mg%) Ban đầu Sau tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Đánh giá hiệu thay đổi Người thu thập thông tin (Ký, ghi rõ họ, tên) Phụ lục ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VMDƯ HIỆU QUẢ VỀ MẶT LÂM SÀNG TỐT KHÁ TRUNG BÌNH KÉM Hắt Giảm bậc (3 điểm) Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) Chảy mũi Giảm bậc (3 điểm) Ngạt mũi Giảm bậc (3 điểm) Ngứa mũi Giảm bậc Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc Không giảm tăng (0 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) Không giảm Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) Giảm bậc (3 điểm) Niêm mạc Giảm bậc (3 điểm) Cuôn Giảm bậc (3 điểm) Hiệu lâm sàng 13-18 điểm hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) 9-12 điểm chưa hết hẳn (1 điểm) 4-8 điểm tăng (0 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) 0-3 điểm TRUNG BÌNH KÉM Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) HIỆU QUẢ VỀ MẶT CẬN LÂM SÀNG TỐT KHÁ Test kích thích mũi Giảm dấu cộng Giảm dấu Giảm dấu cộng (3 điểm) cộng (2 điểm) (1 điểm) Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu Giảm dấu cộng Giảm dấu Giảm dấu cộng (3 điểm) cộng (2 điểm) (1 điểm) Nồng độ IgE Giảm >20% (3 điểm) Giảm 10-20% (2 điểm) Nồng độ IgG Tăng >20% (3 điểm) Tăng 10-20% (2 điểm) Giảm