Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị nmn tại khoa cấp cứu và điều trị tích cực bệnh viện bạch mai 6

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não bệnh thường gặp khoa thần kinh phịng cấp cứu, ln vấn đề thời cấp thiết tần suất mắc bệnh cộng đồng cao tăng theo thang tuổi, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch, để lại di chứng nặng nề, dự đoán đến năm 2020 TBMMN trở thành bệnh dịch gây tử vong hàng đầu giới [3][4][15][53][62][72][73] Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc cao 700 - 750.000, tử vong 130.000 Số sống sót 10% khỏi hồn tồn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa nặng cần trợ giúp phần hồn tồn, chi phí 51 tỷ đô la Mỹ, gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội[3] Trên tồn giới, năm TBMMN cướp sinh mạng triệu người, số người sống sót di chứng nhẹ vừa chiếm 50% Trong số có 26% trở lại nghề cũ, số lại phải chuyển nghề nên thu nhập thấp trở thành gánh nặng cho người [4] Ở Việt Nam tai biến mạch máu não ngày gia tăng trở thành vấn đề lớn ngành thần kinh học Hồi sức - cấp cứu Một số thống kê thời kỳ - năm bệnh viện tỉnh thành cho thấy bệnh nhân nội trú TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần [4] Theo thông báo Bộ Y tế tử vong sáu bệnh viện lớn Hà Nội vào cuối năm 80 đầu năm 90 kỷ vừa qua cho thấy TBMMN lại nguyên nhân đứng hàng đầu.Tại bệnh viện Chợ Rẩy năm 1990 – 1991 tỷ lệ tử vong khoa Nội thần kinh 30,06% đến năm 1999 – 2000 20,05%[19] Theo Lê văn Thành (1996) tỷ lệ tử vong 28 – 44%[30] Theo cơng trình nghiên cứu công bố, tỷ lệ tai biến nhồi máu não chiếm ưu so với thể tai biến xuất huyết não, nước Âu Mỹ nước có cơng nghiệp phát triển tỷ lệ xuất huyết não chiếm 10 15% TBMMN nói chung, nhồi máu não chiếm 85 - 90% Ở Châu Á XHN có cao nước Âu Mỹ Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành cộng (1990) điều tra số 2962 bệnh nhân TBMMN, nhóm xuất huyết não chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58% Ở Huế, theo Hoàng Khánh tỷ lệ XHN 39,42% NMN 60,58%[15] Trong nhiều thập kỷ qua giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu khía cạnh khác TBMMN NMN có nhiều tiến lâm sàng, chẩn đốn, điều trị phịng bệnh, cịn cơng trình hồi sức cấp cứu bệnh nhân NMN Để rút kinh nghiệm tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị NMN " khoa Cấp cứu Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai” Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não Nhận xét điều trị nhồi máu não khoa Cấp cứu khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2008 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Nhồi máu não xảy mạch não bị tắc Khu vực tưới máu mạch khơng ni dưỡng bị thiếu máu hoại tử [4] 1.2 Đặc điểm giải phẩu động mạch não [4] [8] [29] Não tưới máu hai hệ thống động mạch: - Hệ thống động mạch cảnh phía trước - Hệ thống động mạch cột sống - thân phía sau Hai hệ thống nối thông với sọ tạo nên đa giác Willis Hình 1.1 Tuần hồn động mạch não 1.2.1 Hệ thống động mạch cảnh Động mạch cảnh gốc phải bắt nguồn từ chỗ phân đôi động mạch khơng tên, phía sau chỗ bám ức đòn chũm ĐM cảnh gốc trái xuất phát từ quai ĐM chủ phía bên ĐM khơng tên ĐM cảnh vào hộp sọ ngang xương đá để vào xoang hang, tiếp vào khoang nhện cho nhánh vào hốc mắt có tên ĐM mắt tiếp chia thành nhánh: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM mạch mạc trước ĐM thông sau 1.2.1.1 Động mạch não trước ĐM não trước bên hành khứu, hai ĐM não trước nối thông với ĐM thông trước, tiếp lên nằm thể chai, tưới máu cho vùng vỏ - vỏ 1.2.1.2 Động mạch não Đi phía ngồi qua rãnh thuỳ trán thùy thái dương tiếp hết rãnh Sylvius 1.2.1.3 Động mạch mạch mạc trước Bắt nguồn từ ĐM cảnh phía ĐM thơng sau đơi vị trí thay nhóm ĐM nhỏ 1.2.1.4 Động mạch thông sau Xuất phát chỗ mạch cảnh khỏi xoang hang, ĐM ngắn, nối thông ĐM não với ĐM não sau 1.2.