BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I II HÀNH CHÍNH: Họ tên: N T A Giới tính : Nữ Tuổi : 59 Nghề nghiệp : Nông nghiệp Dân tộc : Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện : 14h 50 phút, ngày 28/09/2022 Ngày làm bệnh án: 20h00, ngày 29/09/2022 BỆNH SỬ: Lý vào viện: bất tỉnh sau tai nạn giao thơng Qúa trình bệnh lý : Cùng ngày nhập viện đường làm về, bệnh nhân xảy va chạm với xe máy chiều ( có sử dụng mũ bảo hiểm, khơng sử dụng chất kích thích trước ), chế chấn thương không rõ sau ngã bệnh nhân bất tỉnh # 15p sau tỉnh lại kèm buồn nôn, nôn # lần, bệnh nhân khơng có vết xây xát người Bệnh nhân người xung quanh đưa đến cấp cứu Bệnh Viện Đa Khoa Đ lúc 14h 50 phút, ngày 28/09/2022 * Ghi nhận khoa cấp cứu (14h50p, ngày 28/09/2022) : - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc chậm , GCS 15 điểm - Sinh hiệu : Mạch: 80 l/p Nhiệt độ : 37 0C Huyết áp : 130/90mmHg Nhịp thở: 20l/p - Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn , nôn # lần - Phản xạ ánh sáng (+) mắt , đồng tử 2mm - Nhịp tim đều, rõ - Lồng ngực cân đối, không ho , khơng khó thở -Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales - Bụng mềm , gan lách không sờ chạm - Chưa phát yếu liệt, đau nhiều vùng đầu Các quan khác : Chưa phát bất thường Chẩn đoán khoa cấp cứu: Bệnh : Chấn thương sọ não Bệnh kèm : Khơng Biến chứng : Chưa Bệnh nhân chuyển đến khoa Ngoại thần kinh lúc 17h00, ngày 28/09/2022 để tiếp tục điều trị * Diễn biến bệnh phòng khoa Ngoại thần kinh ( 28/09 – 29/09/2022) Từ ngày 28/09 đến ngày 29/09/2022 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm Glasgow :14đ Đau đầu, chóng mặt ít, khơng buồn nôn, không nôn Đồng tử mắt 2mm, PXAS ( + ) Không yếu liệt, chân tay không tê bì Bụng mềm Ăn được,tiểu vàng Chẩn đốn khoa ngoại thần kinh Bệnh chính: Chấn thương sọ não Bệnh kèm : không Biến chứng : chưa III TIỀN SỬ: Bản thân: Nội khoa: Không mắc bệnh lý : THA, ĐTĐ, bệnh lý gan thận Ngoại khoa: Chưa can thiệp ngoại khoa Thói quen: - Khơng sử dụng chất kích thích - Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG ( 00 phút , ngày 29/09/2022 ) Toàn thân: Sinh hiệu: Mạch : 80 l/p Huyết áp : 120/70 mmHg Nhiệt độ : 37oC Nhịp thở : 20 l/p Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, GCS 14 điểm ( E: 4, V: 4, M: 6) Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) bên Da, niêm mạc hồng, Kết mạc mắt không vàng Không phù, Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên ( hạch thượng địn, hạch hàm, hạch bẹn) không sờ thấy Hệ thống lông tóc, móng bình thường Cơ quan a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc chậm, GCS 14 điểm (E4V4M6) Đau đầu vùng đỉnh trán liên tục, kèm chóng mặt thay đổi tư thế, không buồn nôn, không nôn *Chức cao cấp não: - Định hướng không gian, thời gian tốt - Hiểu lời nói, diễn đạt lời nói mạch lạc - Cảm giác phối hợp tốt - Vận động phối hợp tốt *Khám 12 dây thần kinh sọ não: - Dây I, II: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường - Dây III, IV, VI: Đồng tử: Kích thước 2mm, tròn bên, phản xạ ánh sáng trực tiếp, khơng sụp mí Vận nhãn: Chưa ghi nhận bất thường.