Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 20152016” với những mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 20152016. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 20152016. 3. Đánh giá kết quả điều trị của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 20152016.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN VĂN TUẤN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA BỆNH TIÊU CHẢY CẤP DO ROTAVIRUS Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA
NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
NĂM 2015 – 2016
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
CẦN THƠ – 2016
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN VĂN TUẤN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA BỆNH TIÊU CHẢY CẤP DO ROTAVIRUS Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA
NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
NĂM 2015 – 2016
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Ths.Bs NGUYỄN THỊ THU CÚC
CẦN THƠ - 2016
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả quí thầy cô trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình cung cấp kiến thức và tạo điều kiện cho tôi thực hiện quyển luận văn này
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths.Bs Nguyễn Thị Thu Cúc, người đã cung cấp tài liệu, hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Bs Nguyễn Thị Nguyên Thảo, người
đã nhiệt tình hướng dẫn và giúp tôi rất nhiều để hoàn thành quyển luận văn này
Đồng thời tôi xin chân thành cảm ơn đến:
Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Ban Chủ Nhiệm khoa Y Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Phòng Đào Tạo Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Ban Giám Đốc Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ
Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm sâu sắc của mình đến gia đình, bạn
bè thân yêu – những người luôn sẵn sàng giúp đỡ và động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình hoàn thành quyển luận văn này
Xin chân thành cảm ơn tất cả!
Cần Thơ, ngày 31 tháng 05 năm 2016
Người thực hiện đề tài
Nguyễn Văn Tuấn
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện cùng với sự hướng dẫn của Thạc sĩ - Bác sĩ Nguyễn Thị Thu Cúc, số liệu và kết quả thu được là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được từng công bố Nếu những thông tin trên có gì sai sự thật, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Người thực hiện đề tài
Nguyễn Văn Tuấn
Trang 5MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh sách các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Tiêu chảy cấp ở trẻ em 6
1.2 Tiêu chảy cấp do Rotavirus 7
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1 Đối tượng nghiên cứu 18
2.2 Phương pháp nghiên cứu 18
2.3 Vấn đề y đức 29
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 30
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus 30
3.3 Một số yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus 36
3.4 Đánh giá kết quả điều trị bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus 43
Chương 4 BÀN LUẬN 46
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 46
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus 46
4.3 Một số yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus 53
4.4 Đánh giá kết quả điều trị bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus 59
KẾT LUẬN 61
KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6PHỤ LỤC 1: BỘ CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: BẢNG PHÂN LOẠI DINH DƯỠNG THEO WHO
Trang 7DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS Acquired Immune Deficiency Symdrome (Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải)CRP C-reactive protein
ELISA Enzyme-Linked Immunosortbent Assay
fl femtolit (1 fl = 10-15 lít)
Hb Hemoglobin
Hct Hematocrit
KTC 95% Khoảng tin cậy 95%
MCH Mean Corpuscular Hemoglobin
MCV Mean Corpuscular Volume
OR Odds Ratio (Tỉ số chênh)
pg picrogram (1 pg = 10-12 gram)
RNA Ribonucleic Acid
RT-PCR Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction
SD Standard Deviation
TCC Tiêu chảy cấp
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Chẩn đoán mức độ thiếu máu ở trẻ em dựa vào Hb 23
Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ thiếu máu ở trẻ em dựa vào Hct 23
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 30
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus 31
Bảng 3.3 Giới tính và nhóm tuổi của trẻ 31
Bảng 3.4 Nơi sống và tình trạng dinh dưỡng của trẻ 32
Bảng 3.5 Sốt và số ngày sốt của trẻ 32
Bảng 3.6 Tính chất phân 33
Bảng 3.7 Số lần, số ngày tiêu phân lỏng và tình trạng mất nước 33
Bảng 3.8 Các triệu chứng khác 34
Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm bạch cầu, CRP trong máu 34
Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm Hct, Hb, MVC, MCH 35
Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm ion đồ 35
Bảng 3.12 Mối liên quan về giới tính, nhóm tuổi, nơi sống với bệnh TCC 36
Bảng 3.13 Mối liên quan về tuổi, trình độ học vấn, nghề mẹ với bệnh TCC 37
Bảng 3.14 Mối liên quan về tình trạng dinh dưỡng của trẻ với bệnh TCC 38
Bảng 3.15 Mối liên quan của bú sữa, cai sữa mẹ với bệnh TCC 38
Bảng 3.16 Mối liên quan về vệ sinh đầu vú, vệ sinh bình sữa với bệnh TCC 39
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa ăn dặm của trẻ với bệnh TCC 40
Bảng 3.18 Mối liên quan về nước uống, nước nấu ăn với bệnh TCC 40
Bảng 3.19 Mối liên quan của vấn đề rửa tay với bệnh TCC 41
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa cách xử lý phân, rác với bệnh TCC 42
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tiếp xúc người bị tiêu chảy với bệnh TCC 43
Bảng 3.22 Kết quả điều trị chung 43
Bảng 3.23 Số ngày điều trị bệnh kèm theo 44
Bảng 3.24 Theo dõi sốt của trẻ 44
