Đặt vấn đề ĐẶT VẤN ĐỀ Lao màng phổi là một trong các thể lao ngoài phổi hay gặp nhất Trªn thÕ giíi, lao mµng phæi lµ thÓ lao ngoµi phæi ®øng hµng thø hai sau lao h¹ch Ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi d[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao màng phổi thể lao ngồi phổi hay gặp Trªn thÕ giới, lao màng phổi thể lao phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Vit Nam, trn dịch màng phổi lao chiếm tỷ lệ 39,3% thể lao phổi Theo báo cáo chương trình chống lao quốc gia, hàng năm nước ta có khoảng 13.600 trường hợp lao phổi lao màng phổi chiếm phần lớn Số liệu thu thập bệnh viện lao bệnh phổi cho thấy tràn dịch màng phổi lao chiếm nửa số bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhập viện, đứng hàng đầu cỏc nguyờn nhõn gõy bnh [4], [46] Tràn dịch màng phổi lao tiên phát tái hoạt động lại tổn thơng cũ Khi kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, đáp ứng viêm thể với vi khuẩn lao gây nên tình trạng tăng tiết, ứ đọng tích tụ dịch khoang màng phổi [35], [125], [126] иp øng miƠn dịch tràn dịch màng phổi lao gồm đáp ứng chỗ toàn thân với tham gia nhiều tế bào chất trung gian hoá học Các nghiên cứu đáp ứng miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào bệnh tràn dịch màng phổi lao đà đợc nhiều tác giả nớc báo cáo Nhìn chung nghiên cứu nhằm hiểu rõ chế đáp ứng miễn dịch thể vi khuẩn lao xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán có độ nhậy độ đặc hiệu cao Chn oỏn trn dch màng phổi lao nước ta chủ yếu dựa vào xét nghiệm vi sinh mô bệnh Các kết có độ đặc hiệu cao độ nhậy thấp Tại nước phát triển, áp dụng khoa học kỹ thuật lĩnh vực hoá sinh, miễn dịch, vi sinh học nghiên cứu phát triển mạnh mẽ giúp chẩn đoán bệnh lao nhanh xác Những nghiên cứu nhằm xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán dựa xét nghiệm dịch màng phổi thay dần xét nghiệm mơ bệnh học kỹ thuật chẩn đốn xâm nhập với độ nhậy không cao Các báo cáo giá trị chẩn đoán xét nghiệm miễn dịch lao màng phổi cho kết khả quan với độ nhậy độ đặc hiệu cao Do vËy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số tiêu miễn dịch bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao” nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao Xác định số tiêu miễn dịch giá trị chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao Ch¬ng TỉNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao lao màng phổi 1.1.1 Tình hình bệnh lao lao màng phổi giới Lao bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu tồn giới [4], [33],[195] Hàng năm có khoảng 8,4 triệu ca lao toàn giới 1,9 triệu người chết bệnh Hơn 90% trường hợp lao nằm quốc gia phát triển, tập trung châu Phi nam Á Đại dịch HIV/AIDS coi nguyên nhân làm tăng tỷ lệ lao nước [56], [195] Lao mµng phổi thể lao phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Tình hình lao màng phổi không giống toàn giới, 95% số nằm nớc phát triển [195] Trong nhiều nghiên cứu ë c¸c qc gia kh¸c cho thÊy tû lƯ lao màng phổi chiếm từ 3% nớc phát triển đến 30% tổng số ca lao nớc có tình hình bệnh lao trầm trọng [97] Ti Rwanda, lao màng phổi chiếm 22% tổng số trường hợp lao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ lao màng phổi 11,2% [69] Theo nghiên cứu 5480 trường hợp lao Thổ Nhĩ Kỳ, có 343 ca lao màng phổi chiếm tỷ lệ 6,7% [167] Ngược lại Mỹ, tỷ lệ lao màng phổi chiếm 4,9% nhóm HIV (-) 6% nhóm HIV (+) [129],[131] Đồng nhiễm lao/HIV nguyên làm gia tăng tỷ lệ lao lao màng phổi Lao màng phổi gặp với tần suất cao thĨ lao ngoµi phỉi ë ngêi nhiƠm HIV Tû lƯ lao màng phổi/HIV đợc ghi nhận từ 15-90% [66], [93], [97], [98], [99], [195] Một nghiên cứu Rwanda (2001) báo cáo 83% bệnh nhân lao màng phổi có HIV (+) [69] Mặt khác, lao nguyên phổ biến TDMP nước có lưu hành bệnh lao