(Nếu liệt III: lác xuống dưới, ngoài/IV:Lác lên trên, vào trong/VI:lác vào trong) - Dây V: Phản xạ giác mạc bên cịn Phản xạ cằm âm tính Cảm giác nông, đau vùng mặt bên Vận động há miệng, cắn - Dây VII: Bệnh nhân nhắm kín mắt Nếp nhăn trán cịn Nhân trung không lệch Nếp mũi má bên Vị giác 2/3 trước lưỡi cịn - Dây VIII: Thính lực tai Romberg (-) - Dây IX, X: Không khàn tiếng Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường Màn hầu cân đối, lưỡi gà trung tâm, amydal cân đối bên - Dây XI: Cơ ức đòn chũm, thang bên cân đối, sức ngang - Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật Cơ lực chi trên: Đoạn tủy chi phối Nhóm Cơ lực tay trái Cơ lực tay phải C5 Gấp khuỷu 5/5 5/5 C6 Duỗi cổ tay 5/5 5/5 C7 Duỗi khuỷu 5/5 5/5 C8 Gấp ngón 5/5 5/5 T1 Dạng ngón út 5/5 5/5 Cơ lực chi dưới: Đoạn tủy chi phối Nhóm L2 Gấp háng 5/5 5/5 L3 Duỗi gối 5/5 5/5 L4 Gấp mu chân 5/5 5/5 L5 Duỗi ngón dài 5/5 5/5 S1 Gấp gan chân 5/5 5/5 Cơ lực chân trái Cơ lực chân phải Trương lực cơ: ( độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi ) Chi trên: bình thường Chi dưới: bình thường Khám phản xạ gân xương: Chi trên: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, mỏm trâm thường Chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bình thường quay bình - Nghiệm pháp ngón tay mũi (-) - Dáng bình thường *Hệ cảm giác: - Cảm giác sờ, đau, vị khớp bên bình thường - Cảm nhận khối hình hình vẽ da tốt *Phản xạ: - Phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-) *Dấu màng não: - Cổ mềm - Kernig (-), Brudzinski(-) b.Tuần hồn: Khơng đau tức ngực Không hồi hộp, không đánh trống ngực Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV,V đường trung đòn trái c T1 T2 rõ Chưa nghe âm thổi bệnh lý Hô hấp: Không ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Rì rào phế nang rõ, khơng nghe ran d.Tiêu hóa: Ăn uống được,chế độ chăm sóc cấp ba, đại tiện bình thường Khơng buồn nơn, khơng nơn Bụng mềm, không chướng,ấn không đau Gan lách không sờ chạm e.Tiết niệu: Bệnh nhân đặt dẫn lưu bàng quang Nước tiểu vàng Khơng có cầu bàng quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f.Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Phân tích tế bào máu ngoại vi ( 28/09/2022) Kết Tham chiếu WBC 7,5 - 10 G/L NEU % 60,5 45-75 % NEU 4,6 1.8 - 8.25 G/L RBC 3,88 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 123 120 – 160 g/L HCT 35,7 35 – 55 % PLT 255 150 - 450 G/L Các giá trị giới hạn bình thường X-Quang ngực thẳng ( 28/09/2022): Hình ảnh tim phổi bình thường CT – SCAN ( 28/09/2022): Mô tả: Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán trái Tụ máu DMC bán cầu trái hố sau trái – bề dày # 6mm Tụ máu DMC trán phải – bề dày # 3mm Máu tụ liềm đại não Xuất huyết màng não rải rác bán cầu trái Hệ thống não thất giới hạn bình thường Cấu trúc đường di lệch Nứt xương thái dương trái Tụ dịch xoang chũm KL: Dập não tụ máu DMC trán ( P )/ tụ máu DMC bán cầu trán ( T ) hố sau ( T) Siêu âm ổ bụng ( 28/09/2022): Chưa phát bất thường VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 59 tuổi vào viện lý bất tỉnh sau TNGT Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, chóng mặt thay đổi tư thế, buồn nôn , nôn # 3l b Dấu chứng chấn thương sọ não : Bất tỉnh tạm thời sau chấn thương # 15 phút CT- SCAN sọ não: Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán trái Tụ máu DMC bán cầu trái hố sau trái – bề dày # 6mm Tụ máu DMC trán phải – bề dày # 3mm Máu tụ liềm đại não Xuất huyết màng não rải rác bán cầu trái Cấu trúc đường di lệch Nứt xương thái dương trái Tụ dịch xoang chũm c Dấu chứng có giá trị: - Glassgow: 14 