Bảng 3.25 Theo dõi đánh giá mất nước, nôn ói, tiêu chảy 45
Bảng 3.26 Tổng số ngày sốt, nôn ói, tiêu chảy từ khởi phát đến lúc xuất viện 45
Trang 9DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1 Quá trình hấp thu bài tiết nước và điện giải 6
Hình 1.2 Hình ảnh Rotavirus dưới kính hiển vi điện tử 7
Hình 1.3 Mật độ trẻ dưới 5 tuổi tử vong tiêu chảy do Rotavirus 9
Hình 1.4 Cơ chế gây bệnh của Rotavirus 11
Hình 2 Các bước tiến hành xét nghiệm Rota-strip-test 28
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy cấp là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới, mỗi năm có hơn 1,3 tỷ trường hợp tiêu chảy trong đó phần lớn là trẻ em, đặc biệt là trẻ < 5 tuổi Đây là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em Mỗi năm thế giới có khoảng 4-5 triệu trẻ em < 5 tuổi chết vì bệnh này, trong đó 80% xảy ra ở trẻ 0-2 tuổi [8] Nguyên nhân tử vong chủ yếu là mất nước, các chất điện giải và suy dinh dưỡng [11], [20]
Bệnh chủ yếu tập trung ở các nước đang phát triển như châu Phi, Mỹ Latinh và châu Á Ở các nước đang phát triển tiêu chảy là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất, gây nên 1,3-1,5 tỷ trường hợp nhiễm trùng hàng năm, trong đó có 5-10 triệu trường hợp tử vong Do đó bệnh tiêu chảy không chỉ là vấn đề y tế mà còn là gánh nặng kinh kế đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe tại các nước đang phát triển [10], [20] Tại Việt Nam tiêu chảy được đưa vào số những bệnh truyền nhiễm được báo cáo thường xuyên, là một trong mười bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhất trong nhiều năm qua Số ca bệnh tiêu chảy trong năm 2013 chỉ đứng sau số ca mắc cúm [16] Bình quân 1 trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm mắc từ 0,8 đến 2,2 đợt tiêu chảy[3] Hiện nay Việt Nam đang chiếm 4,2% ca tiêu chảy trên thế giới Đặc biệt là vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long do có những đặc thù về địa lí, khí hậu cũng như tập quán sinh sống nên là nơi có tỉ lệ mắc cao nhất nước Hàng năm có khoảng 5 triệu lượt tiêu chảy cấp được phát hiện ở vùng này [10], [11]
Tiêu chảy cấp có nhiều nguyên nhân nhưng Rotavirus là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng ở trẻ em < 5 tuổi trên toàn thế giới Ước tính có 527.000 trẻ em < 5 tuổi trên thế giới tử vong do Rotavirus vào năm 2004 Tần suất mắc tiêu chảy cấp do Rotavirus từ 25-47% ở trẻ em < 5 tuổi nhập viện vì tiêu chảy cấp [35] Năm 2009, kết quả giám sát bệnh tiêu chảy cấp do vi rút Rota tại
3 bệnh viện của Việt Nam cho tỷ lệ nhiễm vi rút này là từ 59,57-68,43% [15] Theo ghi nhận 1/3 số trẻ em < 2 tuổi ít nhất bị 1 đợt tiêu chảy do Rotavirus [3]
Theo báo cáo tổng kết của Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ, tổng số trường hợp tiêu chảy tại khoa Nhiễm năm 2009 là 2.504 ca, 2010 là 3.520 ca, 2011 là 3.768 ca
Trang 11[2] Từ những số liệu trên cho thấy tình hình tiêu chảy ở trẻ em ngày càng gia tăng
và Rotavirus vẫn là tác nhân hàng đầu Để tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị nhằm góp phần cho việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh tiêu chảy do Rotavirus, Chính vì thế em
quyết định tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả điều trị và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ
em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2015-2016”
với những mục tiêu nghiên cứu:
1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2015-2016
2 Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus
ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2015-2016
3 Đánh giá kết quả điều trị của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2015-2016
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.2 Dịch tễ học của tiêu chảy cấp
1.1.2.1 Đường lây truyền
Các tác nhân gây tiêu chảy thường truyền bằng đường phân - miệng thông qua thức ăn hoặc nước uống ô nhiễm, hoặc tiếp xúc trực tiếp với phân đã nhiễm khuẩn gây bệnh [3], [18], [24]
1.1.2.2 Yếu tố nguy cơ
Bệnh tiêu chảy có liên quan chặt chẽ đến thói quen sinh hoạt, trình độ nhận thức của người dân về vấn đề sử dụng nước sạch, xử lí phân, rác thải và vấn đề vệ sinh
an toàn thực phẩm Do đó bệnh tiêu chảy có liên quan rất nhiều đến tình hình phát triển kinh tế xã hội của địa phương [10], [11], [17], [18]
Một số tập quán giúp cho các tác nhân gây bệnh dễ lây lan làm tăng nguy cơ tiêu chảy như không rửa tay sau khi đi vệ sinh, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn, để trẻ bò chơi ở vùng đất bẩn có dính phân người hoặc phân gia súc [7], [11] Ngoài ra còn có những thói quen và nhận thức chưa đúng đắn làm tăng nguy cơ tiêu chảy như:
- Không nuôi con bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu: Sữa mẹ là thức ăn thích hợp nhất đối với trẻ em, nhất trong 6 tháng đầu Sữa mẹ có đủ các acid amin cần thiết và
Trang 13chứa những protein phân tử lượng nhỏ nên dễ hấp thu và tiêu hóa Sữa mẹ có nhiều IgA giúp ngăn cản sự xâm nhập, phát triển và gây bệnh của vi khuẩn đường ruột Sữa mẹ còn chứa nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và lympho bào có tác dụng diệt khuẩn và giúp cơ thể bé sản xuất kháng thể Trong khi cơ thể bé còn yếu chưa thể tự sản xuất kháng thể bảo vệ nếu nuôi trẻ bằng thức ăn khác (sữa bò, nước cháo, bột
khuấy) trẻ rất dễ bị rối loạn tiêu hóa gây tiêu chảy
- Tập quán cai sữa trước một tuổi: chính từ những lợi ích của sữa mẹ nên cho trẻ bú sữa mẹ kéo dài làm giảm chỉ số mắc bệnh và sự trầm trọng của một số loại bệnh như tiêu chảy, lỵ trực trùng và tả
- Cho trẻ bú bình: việc cho trẻ bú bình làm cho trẻ có nguy cơ bị tiêu chảy do bình sữa dễ bị ô nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột Việc khó đánh rửa, cho sữa vào bình không sạch sẽ dẫn đến ô nhiễm, nếu trẻ không ăn hết sữa ngay vi khuẩn phát triển gây tiêu chảy
