Bệnh án chấn thương sọ não kín biến chứng tụ máu ngoài màng cứng thuỳ đỉnh, tụ máu dưới màng cứng thuỳ đỉnh chẩm p, dập não, tụ máu nhu mô não vùng đỉnh p

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa: Ngoại thần kinh I Hành Họ tên: P T L Sinh năm: 1972 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 11 14 ngày 01/03/2023 Ngày làm bệnh án: 20 ngày 06/03/2023 II Bệnh sử Lý vào viện: lơ mơ sau TNLĐ Quá trình bệnh lý Người nhà bệnh nhân khai, cách nhập viện sau bệnh nhân học va chạm với xe máy ngược chiều, bệnh nhân té đập đầu ( vùng trán trái) xuống đất, sau té bệnh nhân lơ mơ người xung quanh đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Đ, bệnh nhân tỉnh, đau đầu nhiều, nôn máu bầm nhiều lần Ghi nhận khoa cấp cứu - Bệnh lơ mơ, GCS 13 đ - Đồng tử bên trái 3mm, PXAS (+), Hemato đầu - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu:  Mạch: 120 lần / phút  Nhiệt độ: 37 0C  Huyết áp : 150/90 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ - Nhịp tim rõ - Lồng ngực cân đối, tự thở đều, rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales - Bụng mềm, không phản ứng, gan lách không sờ chạm - Cầu bàng quang âm tính - Hệ thống xương khớp chưa ghi nhận bất thường Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Chấn thương sọ não/ tụ máu nọi sọ sau TNSH - Bệnh kèm: Nghiện rượu - Biến chứng: Lơ mơ/ Co giật Xử trí: - Dung dịch NaCl 0.9% 500ml x chai truyền TM XX giọt/phút - Paracetamol 1g x chai truyền TM C giọt/phút - Toxaxin 500mg x ống tiêm TM chậm - Theo dõi sát sinh hiệu - Bệnh tiên lượng nặng, giải thích người nhà rõ  Chuyển khoa Ngoại thần kinh 14h15 ngày 01/03/2023 Ghi nhận khoa ngoại thần kinh: - Bệnh lơ mơ: GCS 12, 13 đ; tiếp xúc khó Đồng tử bên trái 3mm, PXAS (+), Hemato đầu Da niêm mạc hồng Yếu ½ người T Huyết động ổn Bụng mềm khơng đau Tim phổi bình thường CT: Tụ máu ngồi màng cứng vùng đỉnh dày # 11mm Dập não, tụ máu nhu mô thùy đỉnh phải tụ máu màng cứng bán cầu phải dày # 7mm Tụ máu bể quanh cầu liềm lều tiểu não Tụ máu rãnh não bán cầu phải Vỡ xương sọ đỉnh/ Nắp xương sọ đỉnh  Chẩn đoán khoa ngoại thần kinh - Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín - Bệnh kèm: Tăng huyết áp / nguyện rượu - Biến chứng: Lơ mơ/ Tăng áp lực nội sọ Xử trí: - NaCl 0.9% (0.9%/500ml) x chai, tiêm truyền tĩnh mạch XXXg/p - Paracetamol Kabi 1000 (1g) x chai, tiêm truyền tĩnh mạch C g/p (24h) - Ondansetron Bidiphar 8mg/4ml (8mg) x ống Tiêm tĩnh mạch 15h - Vitamin B1 (1000g) x ống Tiêm bắp 15h - Depakine 200mg x viên Uống 14h15 - 21h Diễn tiến bệnh phòng khoa Ngoại thần kinh (02-05/03/2023) Ngày 02/03 - Bệnh nhân lơ mơ, tiếp xúc khó - Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+) - Yếu ½ người T Ngày 03/03 - Bệnh nhân ói mửa - Tăng áp lực nội sọ Ngày 04-05/03 - Bệnh nhân lơ mơ, tiếp xúc khó - Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+) - Yếu ½ người T Điều trị: - NaCl 0.9% (0.9%/500ml) x chai, tiêm truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút - Paracetamol Kabi 1000 (1g) x chai, tiêm truyền tĩnh mạch C giọt/phút - Vitamin B1 (1000g) x ống Tiêm bắp - Depakine 200mg x viên Uống - Betahistin 24 A.T (24mg) x viên Uống - Seduxen 5mg (5mg) x viên Uống III Tiền sử Bản thân: - Chấn thương sọ não cách tháng, phẫu thuật lần: vết mổ cũ vùng đỉnh thái dương P T hình liềm IV - Tăng huyết áp phát tháng trước không điều trị - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa khác trước - Không ghi nhận bệnh lý liên quan rối loạn đông máu, không sử