Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện việt đức 1

1 đặt vấn đề Chấn thơng thận kín gặp hàng đầu chấn thơng quan tiết niệu chiÕm tû lƯ 10-15% chÊn th¬ng bơng kÝn [1],[6],[11] Theo C.Brunet, chÊn th¬ng thËn chiÕm tû lƯ 10% tổng số bệnh nhân chấn thơng bụng Những năm gần đây, tỷ lệ chấn thơng thận kín giới nh Việt Nam có xu hớng gia tăng[ 10],[11 ] số lợng nh mức độ nặng tính chất phức tạp bệnh cảnh chấn thơng, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông với tốc độ cao tai nạn lao động [11],[19] với phát triển kinh tế giao thông đô thị Trong giai đoạn 13 năm (1982- 1995) bệnh viện việt đức đà điều trị 236 trờng hợp chấn thơng thận kín có vòng năm (1995- 2001) số lợng tăng 324 trờng hợp, năm gần (2003 - 2007), đà tiếp nhận điều trị 268 trờng hợp CTT Tổn thơng thận chấn thơng gặp nhiều mức độ khác nhau, thể bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Ngày với tiến phơng tiện chẩn đoán với phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh siêu âm[1],[3], [4], chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) nhỏ giọt cấp cứu[2],[10], chụp cắt lớp vi tính (CLVT)[3] đà cung cấp hình ảnh cho phân loại thơng tổn lâm sàng cách sát thực, nh đa đợc định cụ thể hợp lý[7],[9],[11] Góp phần điều trị phục hồi chức cấu trúc thận tốt Đà có nhiều công trình nghiên cứu nớc Từ năm 1989, Moore đà sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn thơng giải phẫu thận chấn thơng thành mức độ Phân loại đợc áp dụng rộng rÃi giới đến năm 2001 đà đợc Hiệp hội phẫu thuật chấn thơng Mỹ (AAST) xác nhận giá trị phân độ thức để phân loại đánh giá mức độ CTT Xu hớng điều trị CTT đợc thống giới bảo tồn tối đa chức thận Một vấn đề đợc đặt với loại tổn thơng điều trị không can thiệp phÉu tht vµ phÉu tht Sù tiÕn bé vỊ phơng pháp chẩn đoán can thiệp điều trị X quang vµ néi soi can thiƯp nh chơp vµ nút mạch thận chọn lọc chấn thơng thận nặng, dẫn lu thận qua da nội soi đặt ống thông niệu quản cỡ lớn giúp cho việc dẫn lu máu tụ nớc tiểu thận chấn thơng dễ dàng hơn, giảm đợc tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết Hiện nay, Việt Nam đà có nhiều công trình nghiên cứu chấn thơng thận nói chung, nhiên cha có nghiên cứu chấn thơng thận đơn triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phơng pháp diều trị chấn thơng thận cách hệ thống ( đầy đủ) Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị chấn thơng thận không mổ bệnh viện Việt Đức " Nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thơng thận không mổ Đánh giá điều trị chấn thơng thận không mổ kết Chơng TổNG QUAN 1.1 GIảI PHẫU THậN 1.1.1 Giải phẫu thận [1],[6],[9],[12] Thận có hình hạt đậu Thận nằm sau phúc mạc góc sờn hoành XI Và cột sống thắt lng Cực hai thận tơng ứng với bờ sờn thứ XI Thận phải thấp thận trái Cực dới ngang mức mỏn ngang đốt sống thắt lng III cách mào chậu độ 3-4 cm trơc cđa thËn theo chiỊu tõ trªn xng Cực dới chếch phía Do vâỵ, cực cách đờng độ cm, cực dới cách độ cm Thận đợc nằm khoang mỡ sau phúc mạc, đợc cố định cuống thận tơng ®èi di ®éng Do ®ã thËn cã thÓ di ®éng theo nhÞp nhë Trong t thÕ n»m, rèn thËn trái ngang mức mỏn ngang đốt sống LI rốn thận phải thấp Kích thớc thận ngời trởng thành: cao 12cm, rộng 6cm , dày 3cm Hình thể thận gồm có xoang thận nhu mô thËn * Xoang thËn: Xoang thËn lµ mét khoang nhá (3-5 cm3) thông rốn thận Xoang thận chứa đài bể thận cuống mạch vào thận, xung quanh nhu mô hình bán nguyệt quây quanh xoang, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi gai thận Gai thận nơi ống sinh niệu tập trung nớc tiểu đổ vào đài thận nhỏ Mỗi thận có chừng đến 14 đài thận nhỏ đợc xếp thành lớp Các đài nhỏ dồn nớc tiểu vào đài lớn: trên, giữa, dới tập trung vào đài lớn gäi lµ bĨ thËn BĨ thËn réng chõng 20- 25 mm cã h×nh phƠu phÝa díi tiÕp nèi víi niƯu quản Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận vỏ thận Vùng tuỷ thận cấu tạo