- Thức ăn, nguồn nước không đảm bảo vệ sinh: Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu) hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm
- Không xử lí phân (đặc biệt là phân trẻ em) một cách hợp vệ sinh Phân trẻ nhỏ bị tiêu chảy, phân súc vật cũng chứa nhiều vi sinh vật gây bệnh cho người [24], [29]
Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy:
- Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn dặm, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân
- Suy dinh dưỡng: Trẻ em suy dinh dưỡng thì bệnh tiêu chảy kéo dài và nặng hơn, dễ bị tử vong
- Sởi: Trẻ đang mắc bệnh sởi hay mới khởi bệnh trong vòng 4 tuần thì mắc tiêu chảy nhiều hơn do bị tổn thương hệ miễn dịch sau sởi [26]
- Ức chế hoặc suy giảm miễn dịch [5], [17], [18]
Trang 141.1.2.3 Tính chất mùa
Có sự khác biệt theo mùa và địa dư
- Ở những vùng ôn đới: Tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào mùa nóng Tiêu chảy do virus thường xảy ra cao nhất vào mùa đông
- Ở những vùng nhiệt đới: Tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào
mùa mưa và nóng Tiêu chảy do virus, đặc biệt là Rotavirus, lại xảy ra cao nhất vào
mùa khô lạnh [3], [5]
1.1.3 Nguyên nhân
Tiêu chảy do nhiều nguyên nhân gây ra Trong đó bao gồm các nguyên nhân do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng Nhiễm trùng có thể do nhiễm virus, vi khuẩn hay ký sinh trùng
- Virus: Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng cho trẻ dưới 2 tuổi Trẻ lớn và người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus Các virus khác có thể gây tiêu chảy như Adenovirus, Astrovirus, Norovirus…
- Vi khuẩn: các vi khuẩn có thể gây tiêu chảy cấp như Shigella, Camphylobacter
jejuni, Salmonella enterocolitica, vi khuẩn tả Vibrio cholerae và đặc biệt là Coli
đường ruột Escherichia coli trong đó Escherichia coli sinh độc tố ruột là tác nhân
gây tiêu chảy cấp phân nước ở trẻ em
- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng gây nên bệnh tiêu chảy cấp như
Entamoeba histolytica (Amíp), Giardia lamblia và Cryptosporidium (tác nhân
thường gây tiêu chảy nặng và kéo dài ở trẻ suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch)
- Ngoài ra còn do những nguyên nhân khác như do dùng kháng sinh kéo dài, dị ứng thức ăn hay không dung nạp thức ăn đặc biệt là sữa…[3], [17], [18]
1.1.4 Bệnh sinh của tiêu chảy
1.1.4.1 Sinh lí trao đổi nước bình thường của ruột non
Ở ruột non nước và điện giải đồng thời được hấp thu ở nhung mao ruột và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu
Trang 15Hình 1.1 Quá trình hấp thu bài tiết nước và điện giải [24]
Bình thường 90% dịch được hấp thu ở ruột non do vậy chỉ còn khoảng 1 lít dịch được đi vào ruột già
Ở ruột già nước tiếp tục được tái hấp thu Qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 – 200ml nước được bài tiết bình thường ra ngoài theo phân Khi quá trình trao đổi nước và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước đi vào đại tràng vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy [3]
1.1.4.2 Cơ chế gây tiêu chảy
Cơ chế tiêu chảy có thể phân chia đại cương thành hai loại:
- Tiêu chảy xâm nhập: Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm Những sản phẩm phá hủy tế bào, viêm bài tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy
- Tiêu chảy xuất tiết: Khi bài tiết dịch (muối và nước) vào lòng ruột không bình thường sẽ gây ra tiêu chảy xuất tiết Việc này xảy ra khi hấp thu Na+ ở nhung mao ruột bị rối loạn trong khi xuất tiết Cl- ở vùng hẽm tuyến vẫn tiếp tục hay tăng lên Tăng sự bài tiết Cl- ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột Sự tăng bài tiết này gây nên mất nước và muối của cơ thể qua phân lỏng [3], [18], [24]
Trang 161.2 Tiêu chảy cấp do Rotavirus
Rotavirus là nhóm chính gây viêm ruột - dạ dày ở trẻ em Rotavirus cũng gây
tiêu chảy ở người lớn, nhiều loài động vật có vú và chim non Hầu như những tuýp gây bệnh cho động vật thì không gây bệnh cho người [6]
1.2.1 Đặc điểm của Rotavirus
1.2.1.1 Đặc điểm cấu tạo
Rotavirus thuộc họ Reoviridae Rotavirus được phát hiện lần đầu tiên tại Australia vào năm 1973 khi Bishop quan sát dưới kính hiển vi điện tử mẫu sinh thiết tá tràng của trẻ em bị tiêu chảy cấp Sau đó cũng bằng kính hiển vi điện tử một
số tác giả khác cũng tìm thấy Rotavirus trong phân của bệnh nhân tiêu chảy ở khắp nơi trên thế giới
Rotavirus có cấu trúc hình khối đa diện 20 mặt, đường kính trung bình 70nm Acidnucleic là RNA hai sợi đường kính 38nm và được bao bọc bởi 2 lớp capsid Các capsomer của lớp trong sắp xếp theo hình nan hoa và kết nối với các capsomer của lớp ngoài tạo nên hình vòng do vậy các virus này mới có tên là Rota (rota = wheel = bánh xe) Trên bề mặt vỏ capsid ngoài nhô ra 60 mấu protein bề mặt dạng dime ký hiệu là VP4 (Virual protein 4) Capsid ngoài mang kháng nguyên đặc hiệu tuýp còn kháng nguyên trong mang kháng nguyên đặc hiệu nhóm Nhân không mang kháng nguyên Đến nay đã phát hiện 7 nhóm Rotavirus được ký hiệu từ A đến
65-G, trong mỗi nhóm còn có các nhóm phụ
Hình 1.2 Hình ảnh Rotavirus dưới kính hiển vi điện tử [37]
Trang 17- Nhóm C: thỉnh thoảng tìm thấy gây bệnh cho người và lợn
- Nhóm D, E, F, G: chỉ phát hiện gây bệnh cho loài vật
Rotavirus bị bất hoạt ở nhiệt độ cao và ở pH<3 hoặc pH>10
Formaldehyde có tác dụng ức chế hoạt động của virus trong khi các chất sát trùng ngoài da như Sodium hypochloride, Chlorhexidine glutumate và Providane iodine không có tác dụng đối với virus này [6], [33]
1.2.2 Đặc điểm tiêu chảy cấp do Rotavirus
1.2.2.1 Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc bệnh
Bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus xảy ra khắp nơi trên thế giới Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng nơi, từng mùa và lứa tuổi bệnh nhân [35]
