Bệnh án chấn thương sọ não kín ngày thứ 6 biến chứng xuất huyết nhu mô não thùy trán 2 bên, tụ máu dưới màng cứng thái dương (t), tụ máu dọc liềm não

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : V K*** Tuổi : 38 Giới tính : Nam Địa : Nghề nghiệp : Tài Xế Ngày vào viện : 14 32 phút, ngày 23/10/2022 Ngày làm bệnh án : 11 00 phút, ngày 26/10/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện : Đau đầu sau té ngã Quá trình bệnh lý : Cách nhập viện ngày, BN tự té ngã xe máy, có đội mũ bảo hiểm, té va đập vùng đầu vào tường Sau va đập, bệnh nhân tỉnh, xay sát vùng da cẳng tay (P) kích thước khoảng 3cm khơng có triệu chứng khác Sáng ngày nhập viện, BN đau đầu, chóng mặt, khơng buồn nơn hay nơn BN lo lắng nên đến Bệnh viện T khám chẩn đốn: chấn thương sọ não/ xuất huyết não thùy trán bên/ tụ máu nội sọ/ nứt sọ chuyển sang Bệnh Viện Đa Khoa Đ lúc 14h32 ngày 23/10/2022 * Ghi nhận khoa cấp cứu: (14h32, 23/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - GCS 15 điểm (E4V5M6) - Sinh hiệu: Mạch : 62 lần/phút Huyết áp : 140/80 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20 lần/phút Cân nặng: 53kg Chiều cao: 1m70 - Phản xạ ánh sáng bên (+), đồng tử bên 2mm - Da niêm hồng, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Đau đầu, buồn nơn, khơng nơn - Cứng cổ (-) - Khơng khó nói, khơng méo miệng, khơng liệt mặt - Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, phổi nghe rõ, không rale - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không cầu bàng quang - Chưa phát yếu liệt - Các quan khác : Chưa phát bất thường * Chỉ định cận lâm sàng: Điện giải đồ, Định lượng Urê, Định lượng Creatinin, Định lượng Glucose, đo hoạt độ AST, đo hoạt độ ALT, Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, CT scan sọ não * Xử trí: Natri Clorid 0.9% 500ml x chai * Chẩn đoán vào viện - Bệnh chính:Chấn thương sọ não/ Dâp não, xuất huyết não thùy trán bên/ tụ máu màng cứng thái dương (T)/ tụ máu dọc liềm não - Bệnh kèm: Không - Biến chưng: Chưa Bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại thần kinh vào lúc 15h34, ngày 23/10/2022 * Diễn tiến bệnh phòng (23-26/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc GSC 15 điểm - Đau đầu nhiều hơn, không buồn nôn, không nôn - Huyết động ổn III.TIỀN SỬ 1.Bản thân - Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn 2.Gia đình: Chưa phát bệnh lý bất thường IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 10h30 ngày 26/10/2022) 1.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác GCS 15 đ - Phản xạ ánh sáng bên (+), đồng tử bên 2mm - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu : + Mạch : 70 lần/phút + Nhiệt độ : 37ºC + Nhịp thở : 20 lần/phút + Huyết áp : 120/80 mmHg - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường - Dấu cứng cổ (-), Kernig (-) 2.Các quan : a Thần kinh– xương khớp: - Bệnh nhân van đau đầu khu trú vùng vùng trán - Khơng chóng mặt, không buồn nôn, không nôn - Định hướng không gian, thời gian tốt - Sờ hộp sọ không tính liên tục, khơng sụp lún - Khơng chảy máu dịch não tủy qua mũi tai - Không có dấu thần kinh khu trú - Khơng ghi nhận rung giật vận động bất thường khác Cơ lực chi trên: Đoạn tủy chi phối Nhóm Cơ lực tay trái Cơ lực tay phải C5 Gấp khuỷu 5/5 5/5 C6 Duỗi cổ tay 5/5 5/5 C7 Duỗi khuỷu 5/5 5/5 C8 Gấp ngón 5/5 5/5 T1 Dạng ngón út 5/5 5/5 Đoạn tủy chi phối Nhóm Cơ lực chân trái Cơ lực chân phải L2 Gấp háng 5/5 5/5 L3 Duỗi gối 5/5 5/5 L4 Gấp mu chân 5/5 5/5 Cơ lực chi dưới: L5 Duỗi ngón dài 5/5 5/5 S1 Gấp gan chân 5/5 5/5 ● Trương lực cơ: ( độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi ) · Chi trên: bình thường · Chi dưới: bình thường ● Khám phản xạ gân xương: · Chi