dụng thuốc chống đông gần - Nghiện rượu - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Thăm khám Toàn thân - Bệnh tỉnh tiếp xúc khó, GCS 11đ (E3V3M5) - Đồng tử 3mm, PXAS (+) - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu  Mạch: 100 lần/phút  Nhiệt độ: 37 0C  Huyết áp: 150/90 mmHg  Nhịp thở: 20 lần / phút - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Cơ quan a Thần kinh: - Bệnh lơ mơ, tiếp xúc khó GCS 11 đ (E3V3M5) - Đau đầu, chóng mặt - Khối gồ vùng đỉnh phải, đỏ da chỗ gồ, mềm, ấn đau, không chảy máu - Đồng tử 3mm, PXAS (+) - Khơng có dấu kính râm, khơng có dấu battle sign, không phát bệnh nhân chảy dịch mũi, tai - Trương lực cơ: (độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi)  Chi trên: bình thường  Chi dưới: bình thường - Khám phản xạ gân xương:  Chi trên: bình thường  Chi dưới: bình thường - Phản xạ tháp: Babinski (-) - Khám vận động: không hợp tác - Khám cảm giác: không hợp tác - Dấu màng não:  Cổ mềm  Kernig (-), Brudzinski (-) - Cột sống:  Không đau vùng thắt lưng  Khơng cong vẹo biến dạng b Tuần hồn - Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Tim rõ, T1, T2 rõ, chưa nghe tim bệnh lý V - Mạch quay, mạch mu chân bắt c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ - Chưa nghe rales d Tiêu hóa - Ăn uống được, đại tiện bình thường - Bụng mềm - Gan lách khơng sờ chạm e Thận tiết niệu - Tiểu được, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rát - Không ghi nhận điểm đau bất thường f Cơ xương khớp - Không teo cứng khớp - Vết thương vùng mắt trái 2cm, gò má, trán trái sưng nề, đỏ - Các khớp vận đơng giới hạn bình thường g Các quan khác: Chưa phát bất thường Cận lâm sàng CT Scans sọ não (01/03/2023)  Mô tả - Tụ máu màng cứng vùng đỉnh dày # 11mm - Dập não, tụ máu nhu mô thùy đỉnh phải VI - Tụ máu màng cứng bán cầu phải dày # 7mm - Tụ máu bể quanh cầu liềm lều tiểu não - Tụ máu rãnh não bán cầu phải - Hệ thống não thất giới hạn bình thường - Cấu trúc đường cân đối - Vỡ xương sọ đỉnh/ Nắp xương sọ đỉnh - Tụ máu da đầu phần thái dương đỉnh phải trái CT scan sọ não (03/03/2023)  Mô tả - Tụ máu màng cứng vùng đỉnh - Dập não, tụ máu nhu mô thùy đỉnh phải - Tụ máu màng cứng bán cầu phải - Tụ máu bể quanh cầu liềm lều tiểu não - Tụ máu rãnh não bán cầu phải - Tổn thương cũ đỉnh trái - Hệ thống não thất giới hạn bình thường - Cấu trúc đường cân đối X quang ngực thẳng: - Bóng tim lớn - Mờ đáy Phổi Tóm tắt – biện luận – chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân nam 51 tuổi vào viện lơ mơ sau tai nạn sinh hoạt, qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng với kết cận lâm sàng em rút số hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng khối choáng chổ nội sọ: CT Scan sọ não: - Tụ máu màng cứng vùng đỉnh dày # 11mm - Dập não, tụ máu nhu mô thùy đỉnh phải - Tụ máu màng cứng bán cầu phải dày # 7mm - Tụ máu bể quanh cầu liềm lều tiểu não - Tụ máu rãnh não bán cầu phải Dấu chứng tăng huyết áp:: - Tăng huyết áp năm điều trị thường xuyên - Huyết áp lúc nhận viện 150/90 mmHg - Huyết áp lúc thăm khám 150/90 mmHgtrái Dấu chứng có giá trị khác - Ngã đập người đầu chẩm xuống nhà, khơng có vết rách da đầu, không chảy máu, Hemato - Khối gồ vùng đỉnh phải, đỏ da chỗ gồ, mềm, ấn đau, không chảy máu - Sau té ngã bệnh nhân lơ mơ nôn - Bệnh lơ mơ, GCS 11đ - Đồng tử bên 3mm, PXAS (+) - Không buồn nơn, khơng nơn  Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Dập não thuỳ đỉnh (P)/ Tụ máu màng cứng thuỳ đỉnh/ Vỡ xương sọ vùng đỉnh chấm (P) Biện