Trang 18Năm 2008, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng Rotavirus gây ra 453.000 trường hợp tử vong, chiếm 5% của tất cả các ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi
Năm quốc gia có số ca tử vong cao nhất là Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Congo và Ethiopia Tổng số ca tử vong trong 5 nước trên chiếm hơn 50% toàn thế giới, riêng Ấn Độ một mình chiếm 22% Trung Quốc, trong năm 2009, Rotavirus đã được báo cáo là tác nhân cho hơn 92% các trường hợp bệnh tiêu chảy
Hình 1.3 Mật độ trẻ dưới 5 tuổi tử vong tiêu chảy do Rotavirus [36]
Ở Việt Nam mãi đến năm 1989 Rotavirus mới bắt đầu được nghiên cứu và xác định là nguyên nhân chính gây tiêu chảy ở trẻ em Tại Viện Nhi tỷ lệ trẻ em tiêu chảy cấp do nhiễm Rotavirus là 63,5% trong đó chủ yếu là trẻ <2 tuổi Trung tâm Bệnh Nhiệt đới tỷ lệ nhiễm Rotavirus ở lứa tuổi 0-15 tuổi là 17% trong đó nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 7-24 tháng Ở Thành phố Hồ Chí Minh và các vùng lân
Trang 19cận tỷ lệ tiêu chảy do Rotavirus từ 17-20%, ở Nha Trang, Khánh Hòa tỷ lệ này là hơn 33%, ở Thái Nguyên ghi nhận là 42% [18], [20], [21], [28], [31] Tại Thành phố Cần Thơ các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm Rotavirus ở trẻ em bị tiêu chảy cấp là 40,2%-51,1% [11], [13], [14], [25], [32]
- Ổ chứa và đường lây
Ổ chứa Rotavirus là phân người nhiễm bệnh, trong đó trẻ em là nguồn lây chính Vào cơ thể, virus nhân lên và cư trú ở niêm mạc tá tràng và ruột non Virus
có thể tồn tại trong cơ thể đến 21 ngày sau đợt tiêu chảy và được bài xuất ra ngoài theo phân trước khi bị tiêu chảy và sau khi tiêu chảy đã ngừng
Đường lây: lây qua đường phân - miệng Chủ yếu qua tiếp xúc người với người và qua thức ăn, nước uống và đồ vật bị nhiễm virus Trẻ em dưới 3 tuổi có tỷ
lệ lây nhiễm cao nhất do đây là lứa tuổi trẻ đang tập bò, tập đi và bắt đầu ăn dặm nên dễ tiếp xúc với mầm bệnh Lây qua đường hô hấp chưa được xác định
Lây từ động vật sang người hiếm xảy ra tuy nhiên đã phân lập được Rotavirus
có nguồn gốc từ heo trên 2 ca nhiễm ở Thái Lan năm 1992 và sau đó vài năm là 2
ca tại Ấn Độ Ở Việt Nam cũng đã xác định được 8 ca nhiễm tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Nhi đồng 1 các năm 2002-2003 và 2005-2006 [6], [9], [11]
- Mùa bệnh và nhóm virus gây bệnh cho người
Ở vùng ôn đới quá trình lây nhiễm theo mùa, cao nhất là mùa xuân Còn vùng nhiệt đới bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm vào mùa khô lạnh [3], [6]
Ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về thời gian xảy ra bệnh ở 2 miền Nam Bắc Ở miền Bắc bệnh xảy ra nhiều nhất vào các tháng 11-12-1, ở miền Nam xảy ra nhiều nhất vào các tháng 8-9-10 [11], [20]
Ngoài 2 vụ dịch xảy ra ở Trung Quốc vào năm 1982 và 1983 do Rotavirus nhóm B gây ra thì người ta chỉ xác định được virus nhóm A và C gây bệnh cho người [6]
Trang 201.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Hình 1.4 Cơ chế gây bệnh của Rotavirus [37]
Virus xâm nhập và nhân lên trong tế bào nhung mao ruột, phá hủy các đỉnh nhung mao và làm cùn nhung mao ruột Tổn thương nhung mao ruột xảy ra ở 2/3 trên của ruột non Việc mất các tế bào có chức năng hấp thu bình thường của nhung mao và sự thay thế tạm thời các tế bào hẽm tuyến, tế bào bài tiết và tế bào chưa trưởng thành gây bài tiết quá mức nước và các chất điện giải ở ruột
Nhung mao bị tổn thương kèm theo giảm hấp thu các chất điện giải, chất dinh dưỡng và nước Nhung mao bị tổn thương kèm theo mất men đường đôi disaccharide dẫn đến giảm hấp thu đường đôi trong thức ăn, nhất là lactose Lactose không nhận được hấp thu sẽ bị phân giải thành acid lactic ở ruột Kết quả bệnh nhân bị mất nước đẳng trương và toan biến dưỡng Sự hồi phục sẽ diễn ra nhanh khi các nhung mao tái sinh và liên bào nhung mao trưởng thành [20], [33]
1.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng
Sau thời gian ủ bệnh từ 1-3 ngày, bệnh khởi đầu bằng tiêu chảy phân nước
dữ dội, kèm theo ói và sốt nhẹ, có thể dẫn tới tình trạng mất nước, rối loạn điện giải
và mất thăng bằng kiềm toan nếu không được điều trị đúng và kịp thời, đặc biệt là ở
Trang 21trẻ nhỏ Bệnh kéo dài trung bình từ 5 đến 7 ngày và thường tự giới hạn nếu không
có biến chứng
Bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus có thể gây mất nước đẳng trương và toan huyết
biến dưỡng Mức độ mất nước nặng, đến 20% trọng lượng cơ thể, có thể đưa đến tử vong
Tính chất phân: phân lỏng toàn nước, không nhầy máu, có tính acid, chứa một lượng lớn carbohydrate và nhiều hạt dưỡng mỡ vì ruột hấp thu kém, không có hồng cầu, bạch cầu hoặc có rất ít Virus được thải ra theo phân với nồng độ tối đa ngay sau khi triệu chứng bệnh bắt đầu xuất hiện và giảm dần cho đến ngày thứ 9-10 Triệu chứng nôn ói là dấu hiệu đặc trưng và thường gặp của tiêu chảy do
Rotavirus Tác giả Phạm Thị Chinh ghi nhận tỉ lệ trẻ bị tiêu chảy cấp do Rotavirus
có nôn ói là 63.1%, Nguyễn Gia Khánh cũng ghi nhận tỉ lệ này là 75%
Triệu chứng ở đường hô hấp trên (hắc hơi, sổ mũi) cũng được ghi nhận ở một số
trường hợp nhưng không tìm thấy Rotavirus ở đường hô hấp trên Ngoài ra còn có
thể có đau bụng hoặc co giật [11], [18], [20]
- Công thức máu cho trẻ:
+ Tỷ lệ thể tích huyết cầu tăng trong trường hợp có cô đặc máu
+ Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi thường không thay đổi, chỉ tăng trong trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp
- Phân loại hồng cầu theo MCV:
+ Hồng cầu đẳng bào khi MCV từ 80 - 95 fl
Trang 22+ Hồng cầu nhỏ khi MCV < 80 fl
+ Hồng cầu to khi MCV > 95 fl [11]
- Phân loại hồng cầu theo MCH:
+ Hồng cầu đẳng sắc khi MCH từ 28 - 31 pg
+ Hồng cầu nhược sắc khi MCH < 28 pg
+ Hồng cầu ưu sắc khi MCH > 31 pg [11]
- CRP: Được tổng hợp tại gan, phản ánh một quá trình viêm và tổn thương
mô cấp Bắt đầu tăng sau kích thích viêm 4 – 6 giờ, gấp đôi mỗi 8 giờ, đạt đỉnh 36 -
48 giờ sau, thời gian bán hủy khoảng 19 giờ và vẫn duy trì sự tăng trong vòng 24 -