cao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ TDMP lao chiếm tới 25% ca TDMP thu nhận vào điều trị bệnh viện đa khoa tỷ lệ đạt tới 80-90% châu Phi Ngược lại hầu phát triển, lao chiếm 5% nguyên gây TDMP [97], [107], [195] 1.1.2 Tình hình bệnh lao lao màng phi ti Vit Nam Tại Việt nam, bệnh lao bƯnh phỉ biÕn Theo Tỉ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) (2009), chØ sè lu hµnh lao cđa ViƯt Nam đứng vào hàng thứ khu vực Tây Thái Bình Dơng (lớn 200/100.000 dân) Kết từ điều tra lao toàn quốc tháng 3/2008 đà phát số lu hành lao Việt Nam cao số ớc tính 1,5 lần [195] Lao màng phổi nguyên hàng đầu bệnh lý gây tràn dịch màng phổi Theo ớc tính chơng trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm khoảng 39% thể lao phổi [4] Theo báo cáo CTCLQG, lao phổi chiếm 17 – 18% tổng số lao Hàng năm nước ta có khoảng 13.600 trường hợp lao ngồi phổi lao màng phổi bệnh lý hay gặp thể lao phổi [4] Số liệu thu thập bệnh viện lao bệnh phổi cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm khoảng 13,4% tổng số ca lao 80,6% tổng số ca TDMP [4],[46] Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995) báo cáo tình hình TDMP 10 năm (1984-1993): TDMP lao chiếm 59,05%, đứng hàng đầu nguyên nhân TDMP [30] Nguyễn Xuân Triều, Phạm Ánh Thuỷ, Tạ Bá Thắng (2008) nghiên cứu tình hình chẩn đốn ngun nhân TDMP bệnh viện 103 10 năm (1995-2005) kết luận sau: TDMP lao gặp nhiều 53,95%, TDMP ác tính gặp 22,89%, TDMP không rõ nguyên nhân 17,9%; TDMP nhiễm trùng gặp 2,19% [ 46] 1.2 Gi¶i phẫu sinh lý màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi Mµng phỉi lµ mét mµng máng bao phđ toµn bé phổi, trung thất, hoành, lồng ngực Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng màng phổi thành Màng phổi tạng che phủ nhu mô, hoành, trung thất, rÃnh liên thuỳ Màng phổi thành che phủ mặt lồng ngực Màng phổi thành màng phổi tạng gặp rốn phổi Bình thờng có lớp dịch mỏng hai thành tạng màng phổi có vai trò nh chất bôi trơn cho phép tạng màng phổi trợt lên thành hít thở Bởi lớp dịch mỏng nên khoang màng phổi khoang ảo Nhiều bệnh lý liên quan đến việc tăng lên lợng dịch khoang màng phổi Nguồn cấp máu cho tạng chủ yếu hệ thống động tĩnh mạch phổi Nguồn cấp máu thành nhánh động mạch vú trong, động mạch gian sờn Máu tĩnh mạch thành trở tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch cánh tay đầu Lá tạng có tận thần kinh Lá thành có nhiều nhánh tận thần kinh liên sờn, dây X, thần kinh hoành, dây giao cảm Bạch mạch tạng chảy thẳng hạch trung thất qua đờng bạch mạch lớn hệ thống tĩnh mạch Bạch mạch thành phía trớc chuỗi động mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sờn, vùng hoành đổ vào hạch trung thất [15],[23] 1.2.2 Sinh lý học màng phổi Khoang màng phổi khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng -5cmH2O áp lực khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8cm H2O theo thở hít vào áp lực khoang màng phổi không giống vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính vùng đỉnh phổi, áp lực cao vùng đáy phổi Trung bình khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch chứa protein với đậm độ 1-2g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào ml dịch màng phổi, chủ yếu tế bào đơn nhân lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào Dịch màng phổi đợc hình thành từ nguồn sau: ã Khoảng kẽ phổi: phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để vào khoang màng phổi Tăng áp lực khoảng kẽ tăng tính thấm phổi (phù phổi) dẫn đến tăng lợng dịch màng phổi Lợng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng kẽ lợng dịch khoảng kẽ Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liên quan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn ã Giờng mao mạch thành màng phổi: dịch vận chuyển từ hệ mao mạch thành màng