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân Xuất phát từ khúc đầu ĐM đòn lên lổ mõm ngang đốt sống cổ gồm có ĐM đốt sống gặp rãnh hành - cầu, làm thành ĐM thân 1.2.2.1 Động mạch thân Có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu xuống, xuất phát số mạch cung cấp máu cho: - Phần cao hành não hay hố bên hành cầu não - ĐM tiểu não tưới máu cho flocalus ĐM tai - ĐM tiểu não tưới máu cho phần lại tiểu não 1.2.2.2 Động mạch não sau Từ đoạn cuối ĐM thân nền, chia làm ĐM não sau, vừa rời chỗ bắt đầu, gặp ĐM thông sau, nối với ĐM não giữa, ĐM não sau chia thành nhánh: Những nhánh hệ tưới máu cho não giữa, đồi thị, ĐM mạch mạc sau, nhánh tận tưới máu mặt thùy thái dương, phần sau thùy chai, thể gối mặt thuỳ chẩm 1.2.3 Những đường bổ sung Sự bố trí tự nhiên hệ thống mạch máu não nhằm đảm bảo cho tuần hồn thích hợp nhờ có đường bổ sung 1.2.3.1 Đa giác Willis - Động mạch thông trước nối hai ĐM não trước - ĐM thông sau nối hai hệ ĐM cảnh ĐM đốt sống - thân 1.2.3.2 Nối động mạch cảnh với động mạch cảnh Qua ĐM mắt ĐM hàm 1.2.3.3 Những đường nối vỏ não bán cầu Trên vùng khác não trước nối thông tận - tận chia nhánh ĐM khác đan lại Nhờ có đường nối thơng này, nên ĐM bị tắc, hệ thống khác dẫn máu đến bổ sung 1.3 Nguyên nhân gây tắc mạch não [4] Có nguyên nhân lớn 1.3.1 Huyết khối mạch Do tổn thương thành mạch chỗ, tổn thương lớn dần lên, gây hẹp tắc mạch chủ yếu gồm có: - Xơ vữa mạch - Viêm động mạch - Bóc tách động mạch cảnh, ĐM sống lưng, ĐM đáy não - Các bệnh máu: tăng hồng cầu, hồng cầu liềm - U não chèn ép mạch não, chèn ép ĐM não sau, túi phồng to đè vào ĐM não 1.3.2 Co thắt mạch Làm cản trở lưu thông máu - Co thắt mạch sau xuất huyết nhện - Co thắt mạch não hồi phục nguyên nhân không biết, co thắt mạch sau đau nửa đầu, sang chấn, sản giật 1.3.3 Nghẽn mạch Là cục tắc từ mạch xa não bong theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ nằm lại gây tắc mạch, gồm có: - Tắc mạch nguồn gốc xơ vữa - Nguồn gốc tim + Bệnh cấu trúc tim: bẩm sinh mắc phải sau nhồi máu tim, sùi loét + Loạn nhịp tim: rung nhĩ, hội chứng yếu xoang + Viêm nội tâm mạc cấp vi khuẩn - Nguồn gốc không biết: + Trẻ em người lớn khoẻ mạnh + Phối hợp với tăng đông thứ phát, sau bệnh hệ thống, carcinoma, sản giật, thuốc tránh thai, thuốc chống đông 1.4 Sinh lý bệnh nhồi máu não 1.4.1 Cơ chế tự điều hoà cung lượng máu não [4] Người bình thường có lưu lượng máu não ln ln cố định 55ml/100g/phút Lưu lượng không biến đổi theo cung lượng tim Khi huyết áp cao, máu lên não nhiều thành mạch nhỏ co lại ngược lại huyết áp hạ mạch lại giãn để máu lên não đủ Cơ chế điều chỉnh gọi hiệu ứng Bayliss Cơ chế tác dụng gây tai biến xảy có đột biến huyết áp Người ta cho có huyết áp cao thành mạch cịn tốt khơng gây tai biến Ngược lại thành mạch tồi, xơ vữa, thêm cao huyết áp yếu tố nguy hại tăng lên lần Huyết áp trung bình thấp 60mmHg cao 150mmHg cung lượng máu não tăng giảm theo cung lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss) Vì điều trị việc trì huyết áp ổn định mức hợp lý quan trọng Huyết áp trung bình xem HA đẩy máu lên