48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng dù đã điều trị Khi kích thích viêm đã được giải quyết, CRP bắt đầu giảm dần dù phản ứng viêm vẫn còn tiếp diễn Mức độ tăng có tương quan với khả năng nhiễm trùng Vận dụng CRP phải phối hợp với các triệu
+ Mất nước ưu trương xảy ra khi bị tiêu chảy lại uống nhiều nước ưu trương (có nồng độ cao muối, đường hoặc các chất làm tăng áp lực thẩm thấu) hoặc dịch không hấp thu được hoặc uống quá ít nước hay những dịch kém hòa tan Dung dịch ưu trương gây chênh lệch áp lực thẩm thấu, kéo nước từ dịch ngoài tế bào vào ruột dẫn đến giảm khối lượng dịch ngoài tế bào Biểu hiện nồng độ Na+ máu tăng cao (trên 150 mmol/l)
+ Mất nước nhược trương xảy ra khi trẻ tiêu chảy uống nhiều nước hoặc dịch nhược trương có nồng độ muối hoặc các chất hòa tan thấp, hoặc truyền dung dịch glucose 5% có thể bị hạ Na+ máu Điều này xảy ra vì nước được hấp thu lại trong khi muối NaCl lại tiếp tục mất, gây mất Na+ nhiều hơn mất nước Biểu hiện nồng độ Na+ máu thấp (dưới 130 mmol/l)
Trang 23+ Thiếu K+ do mất nhiều K+ trong phân
+ Khi cơ thể trong tình trạng nhiễm toan, calci được giải phóng khỏi protein huyết thanh và làm tăng Ca2+ máu (calci ion), khi nhiễm kiềm calci gắn với protein huyết thanh và làm giảm Ca2+ máu [1]
1.2.2.6 Điều trị
Việc điều trị bệnh chủ yếu và quan trọng nhất là bù nước, bù điện giải, bằng đường uống tốt nhất là nước oresol và chế độ dinh dưỡng thích hợp Do trẻ vừa bị tiêu chảy vừa nôn ói nhiều lần trong ngày nên bù dịch bằng đường uống thường gặp khó khăn Trong những trường hợp này, trẻ phải nhập viện để truyền dịch bằng tĩnh mạch [17]
Đối với trẻ bị bệnh nhẹ, có thể chăm sóc tại nhà theo sự hướng dẫn của thầy thuốc Lưu ý những điểm sau đây:
- Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường Có thể dùng nước đun sôi để nguội, nước canh rau, nước khoáng (không có gas), nước dừa tươi hoặc cho trẻ uống nước ORESOL theo chỉ dẫn của thầy thuốc [17], [18]
- Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng như bình thường, phù hợp theo lứa tuổi của trẻ Nên chia nhỏ bữa ăn làm nhiều lần, đút chậm bằng muỗng vì trẻ dễ bị nôn Nếu trẻ nôn, cho trẻ nghỉ một chút rồi đút lại, chậm rãi hơn
- Theo dõi số lần đi đại tiện, số lượng phân, màu phân, khả năng uống bù nước và ăn uống của trẻ [5]
- Theo dõi phát hiện các dấu hiệu mất nước để kịp thời đưa trẻ nhập viện: Môi lưỡi khô, mắt trũng, da khô nhăn nheo, nếp véo da mất chậm, trẻ khát, uống háo hức, li bì, lờ đờ,…
- Kháng sinh không có tác dụng đối với bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus
Do vậy không dùng kháng sinh, vì bệnh không khỏi mà trẻ có nguy cơ bị rối loạn vi khuẩn đường tiêu hóa, làm bệnh nặng hơn hoặc gây tình trạng tiêu chảy kéo dài, chưa kể các tác dụng phụ do thuốc gây ra
- Tuyệt đối không dùng thuốc cầm tiêu chảy cho trẻ vì các thuốc này làm giảm nhu động ruột, làm liệt ruột khiến phân không được thải ra ngoài (chứ không
Trang 24có tác dụng tiêu diệt virus Rota) Do đó trẻ vẫn tiếp tục bị tiêu chảy, mà phân không được bài xuất ra ngoài, ứ đọng lại trong ruột gây chướng bụng, thủng ruột, tắc ruột,
tử vong…Đặc biệt, không cho trẻ ăn các loại lá và quả chát có nhiều chất tanin như lá ổi xanh, quả ổi xanh, quả hồng xiêm xanh Chất tanin có tác dụng làm săn màng ruột, có tác dụng ngay tức khắc, nên trẻ cầm tiêu chảy ngay lập tức Tuy nhiên, cách điều trị này có thể gây hại cho trẻ Bệnh chỉ đỡ giả tạo, còn tác nhân gây bệnh là virus Rota thải hồi rất chậm do màng ruột bị săn, làm cho bệnh càng thêm kéo dài, thậm chí nặng hơn [3]
- Tránh kiêng quá mức như không cho trẻ uống sữa, chỉ cho trẻ ăn cháo trắng với muối sẽ khiến trẻ dễ bị bệnh nặng hơn Ngoài ra, tiếp tục cho trẻ bú bất cứ khi nào trẻ muốn Cho bé uống bổ sung kẽm sớm ngay khi tiêu chảy bắt đầu Trẻ dưới 6 tháng tuổi: 10mg/ngày trong vòng 10-14 ngày Trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên: 20mg/ngày, trong vòng 10-14 ngày Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói [5], [17], [18]
1.2.3 Một số kỹ thuật phát hiện Rotavirus
Tiêu chảy cấp do Rotavirus là một bệnh cấp tính nên việc chẩn đoán nguyên
nhân cần được thực hiện nhanh chóng để giảm nguy cơ tử vong, giảm thời gian nằm viện và hạn chế việc dùng kháng sinh vô ích Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của
khoa học kỹ thuật thì có kỹ thuật để phát hiện Rotavirus và kháng thể kháng
Rotavirus [41]:
Xác định virus bằng cách quan sát trực tiếp virus trong phân bệnh nhân dưới kính hiển vi điện tử để phát hiện độ lớn hình thái, cấu trúc của hạt virus Kỹ thuật này đòi hỏi phải trang bị kính hiển vi điện tử và không thể khảo sát một số lượng lớn bệnh phẫm [6], [41]
Kỹ thuật miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA): sử dụng huyết thanh thỏ và
huyết thanh chuột lang kháng Rotavirus Thử nghiệm này tương đối tốn kém có thể
cho dương giả do có sự kết hợp kháng thể không đặc hiệu với virus đường ruột hoặc với các sản phẩm khác [6]
Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ: là kỹ thuật có độ nhạy cao nhưng trang bị tốn kém nên ít sử dụng [41]
Trang 25Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: có độ nhạy thấp hơn kỹ thuật miễn dịch phóng
xạ và đòi hỏi phải trang bị kính hiển vi huỳnh quang [6], [18], [41]
Kỹ thuật li trích và điện di RNA: kỹ thuật này li trích mảnh kép RNA từ nhân
Rotavirus sau đó đem đi điện di và đọc kết quả Kỹ thuật này có thể thay thế kỹ
thuật ELISA để phát hiện Rotavirus trong phân [6]
Kỹ thuật ngưng kết hạt Latex: có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao nhưng không chính xác bằng kỹ thuật li trích điện di RNA [6], [33]
Kỹ thuật sắc ký miễn dịch: màng sắc ký được gắn kháng nguyên nhạy cảm với
huyết thanh đa giá chuột lang đối kháng đặc hiệu với Rotavirus [41]