phổi vào khoang màng phổi đợc dẫn lu hệ mao mạch tạng màng phổi theo ®Þnh luËt starling Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - σd(π cap - π pl) π: ¸p lùc keo Cap: mao mạch Pl: khoang màng phổi : hệ số qua màng Qf: áp lực vận chuyển dịch Lp: hệ số lọc, Lp=1 A: diện tích màng phổi P: áp lực thuỷ tĩnh protein Bảng 1.1: ớc tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi Màng phổi thành Khoang Màng phổi tạng màng phổi áp lực thuỷ tĩnh -5 +30 35 +24 29 29 +34 29 +5 ¸p lực keo +34 Ước tính hệ số qua màng thành = 30-(-5) (34-5)= Ước tính hệ số qua màng tạng = 24-(-5) (34-5)= Chênh áp qua màng ớc tính khoảng 6cm H2O • HƯ thèng b¹ch m¹ch lång ngùc: èng ngực vỡ, bạch mạch chảy vào khoang màng phổi ã Khoang bụng: có dịch tự màng bụng, dịch thẩm thấu vào khoang màng phổi áp suất khoang màng phổi thấp ổ bụng Dịch màng phổi sau đợc hình thành vào khoang màng phổi đợc dẫn lu theo hai dờng dới đây: ã Hấp thu qua hệ thống mao mạch tạng màng phổi ã Hấp thu qua hệ bạch mạch thành màng phổi: dịch màng phổi đợc hấp thu tạng mà đợc bạch mạch dẫn lu Tái hấp thu qua hệ bạch mạch khác tuỳ theo đám rối Tận đám rối bạch mạch cấu tạo nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch, thành mỏng, màng đáy không Khi khoảng gian bào mở rộng phân tử vi thể dỡng chấp qua đợc Dịch màng phổi xuất lợng dịch tiết vợt lợng dịch đợc hấp thu Hai yếu tố gây dịch màng phổi tăng mức tạo dịch màng phổi giảm hấp thu dịch màng phổi Thông thờng, lợng dịch nhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi thành vào khoang màng phổi Hầu hết lợng dịch đợc dẫn lu hệ thống bạch mạch màng phổi thành với tốc độ 0,2ml/kg/giờ Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm: ã Tăng tạo dịch màng phổi o Tăng dịch khoảng kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim o Tăng áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ o Tăng nồng độ protein dịch màng phổi o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi o Tăng dịch ổ bụng: xơ gan o Vỡ ống ngực ã Giảm dẫn lu dịch màng phổi: o Tắc nghẽn dẫn lu bạch mạch màng phổi thành o Tăng áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch đại tuần hoàn: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải 1.3 Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao mµng phỉi 1.3.1 Sinh bƯnh häc lao mµng phỉi Trµn dịch màng phổi lao tiên phát tái hoạt động lại tổn thơng cũ Nhiều báo cáo cho rằng, tràn dịch màng phổi phản ứng lao (tiên phát) gặp nhiều TDMP thứ phát [34], [35], [132], [147] Tràn dịch màng phổi nguyên phát cho tổn thương lao màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi Phản ứng q mẫn muộn đóng vai trị to lớn tiến triển tràn dịch màng phổi lao người Khi dịch màng phổi xuất mà thiếu vắng chứng lao rõ ràng Xquang, hậu việc nhiễm lao từ – 12 tuần trước Giả thuyết cho TDMP nguyên phát hậu tổn thương màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi sau nhiễm lao 6-12 tuần trước Người ta cho phản ứng q mẫn muộn đóng vai trị chủ yếu bệnh sinh tràn dịch màng phổi nguyên phát lao Các chứng ủng hộ giả thuyết từ: Kết phẫu thật Stead cộng Nghiên cứu cho thấy 12/15 bệnh nhân viêm màng phổi lao có tổn thương tập trung vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, trường hợp lại phát thấy có tổn thương nhu mơ, trường hợp khơng có tổn thương màng phổi [132] Cấy VK lao dịch màng phổi hầu hết trường hợp âm tính TDMP xuất sau sinh thiết tổn thương lao phổi Các nghiên cứu thực nghiệm báo cáo rằng: lợn chuột miễn dịch với protein VK lao cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan ... miễn dịch lao màng phổi cho kết khả quan với độ nhậy độ đặc hiệu cao Do vËy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số tiêu miễn dịch bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao” nhằm mục