luận Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 51 vào viện lơ mơ sau TNSH, té bệnh nhân có đập vùng đầu vùng chẩm xuống đất Cơ chế chấn thương đầu chuyển động va đập vật cố định Trên lâm sàng bệnh nhân đau đầu vùng đỉnh chẩm P, có lơ mơ sau tai nạn, GCS 11 điểm, khám vùng đầu thấy khối gồ vùng đỉnh phải, đỏ da chỗ gồ, mềm, ấn đau, khơng chảy máu.Bên cạnh CT thấy hình ảnh vỡ xươmg sọ vùng đỉnh, lún sọ nhiên không thấy tổ chức nhu mô hay dịch não tuỷ thơng thương với mơi trường bên ngồi nên em chẩn đốn chấn thương sọ não kín bệnh nhân kèm theo có lún sọ Kết CT scan sọ có hình ảnh tổn thương tụ máu, dập não vùng đỉnh chẩm P, nằm vùng đầu bị tổn thương nên em chẩn đoán chế chấn thương bệnh nhân trực tiếp Về mức độ: Bệnh nhân nam 51 tuổi chẩn đoán chấn thương sọ não kín Hiện bệnh nhân lơ mơ, khó tiếp xúc, GCS 11 điểm, bệnh nhân có ý thức sau chấn thương, không ghi nhận khoảng tỉnh bệnh nhân, đồng tử bệnh nhân không giãn phản xạ ánh sáng cịn nên em chẩn đốn bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín mức độ trung bình Bệnh kèm Bệnh nhân phát huyết áp cao từ đợt mổ lần trước (không rõ huyết áp bao nhiêu), nhiên khơng điều trị Đợt nhập viện ghi nhận huyết áp lúc vào viện 150/90mmHg, kèm theo huyết áp bệnh phòng ghi nhận huyết áp 150/90 mmHg nên chẩn đoán THA độ I theo hiệp hội Tim mạch Việt Nam Biến chứng Bệnh nhân chấn thương sọ não kín, bệnh nhân đau đầu, trước q trình theo dõi bệnh nhân có nơn mửa, biểu hiệu tăng áp lực nội sọ Đồng thời bệnh nhân lúc vào viện với tình trạng lơ mơ, GCS 13 điểm, lúc thăm khám bệnh nhân lơ mơ, GCS 11 điểm, có tình trạng giảm tri giác bệnh nhân Hiện bệnh nhân lơ mơ nên chưa thể đánh giá thị lực bệnh nhân Đồng thời, bệnh nhân chưa soi đáy mắt Em đề nghị hội chẩn mời bác sĩ mắt đến khám cho bệnh nhân để theo dõi có tình trạng phù gai thị bệnh nhân, đồng thời chụp lại CT để đánh giá tổn thương tình trạng tăng áp lực nội sọ  Chẩn đốn xác định - Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín - Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I theo VNHA - Biến chứng: Tụ máu màng cứng thuỳ đỉnh / tụ máu màng cứng thuỳ đỉnh chẩm P/ Dập não/Tụ máu nhu mô não vùng đỉnh P VII Điều trị Nguyên tắc điều trị: Bệnh nhân chẩn đoán chấn thương sọ não kín mức độ trung bình: có tụ máu  ngồi màng cứng vùng đỉnh dày # 11mm, tụ máu màng cứng bán cầu phải dày # 7mm, không di lệch đường giữa, nên định điều trị nội khoa bệnh nhân Bên cạnh GCS lúc nhập viện 13 điểm, lúc thăm khám 11điểm tụt điểm, đề nghị chụp CT kiểm tra lại để đánh giá khối máu tụ bệnh nhân.  Điều trị cụ thể: ₋ Theo dõi sát tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú ₋ Giảm đau: Paracetamol 1g/100ml Truyền TM C giọt/phút ₋ Chống phù não:NaCl 10% (10%/250ml) x chai ₋ Chống co giật: Depakine 200mg x viên Điều trị ngoại khoa khi: ₋ Khối máu tụ ngồi màng cứng có kích thước >30g ₋ Khối máu tụ ngồi màng cứng có độ dày lớn 15mm ₋ Đẩy lệch đường >5mm ₋ GCS 50cm3 VIII Tiên lượng Tiên lượn gần: Dè dặt Bệnh nhân chấn thương sọ não kín Hiện bệnh nhân đâu đầu, tăng huyết áp GCS 11 điểm giảm điểm so với lúc nhập viện 13 điểm Cần tiếp tục theo dõi lâm sàng diễn tiến tổn thương hình ảnh CT Scan sọ não bệnh nhân Tiên lượng xa: Dè dặt Bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não phẫu thuật, chấn thương sọ não kín có dập não, tụ máu ngồi màng cứng sau ảnh hướng chức phần não bị tổn thương IX Dự phòng - Nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý - Tuân thủ điều trị - Tập phục hồi chức sớm