Kỹ thuật khuếch đại gen RT-PCR: được sử dụng để phát hiện các serotype của Rotavirus, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [41]
1.2.4 Một số nghiên cứu về tiêu chảy cấp do Rotavirus
- Một nghiên cứu gần đây tại nhiều bệnh viện ở Ấn Độ của nhóm tác giả T Saluja từ tháng 4/2011 đến tháng 7/2012 trên các trẻ em dưới 5 tuổi bị mắc tiêu chảy cấp ghi nhận các kết quả sau: tỷ lệ nhiễm Rotavirus là 26,4%, tỷ số nam/nữ là 1,7 Phần lớn trẻ tiêu chảy do Rotavirus ở lứa tuổi <24 tháng (82,1%), độ tuổi nhập viện trung bình của trẻ em mắc Rotavirus (15,19 ± 4,08 tháng) thấp hơn so với các nguyên nhân khác (17,00 ± 4,26 tháng) Theo tác giả này mắc Rotavirus kéo dài thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình của trẻ mắc Rotavirus là 3,14 ngày, dài hơn so với 2,97 ngày ở trẻ tiêu chảy không do Rotavirus Mùa bệnh tập trung vào các tháng 12-1-2, các tháng 5-6-7 có ít trẻ bị bệnh nhất [38]
- Một nghiên cứu gần đây của tác giả Isidore JO Bonkoungou và cộng sự thực hiện ở Ouagadougou (Burkina Faso) từ tháng 11/2008 đến tháng 2/2010 trên 447 ca
tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi ghi nhận các kết quả sau: Tỉ lệ tiêu chảy do Rotavirus
là 33,8% Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là trẻ dưới 24 tháng, chiếm 94,2% số trẻ bị
tiêu chảy cấp do Rotavirus Nam nhiễm Rotavirus nhiều hơn nữ, chiếm 52,8% Sốt
là triệu chứng phổ biến nhất của tiêu chảy do Rotavirus, chiếm 82,1%, tiếp đến là
nôn ói (72,8%), có mất nước chiếm 48,3% [34]
Trang 26- Tác giả Nguyễn Thị Hải Yến trong nghiên cứu của mình từ tháng 10/2005 đến tháng 5/2006 tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trên trẻ em dưới 5 tuổi nhập viện vì tiêu chảy cấp bằng cách ứng dụng kỹ thuật ly trích, điện di RNA từ phân đã ghi nhận một số kết quả như sau: tỷ lệ nhiễm Rotavirus chung là 40,2%, trong đó nhóm tuổi 7-12 tháng : 51,9%, 13-24 tháng : 26% Nam nhiễm virus nhiều hơn nữ,
tỷ lệ nam/nữ là 1,56 Số trẻ bị tiêu chảy do Rotavirus có mẹ làm nghề làm ruộng và làm nội trợ là 36,4% và 26,6% 24,7% trẻ có suy dinh dưỡng kèm theo Tuy nhiên tác giả không tìm thấy mối liên hệ giữa tiêu chảy cấp do Rotavirus với các yếu tố tình trạng suy dinh dưỡng và nghề nghiệp của mẹ
Ngoài ra một số triệu chứng lâm sàng được tác giả ghi nhận như: sốt rất thường gặp (85,1%) Nôn ói 67,5% Đa số không mất nước (85,7%) Thời gian nằm viện : 4-7 ngày (68,8%),1-3 ngày (26,6%) Có 54,5% trường hợp có số lần đi tiêu trong ngày <10 lần, 16,3% trường hợp đi tiêu <20 lần /ngày 96,8% trường hợp tiêu phân màu vàng, phân lỏng nước (57,8%) và có mùi tanh (52,6%) Có thể kèm theo biểu hiện của nhiễm trùng hô hấp trên (ho, hắt hơi, sổ mũi) nhưng tỷ lệ không cao (11,7%) [32]
- Một nghiên cứu khác cũng tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ của tác giả Nguyễn Thị Thu Cúc từ tháng 7/2012 đến tháng 6/2013 trên những trẻ tiêu chảy cấp nhập viện ghi nhận: tỷ lệ tiêu chảy cấp do Rotavirus là 47,6% Tỷ số nam/nữ: 1,57 Độ tuổi mắc tiêu chảy chủ yếu là dưới 24 tháng tuổi chiếm 93,5% Các triệu chứng lâm sàng ghi nhận được là: sốt (83,1%), nôn ói (60,7%), tiêu phân lỏng nước màu vàng (87,0%) và không có mùi tanh (94,0%), số lần tiêu phân lỏng trung bình là 6,8 lần và kéo dài trung bình 7 ngày (99,1%) Tỷ lệ trẻ em tiêu chảy có mất nước là 13,6% Tác giả cũng khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng của tiêu chảy
do Rotavirus và nhận thấy số lượng bạch cầu bình thường (53%), CRP bình thường (78,4%), Hct bình thường (60,7%), Hb bình thường (72,3%), phần lớn trẻ em có hồng cầu nhỏ MCV<80 fl (96,1%) nhược sắc MCH <28pg (95,2%) Các ion như natri (74,7%), clo (55%), kali (65,4%) bình thường chiếm tỷ lệ cao [13]
Trang 27Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
- Những bệnh nhi trên 1 tháng đến dưới 5 tuổi được chẩn đoán là tiêu chảy cấp tại khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
- Mẹ của các trẻ trên
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9/2015 đến tháng 4/2016 tại khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhi trên 1 tháng đến dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy cấp do Rotavirus Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chảy cấp do Rotavirus: nôn ói, tiêu chảy phân lỏng toàn nước,
sốt vừa phải, có thể ho và chảy nước mũi, xét nghiệm dương tính với Rotavirus [9]
- Mẹ của trẻ đồng ý hợp tác phỏng vấn
- Được làm xét nghiệm Rota-strip-test
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ
-Trẻ có tiêu phân đàm, máu
- Tiêu chảy kéo dài
- Trẻ trốn viện hoặc xin về khi đang điều trị
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu: chọn tất cả các bệnh nhi thỏa điều kiện chọn mẫu từ tháng
9/2015 đến tháng 4/2016 tại khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 126 mẫu, trong đó có 77 mẫu dương tính
Trang 282.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
2.2.4 Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Giới: gồm có giới nam hoặc nữ
- Tuổi: dựa vào ngày tháng năm sinh của trẻ sau đó tính được tuổi tính bằng
tháng Tuổi được chia làm 4 nhóm:
+ < 4 tháng
+ 4 - < 6 tháng
+ 6 - < 24 tháng
+ > 24 tháng
- Địa chỉ: được chia làm 2 nhóm là thành thị và nông thôn:
+ Nông thôn: là phần lãnh thổ không thuộc nội thành, nội thị các thành phố, thị
xã, thị trấn, được quản lí bởi cấp hành chính cơ sở là Ủy ban nhân dân xã
+ Thành thị: là phần lãnh thổ thuộc nội thành, nội thị các thành phố, thị xã, thị trấn [12]
- Tình trạng dinh dưỡng của trẻ: dựa vào cân nặng theo tuổi, tra cứu theo biểu
đồ phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi theo WHO [Phụ lục 3], bao gồm:
+ Cân nặng bình thường: -2 SD đến +2 SD
+ Suy dinh dưỡng: < -2 SD
+ Thừa cân: > 2 SD
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Số ngày tiêu phân lỏng: được tính từ khi trẻ đi tiêu phân lỏng lần đầu, ≥ 3