nên tháp (Mapighi) Mỗi thận có khoảng từ 8-12 tháp mapighi đợc xếp thành hai hàng trớc sau Đỉnh tháp quay xoang thận, có gai thận nơi ống góp đổ nớc tiểu vào đài thận Vùng vỏ thận xen kÏ víi èng tủ thËn: c¸c cét thËn ë vïng vá (cét Bertin) n»m xen kÏ víi c¸c tháp thận Ngoài vùng vỏ thận có tổ chức sát bao thận tháp Ferrein , tháp Ferrein tổ chức tháp * Động mạch - tĩnh mạch thận: Nằm vững giải phẫu động mạch tĩnh mạch thận cần thiết cho phẫu thuật viên phải mổ chấn thơng thận Mạch máu thận: Thờng thận có động mạch thận có nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng, có trờng hợp thận đợc nuôi dỡng 2-3 động mạch có nguyên uỷ hoăc khác nguyên uỷ Động mạch thận phải dài động mạch thận trái chạy ngang trớc đốt sóng thắt lng xuống dới , nằm sau tĩnh mạch thận tới rốn thận chạy chếch lên TM thận Động mạch thận bình thờng chạy ®Õn rèn thËn thêng chia thµnh hai nghµnh tríc bĨ vµ sau bĨ Nghµnh tríc bĨ thêng chia thµnh nghành động mạch gian thuỳ trớc, chạy hía trớc bể thận Nghành sau bể chạy vòng xuống dới tới mép sau rốn thận chia thành động mạch gian thuỳ sau Các động mạch gian thuỳ tới máu cho vùng định thận Tuy nhiên, có trờng hợp động mạch thận phân nhách cách bất thờng Ngoài ra, động mạch thận có vùng nối với động mạch quanh thận Hình 1.1: Thận cuống thận nhìn phía trớc ( Hình ảnh lấy từ Atlas giải phẫu ngời Netter F.H, ngời dịch Nguyễn quang Quyền Nhà xuất Y học 1997, 338) 1.1.2 Các khoang sau phúc mạc : Các khoang đợc tạo trớc đợc tăng cờng mạc dính sau phúc mạc Lá sau hay Zuckerkand trải dài phía từ hoành xuống vuông thắt lng cân chậu Thận, thợng thận nằm khoang sau phúc mạc hai bên cột sống , khoang thận có lớp mỡ quanh thận bao bọc đợc gọi bao mỡ quanh thận Gerota Hình 1.2 : Các khoang sau phúc mạc 1.1.3 Liên quan giải phẫu thận 1.1.3.1 Liên quan phía trớc thận liên quan với phía sau tạng ổ bụng - Phía trớc thận phải: phía chủ yếu liên quan với gan , khoang phúc mạc phủ gan thận phải gọi khoang Morison , phía trớc dới thận phải liên quan với đoạn tá tràng tĩnh mạch chủ dới - Phía trớc thận trái: phía liên quan với mạc treo đại tràng ngang đại tràng ngang bắt chéo trớc, dày, lách, thận đuôi tuỵ, phía trớc dới liên quan với đại tràng ruọt non, bị chấn thơng, lách thËn cã thĨ tỉn th¬ng cïng mét lóc 1.1.3.2 Liên quan sau thận : Với xơng sờn XI, XII, khối bụng, màng phổi hoành vùng ngực 10 1.1.3.3 Liên quan thận : Thận phải phía bờ trớc gan Thận trái phía bờ dới lách 1.1.3.4 Liên quan trong: Bên phải với tĩnh mạch chủ dới Bên trái với động mạch chủ bụng Bờ thận có rốn thận tơng ứng với mảng ngang đốt sống thắt lng thứ 1.2 Nguyên nhân chế cách phân loại tổn thơng giải phẫu chấn thơng thận 1.2.1 Nguyên nhân : Theo tác giả nớc nguyên nhân hàng đầu tai nạn giao thông, sau tai nạn lao động thể thao[22],[25] nớc ta, Theo thống kê tác giả Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Vũ Khải Ca số 182 trờng hợp bị chấn thơng thận , tù năm 1982 1993 [10], tai nạn lao động chiếm 37,73%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62%, tai nạn thẻ thao2% Tuy nhiên, năm gần đây, Việt Nam với nhịp độ phát triển xà hội, tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thơng nói chung, chấn thơng thận nói riêng tai nạn giao thông tăng lên đáng kể [9],[11] 1.2.2 Cơ chế ... sàng kết điều trị chấn thơng thận không mổ bệnh viện Việt Đức " 3 Nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thơng thận không mổ Đánh giá điều trị chấn thơng thận không mổ kết. .. vỊ chấn thơng thận đơn triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phơng pháp diều trị chấn thơng thận cách hệ thống ( đầy đủ) Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. Chatelain C (19 81) , Federle MP 12 (19 81) , Moore E, Caroll PR, Nash PA (19 89), McAninch JW (19 92, 19 96) đa sở để xác lập chẩn đoán CTT dựa thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn phơng pháp điều trị phù