não HA trung bình tính theo cơng thức: HATB  HATTr  HATT Ngoài hiệu ứng Bayliss, điều hồ cung lượng não cịn có chế khác tham gia - Sự điều hoà chuyển hoá: Quan trọng áp lực riêng phần CO tăng máu làm giãn mạch, giảm gây co mạch có tác dụng mạch nhỏ - Sự điều hồ thần kinh giao cảm mạch máu: Kích thích thần kinh giao cảm cổ làm giảm cung lượng máu não bên (tác dụng qua động mạch não) đồng thời làm giảm hoạt hoá mạch liên quan với biến đổi PaCO Tuy nhiên cắt bỏ thần kinh giao cảm không làm thay đổi kính động mạch nội sọ 1.4.2 Những ngưỡng thiếu máu não thiếu máu não cục [29] - 100g não cần 50ml máu bình thường phút, lưu lượng cần thiết để trì hoạt động bình thường tế bào thần kinh - Nếu giảm từ 50ml xuống 20ml/phút, tế bào thần kinh trì trình tiến tới thiếu máu não - Nếu 20 - 10ml/phút, tế bào thần kinh chức năng, tiếp tục kéo dài đời sống tế bào thần kinh bị đình chỉ, vùng xung quanh trạng thái nửa tối - Nếu lưu lượng 10 - 6ml/phút, ngưỡng nhồi máu não thật sự, đưa đến chết tế bào thần kinh - Lưu lượng máu thấp thời gian đưa đến nhồi máu não sớm, khả hoại tử tế bào thần kinh nhiều 1.4.3 Cơ chế thiếu máu cục xơ vữa mạch[4] Trong nguyên nhân trên: xơ vữa động mạch bệnh tim phổ biến Xơ vữa ĐM chiếm 60 - 70% trường hợp Trong XVĐM, mô xơ thành mạch tăng sinh lớp nội mạc, chất liệu mỡ tạo thành mảng xơ vữa xâm lấn vào lòng mạch, tiểu cầu kết tụ mảng tạo thành nút, nơi lắng đọng fibrin, thrombin, cục máu đông, mảng xơ vữa vết loét kết hợp với bong lớp nội mạc có phóng thích endothelin làm xúc tiến hoạt hố tiểu cầu hình thành cục máu đơng Cục máu đông gồm loại khác Cục máu đông trắng gồm tiểu cầu fibrin, cục máu đông đỏ gồm hồng cầu nằm fibrin Khi ĐM hẹp lại, làm giảm lưu lượng máu dẫn đến ứ trệ dòng máu hoạt hố yếu tố đơng máu Các cục máu đơng nút tiểu cầu hình thành vỡ làm tắc lòng ĐM xa làm cản trở thêm dòng máu ĐM mẹ 1.4.4 Diễn biến sinh lý bệnh trình thiếu máu cục não 1.4.4.1 Phù não nhồi máu não [29] Phù não chia làm hai giai đoạn - Giai đoạn 1: Phù tế bào Xảy hậu lưu lượng máu não giảm xuống giới hạn nguy hiểm kéo dài, tế bào thần kinh thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng dẫn đến rối loạn chức trao đổi màng tế bào thần kinh, tăng ion natri màng, tế bào hình thâu tóm ion kali làm tăng thể tích tế bào bào thần kinh, gây nên chèn ép tổ chức tế bào 10 - Giai đoạn 2: Phù ngoại bào Do thiếu máu, thiếu oxy, chèn ép tế bào thần kinh bệnh, gây nên hư biến thành mao quản, nước mạch ngồi vào tổ chức kẽ Phù não xuất sớm vào khoảng sau nghẽn mạch, tiến tới tối đa 24 giờ, tồn lan toả đến 72 Phù não thiếu máu cục lúc đầu phù não ngộ độc tế bào, khơng có tác dụng với mannitol, giai đoạn sau phù mạch lại có tác dụng với mannitol 1.4.4.2 Vùng tranh tối tranh sáng [4] Lần L Symon cộng đưa làm việc viện thần kinh quốc gia Queen Square - Luân Đôn Các tác giả nghiên cứu loài vượn lớn gây mê nhẹ bị thắt ĐM não qua giai đoạn khác gây thiếu máu cục - Một vùng trung tâm hoại tử có lưu lượng máu 15ml/100g/phút - Một vùng bao quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu 23ml/100g/phút, vùng gọi vùng tranh tối tranh sáng Với lưu lượng máu thấp đủ cho tế bào não không chết không hoạt động được, lưu lượng máu trả mức não nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường - Đặc điểm vùng tranh tối tranh sáng toan máu nặng ứ đọng acid lactic, nhiên lượng tồn dư sản xuất đủ để trì nồng độ ATP mức bình thường Thêm vào bơm ion tiếp tục hoạt động, K+ tế bào Na+ tế bào