lần/ngày đến khi trẻ đi tiêu phân chặc trở lại như bình thường và ít hơn 3 lần/ngày [3] Số ngày tiêu phân lỏng được chia thành 2 nhóm:
+ ≤ 3 ngày
+ >3 ngày
Trang 29- Số lần đi tiêu trong 24 giờ: tổng số lần đi tiêu trong 24 giờ Số lần đi tiêu
được chia làm 2 nhóm:
+ ≤ 10 lần
+ > 10 lần
- Tình trạng mất nước: được đánh giá dựa theo phân loại mất nước sau:
+ Tình trạng mất nước đối với trẻ trên 2 tháng tuổi
Có mất nước: có hai trong các dấu hiệu sau:
+ Phân loại mất nước đối với trẻ từ 0 đến 2 tháng tuổi
Có mất nước:có hai trong các dấu hiệu sau:
Vật vã, kích thích
Mắt trũng
Nếp véo da mất chậm
Mất nước nặng: có hai trong các dấu hiệu sau:
Chỉ cử động khi bị kích thích và không cử động sau đó hoặc không cử động một chút nào
Mắt trũng
Nếp véo da mất rất chậm
Trang 30 Không mất nước: không đủ các dấu hiệu phân loại có mất nước hoặc
mất nước nặng [9]
+ Cách đánh giá:
Tri giác: quan sát toàn trạng trẻ đánh giá xem trẻ có li bì hay khó
đánh thức không Dấu hiệu vật vã kích thích được xác định khi trẻ vật vã quấy khóc ngay cả lúc được mẹ âu yếm hay khi trẻ nằm yên khi được bú nhưng lại quấy khóc khi dừng bú
Dấu hiệu mắt trũng: Quan sát mắt trẻ để xác định có trũng hay
không
Uống nước: bà mẹ cho trẻ uống nước bằng cốc hoặc thìa và quan sát
trẻ Trẻ không uống được nghĩa là trẻ không thể bú hoặc nuốt được khi cho bú hoặc uống Trẻ uống kém khi trẻ yếu và không thể uống được nếu không có sự giúp đỡ, trẻ chỉ có thể nuốt khi được đưa nước vào miệng Trẻ uống hao hức hoặc khát nghĩa
là trẻ muốn uống nước một cách rõ ràng khi đưa nước ra xa thì trẻ khóc hoặc đòi uống thêm
Nếp véo da: đặt bé nằm ngửa, vị trí véo da là ở giữa rốn và thành
bụng Dùng ngón cái và ngón trỏ để véo da, nếp gấp của da nằm trên đường dọc của thân trẻ, nhấc tất cả lớp da và lớp dưới da giữ trong 1 giây sau đó thả ra và quan sát nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây), mất chậm (không mất ngay nhưng < 2 giây) hay mất nhanh (mất ngay sau khi thả ra) [7], [8]
- Tính chất phân:
+ Màu phân: gồm có màu vàng, xanh, trắng đục, khác (xanh vàng,…)
+ Mùi phân: gồm có mùi tanh hoặc không tanh
- Đau bụng: được ghi nhận bằng cách hỏi trẻ hay bà mẹ, trẻ có đau bụng khi đi
tiêu? Hay khóc khi đi tiêu không? Đau bụng được chia thành 2 nhóm: có, không
- Sốt: được chia thành 2 nhóm có, không Mức độ sốt chia 3 nhóm:
+ 37,5 - < 38,5oC: Sốt nhẹ
+ ≥ 38,5 - 39oC: Sốt vừa
+ > 39oC: Sốt cao
Trang 31- Số ngày sốt: chia thành 2 nhóm:
+ 1 – 3 ngày
+ ≥ 4 ngày
- Nôn ói: nôn là hành động làm trống dạ dày bằng những cơn co thắt mạnh để
tống xuất những chất có trong dạ dày ra ngoài qua đường miệng, triệu chứng được ghi nhận bằng cách hỏi bà mẹ, loại trừ nôn do uống nhiều nước hay do thuốc đắng Nôn ói được chia thành 2 nhóm: có, không
- Viêm đường hô hấp trên: được ghi nhận bằng cách hỏi bà mẹ, có giá trị khi
trẻ có từ một các triệu chứng (ho, hắt hơi, sổ mũi) trở lên nhiều lần trong ngày hoặc
từ 2 ngày trở lên Viêm hô hấp trên được chia thành 2 nhóm: có, không
- Bệnh kèm theo: trẻ có dị tật bẩm sinh, bệnh bẩm sinh hoặc các bệnh khác như
viêm phổi, viêm da, sởi, AIDS, lao…
- Rota-strip-test: ghi nhận dựa vào kết quả trả về trên phiếu xét nghiệm, gồm có
2 giá trị:
+ Âm tính
+ Dương tính
- Thiếu máu: Là sự giảm khối lượng hồng cầu hay nồng độ huyết sắc tố trong
máu Thực tế xác định thiếu máu cần dựa trên đánh giá lâm sàng và huyết học [23]
Đánh giá lâm sàng gồm các triệu chứng cơ năng liên quan đến cơ chế bù trừ thiếu oxy cho mô (mệt, thở nhanh, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt) và các triệu chứng thực thể như: dấu hiệu thiếu máu (da xanh xao, nhợt nhạt ở kết mạc mắt, lòng bàn tay, lòng bàn chân, niêm mạc móng,…), dấu hiệu có liên quan mức độ thiếu máu (nhịp tim nhanh, âm thổi thiếu máu, mạch nhanh nẩy mạnh, tim to) [22] Xét nghiệm xác định và phân mức độ thiếu máu gồm Hb, Hct và xét nghiệm phân loại thiếu máu dựa vào MCV, MCH [22] Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh giá thiếu máu qua xét nghiệm công thức máu
Trang 32Bảng 2.1 Chẩn đoán mức độ thiếu máu ở trẻ em dựa vào Hb
Mức độ thiếu máu dựa vào Hb Hb (g/dL) ở trẻ < 6 tuổi Không thiếu máu > 11
Thiếu máu nhẹ 9,1 - < 11
Thiếu máu trung bình 7 - 9
Thiếu máu nặng < 7
Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ thiếu máu ở trẻ em dựa vào Hct
Mức độ thiếu máu dựa vào Hct Hct (%) ở trẻ < 6 tuổi Không thiếu máu > 33
Thiếu máu nhẹ 30 – < 33
Thiếu máu trung bình 20 - < 30
Thiếu máu nặng < 20
- Phân loại hồng cầu theo MCV:
Nghiên cứu của chúng tôi chia MCV thành 2 nhóm: < 80 fl, > 80 fl
- Phân loại hồng cầu theo MCH:
Nghiên cứu của chúng tôi chia MCH thành 2 nhóm: < 28 pg, > 28 pg
- Bạch cầu: chia bạch cầu thành 3 nhóm
+ Bình thường 4.000 – 10.000/mm3
+ Tăng: > 10.000/mm3
+ Giảm: < 4.000/mm3
- CRP:
Các giá trị của CRP gồm có: bình thường: < 5 mg/l, tăng: ≥ 5 mg/l
- Các giá trị của các ion đồ bao gồm:
+ Natri (mmol/l): bình thường 135 – 145, tăng > 145, giảm < 135
Trang 33+ Clorua (mmol/l): bình thường 98 – 106, tăng > 106, giảm < 98
+ Kali (mmol/l): bình thường 3,5 – 5, tăng > 5, giảm < 3,5
2.2.4.3 Yếu tố nguy cơ
- Tuổi của mẹ: chia làm 2 nhóm
- Sữa: trẻ đang được nuôi hoặc đã từng được nuôi (đối với những trẻ lớn
không còn uống sữa nữa) bằng loại sữa nào:
+ Sữa mẹ hoàn toàn
+ Sữa công thức (sữa bột pha) hoàn toàn
+ Cả sữa mẹ và sữa công thức
- Tình trạng cai sữa mẹ: Tình trạng cai sữa mẹ đối với trẻ có bú mẹ được
chia làm 2 nhóm
+ Trẻ cai sữa sớm: cai sữa trước thời gian 18-24 tháng tuổi
+ Trẻ chưa cai sữa
- Đối với trẻ bú mẹ:
+ Vệ sinh đầu vú trước khi cho trẻ bú chia thành 2 nhóm: có, không
+ Vệ sinh đầu vú sau khi cho trẻ bú chia thành 2 nhóm: có, không
- Đối với trẻ bú bình:
+ Vệ sinh rửa bình ngay khi cho trẻ bú xong chia thành 2 nhóm: có, không
Trang 34+ Luộc bình một lần trong 24 giờ chia thành 2 nhóm: có, không