điểm, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm - Sau chấn thương bệnh nhân đại tiện, tiểu tiện tự chủ - Sinh hiệu ổn - Không sốt - Khám vận động, cảm giác nông sâu, phản xạ gân xương: chưa phát bất thường ➤ Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh : Chấn thương sọ não kín sau TNGT/ ngày thứ Bệnh kèm: khơng Biến chứng: tăng áp lực nội sọ 2) Biện luận ❊Về bệnh chính: Bệnh nhân vào viện với lý bất tỉnh sau TNGT, bệnh nhân có biểu dấu chứng chấn thương sọ não phim CT –Scan: thấy hình ảnh : Đụng dập xuất huyết nhu mơ não thùy trán trái Tụ máu DMC bán cầu trái hố sau trái – bề dày # 6mm, tụ máu DMC trán phải – bề dày # 3mm, máu tụ liềm đại não , xuất huyết màng não rải rác bán cầu trái, cấu trúc đường di lệch, nứt xương thái dương trái Tụ dịch xoang chũm Nên em chẩn đoán chấn thương sọ não bệnh nhân Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm , glassgow 14 điểm, có triệu chứng đau đầu, chóng mặt thay đổi tư thể, nhiên khơng có vết thương vùng đầu, khơng có chảy dịch bất thường chảy máu lỗ tai mũi, cls khơng có thông thương cấu trúc bên sọ với bên ngồi CTSN kín bệnh nhân rõ Cơ chế chấn thương: Em chưa khai thác chế chấn thương bệnh nhân em nghĩ nhiều đến chế chấn thương trực tiếp CT scan: có hình ảnh nứt xương thái dương bên trái, tụ máu DMC bán cầu trái hố sau trái – bề dày # 6mm ngồi có tụ máu DMC trán phải – bề dày # 3mm, máu tụ liềm đại não Nên em nghĩ nhiều BN sau TNGT ngã tư ngửa đập đầu trực tiếp phần đầu bên trái xuống đường Bệnh nhân có tri giác , sinh hiệu ổn, glassgow 14 điểm ý thức tạm thời 15p nên em phân loại CTSN bệnh nhân mức độ nhẹ Vậy kết luận bệnh nhân CTSN kín mức độ nhẹ ❊ Về biến chứng: - Tăng áp lực nội sọ: Bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ Có thể cho làm thêm soi đáy mắt theo dõi dấu hiệu lâm sàng để xử trí kịp thời Mặt khác: Tại vùng đầu bệnh nhân vết thương hở, nhiên cls: có hình ảnh nứt xương thái dương bên trái, kèm khối máu tụ DMC trán phải bán cầu trái hố sau trái hình ảnh đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán trái nên cần theo dõi dấu hiệu toàn thân : sốt ( >39 độ ), xuất động kinh, cứng gáy, sợ ánh sáng, nôn vọt Nếu bệnh nhân có dấu hiệu cần chọc dò dịch não tủy để xác định mức độ nghiêm trọng tình trạng viêm, tác nhân gây bệnh, độ nhạy vi sinh vật với thuốc kháng sinh, mà thường viêm màng não tác nhân tụ cầu ➤ Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh : Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ ngày sau TNGT Bệnh kèm: không Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ VII Hướng điều trị Trên lâm sàng bệnh nhân có chấn thương sọ não kín, glassgow 14 điểm, khơng có biểu nhiễm trùng, nhiên cls ghi nhận hình ảnh Dập não tụ máu DMC trán ( P ) bề dày # 3mm/ tụ máu DMC bán cầu trán ( T ) hố sau ( T) bề dày # 6mm Nên trước mắt điều trị nội khoa cho bệnh nhân cần theo dõi diễn tiến lâm sàng tri giác diễn tiến xấu cần chụp CT scan lại cân nhắc định phẫu thuật cho bệnh nhân Theo dõi: - Sinh hiệu Huyết động Tình trạng xuất huyết có tiến triển khơng Động kinh Các tổn thương kèm Điều trị giảm đau, dự phòng động kinh, dịch truyền Điều trị an thần cho bệnh nhân Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng Dự phòng loét đè ép Điều trị cụ thể Điều trị nội khoa: - Nằm đầu cao 25 -30 : Đầu thẳng trục với thân, thơng thống đường thở, hút đờm dãi, thở oxy đặt NKQ glassgow < điểm, đảm bảo 94