- Thời gian ăn dặm: bắt đầu ăn từ 4-6 tháng tuổi chia làm 2 nhóm: đúng
tháng (bắt đầu ăn từ 4-6 tháng tuổi) và không đúng tháng (bắt đầu cho ăn dưới 4 tháng hoặc trên 6 tháng)
- Hâm nóng thức ăn trước khi cho trẻ ăn: ở những trẻ có ăn dặm, chia thành
2 nhóm: có, không
- Rửa tay: người chăm sóc trẻ có rửa tay bằng xà phòng ở các thời điểm sau:
+ Rửa tay trước khi cho trẻ bú: có, không
+ Rửa tay trước khi pha sữa cho trẻ: có, không
+ Rửa tay trước khi nấu ăn cho trẻ: có, không
+ Rửa tay trước khi cho trẻ ăn: có, không
+ Rửa tay sau khi dọn phân cho trẻ: có, không
+ Rửa tay sau khi làm việc dơ: có, không
- Nước uống cho trẻ:
+ Nước chín để nguội
+ Nước không được nấu chín
- Nước uống trong gia đình:
+ Nước chín để nguội
+ Nước không được nấu chín
- Nước dùng để nấu ăn:
+ Nước mưa, nước sông, ao hồ
+ Nước máy, giếng khoan
- Xử lý rác:
+ Chôn, đốt, xe/thùng rác
+ Sông, ao cá, ruộng
- Xử lý phân trẻ khi bị tiêu chảy và đi tiêu phân bình thường:
+ Đổ vào cầu tiêu máy, chôn
+ Sông, ao cá xe/thùng rác
Trang 35- Mọi người trong gia đình sử dụng loại cầu tiêu:
+ Cầu tiêu máy
+ Cầu trên sông, ao cá
- Tiếp xúc với người bị tiêu chảy trước khi bị bệnh: có, không
2.2.4.4 Đánh giá điều trị
- Bù nước: phác đồ A điều trị không mất nước, phác đồ B điều trị có mất
nước, phác đồ C điều trị mất nước nặng
- Kết quả điều trị:
+ Khỏi bệnh: hết tiêu phân lỏng 2-3 ngày, lâm sàng ổn
+ Biến chứng: như lồng ruột, xuất huyết tiêu hóa, mất nước,…
+ Tử vong
- Theo dõi diễn tiến:
+ Tổng số ngày điều trị bệnh kèm theo
+ Tổng số ngày sốt tại viện: ≤ 3 ngày, > 3 ngày
+ Theo dõi nôn ói: ≤ 2 ngày, > 2 ngày
+ Theo dõi tiêu chảy: ≤ 2 ngày, 3 - 5 ngày
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu bằng cách chọn những trẻ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, khám trẻ
và tra cứu bệnh án để đánh giá những triệu chứng lâm sàng Sau đó phỏng vấn trực tiếp người thường xuyên chăm sóc trẻ để đánh giá những triệu chứng lâm sàng của trẻ và điền vào bộ câu hỏi soạn sẵn Khi có kết quả xét nghiệm Rota-strip-test, cận lâm sàng khác bổ sung vào bộ câu hỏi soạn sẵn Theo dõi nhiệt độ, nôn ói và triệu chứng tiêu phân lỏng của trẻ cho đến khi trẻ ra viện
- Cân nặng: được đo bằng cân đồng hồ Nhơn Hòa, cân được sản xuất tại Việt
Nam Đơn vị tính là kilogam (kg) Cách đo: không cho trẻ mặc quần áo hoặc mặc quần áo mỏng Nếu trẻ đứng được thì cân bằng cân đứng, nếu trẻ không đứng được thì cân bằng cân nằm
Trang 36- Nhiệt độ: đo thân nhiệt của trẻ bằng nhiệt kế thủy ngân kẹp ở nách trẻ trong 5
phút, ghi nhận nhiệt độ đo được cộng thêm 0,50C, lấy nhiệt độ khi trẻ mới vào viện Sốt được xác định khi nhiệt độ ≥ 37,5oC [4]
Xét nghiệm tìm Rotavirus (Rota-strip-test) được sử dụng trong nghiên cứu là bộ kit xét nghiệm SD BIOLINE Rotavirus của hãng Standard Diagnostics, Inc, Korea Đây là một xét nghiệm miễn dịch phát hiện các Rotavirus nhóm A trong các mẫu
phân với độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 98% Xét nghiệm dùng hai loại kháng thể trong sắc ký miễn dịch bánh sandwich pha rắn để phát hiện protein đặc hiệu nhóm [39] Cách tiến hành xét nghiệm:
- Phân trẻ được lấy cho vào ống nghiệm đậy nắp lại và chuyển đến phòng thí nghiệm
- Dùng pipet hút dung dịch pha loãng của bộ kit xét nghiệm đến vạch đánh dấu, cho vào ống nghiệm Lặp lại một lần nữa
- Dùng que tăm bong vô trùng lấy một ít phân từ ống nghiệm (khoảng 50 mg)
- Dùng tăm bong nhúng vào ống thử xoay ít nhất 10 lần cho đến khi phân hòa tan vào dung dịch pha loãng Ép chặt tăm bông vào thành ống sau đó bỏ que tăm bông và đậy ống thử bằng nắp nhỏ giọt
- Nhỏ 4-5 giọt vào giếng thử
- Đợi khoảng 10-20 phút sau đó đọc kết quả:
+ Âm tính: nếu chỉ hiện lên ở vạch chứng
+ Dương tính: nếu hiện lên ở cả vạch chứng và vạch thử
+ Kết quả sai: nếu không hiện vạch nào hoặc chỉ hiện ở vạch thử mà không hiện ở vạch chứng
Trang 37Hình 2 Các bước tiến hành xét nghiệm Rota-strip-test [39]
Số liệu được nhập vào bằng phần mềm SPSS 18.0
Xử lý thống kê các số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0 và Epi info 7.0
Trang 38Dùng các test thống kê, tính tỉ lệ phần trăm, 2 với ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, khoảng tin cậy 95%
OR: tỉ số chênh để tìm hiểu các yếu tố nguy cơ với ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, khoảng tin cậy 95%
Các số liệu về đặc điểm của mẫu nghiên cứu và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tiêu chảy cấp do Rotavirus được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0 và trình bày kết quả dưới dạng bảng, biểu đồ
2.3 Vấn đề y đức
Nghiên cứu này được thực hiện sau khi thông qua Hội Đồng Nghiên Cứu Khoa Học của Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Trong quá trình tiến hành nghiên cứu chúng tôi không làm tổn hại đến trẻ, mang lại lợi ích cho trẻ, đảm bảo bí mật riêng tư cá nhân của trẻ và công bằng khách quan trong thu thập số liệu
Trang 39Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua khảo sát 126 trẻ tiêu chảy cấp nhập viện tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 9/2015 - 4/2016 chúng tôi ghi nhận những kết quả như sau:
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 126)
Nhận xét:
- Trẻ nam bị tiêu chảy cấp nhiều hơn trẻ nữ Tỷ số nam/nữ là: 1,62
- Đa số các trẻ bị tiêu chảy cấp ở nhóm tuổi dưới 24 tháng tuổi chiếm 93,7%
Trang 403.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus (n= 77) 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus
3.2.1.1 Tỷ lệ bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus (n = 126 )
Tháng tuổi trung bình: 12,6 tháng (Tuổi thấp nhất 1,5 tháng, cao nhất 39 tháng)
Nhận xét:
- Bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ nam 59,7%, trẻ nữ 40,3%
- Độ tuổi chủ yếu là dưới 24 tháng tuổi chiếm 93,5% (< 4 tháng: 1,3%, 4 - <6
tháng: 9,1%, 6 - < 24 tháng: 83,1%) Tháng tuổi trung bình là 12,6 tháng