trên: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu bình thường, bên · Chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bình thường, bên  Hệ cảm giác: Cảm giác nông, sâu tốt, bên  Phản xạ: Phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-)  Hệ thống xương khớp: chưa phát bất thường b.Tuần hoàn - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) - Mạch quay bắt đều, rõ bên - Nhịp tim rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c.Hô hấp - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo hơ hấp phụ - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d Tiêu hoá - Ăn uống tạm, không nôn , không buồn nôn - Đại tiện bình thường - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy e.Tiết niệu - Tiểu thường, không tiểu buốt, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang, khơng sẹo mổ cũ - Ấn điểm niệu quản trên, không đau f Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu (23/10) Chỉ số Kết Đơn vị Gía trị bình thường WBC 8.5 G/L - 10 NEU 5.2 BASO G/L MONO 0.9 G/L EOSIN 0.1 G/L LYM 2.3 G/L 0.8 – 4.4 RBC 4.11 T/L 3.8 – 5.5 HGB 132 g/L 120 - 170 HCT 39.2 % 34 - 50 PLT 198 G/L 150 - 450 G/L 1.8 – 8.25 Nhóm máu (24/10): B Rh(D) Sinh hóa máu (23/10) Xét nghiệm Kết Đơn vị Giá trị bình thường Glucose 6.9 mmol/L 3.9 - 6.4 Ure 4.3 mmol/L 1.7 – 8.3 Creatinine 60 µmol/L Nam: 62 – 106 Nữ: 44 – 80 AST 22.3 ALT 13.7 Natri ion 128.4↓ mmol/L 138.3 Kali ion 3.02 ↓ mmol/L 3.5 – 5.0 Chloride 95.5↓ mmol/L 96 – 110 Sinh hóa máu ( 25-26/10) 25/10 26/10 Natri ion 129.3 123.3 mmol/L 138.3 Kali ion 3.06 3.39 mmol/L 3.5 – 5.0 Chloride 99.2 92.4 mmol/L 96 – 110 CT scan (23/10) Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán bên Tụ máu DMC thùy thái dương (T) lớp mỏng Tụ máu dọc liềm não Cấu trúc đường không di lệch V TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN SƠ BỘ - CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 38 tuổi vào viện đau đầu sau té ngã Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, em rút r a hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng chấn thương sọ não:  Ngã xe, va đập vùng đầu xuống đất  Đau đầu khu trú vùng trán  CT scan:  Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán bên  Tụ máu DMC thùy thái dương (T) lớp mỏng  Tụ máu dọc liềm não  Cấu trúc đường không di lệch b Dấu chứng có giá trị khác: GCS: 15đ, sinh hiệu bệnh nhân ổn định; Phản xạ ánh sáng bên (+), đồng tử bên 2mm Khơng có dấu thần kinh khu trú  Vận động, cảm giác chi bệnh nhân chưa phát bất thường   Sau té, BN tỉnh táo, khơng có bất tỉnh  Dấu cứng cổ (-), Kernig (-) * Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh : Chấn thương sọ não kín ngày thứ - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : / Xuất huyết nhu mô não thùy trán bên/ tụ máu màng cứng thái dương (T)/ tụ máu dọc liềm não Biện luận: - Bệnh chính: Bệnh nhân nam 38 tuổi, vào viện đau đầu sau tai nạn giao thơng, té ngã có va đập đầu xuống đất Cơ chế chấn thương đầu chuyển động bị tác động trực tiếp đủ mạnh gây tổn thương Sau ngã, bệnh nhân đau đầu, khơng bất tỉnh Khám lâm sàng khơng có vết thương hở vùng đầu, sờ hộp sọ khơng tính liên tục, không sụp lún, không rỉ dịch, máu tai, mũi Trên CT bệnh nhân có hình ảnh tụ máu hình ảnh tụ máu màng cứng thái dương (T), đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ trán bên chế dội gây Bên cạnh CT bệnh nhân khơng ghi nhận hình ảnh vỡ xương sọ, khơng ghi nhận tụ khí nội sọ nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín - Về mức độ: Bệnh nhân sau tai nạn tỉnh táo, nhớ lúc tai nạn, khơng có rối loạn tri giác, sinh hiệu bình thường, thang điểm Glasgow 15 điểm, phản xạ ánh sáng bên (+); đồng tử không giãn; bệnh nhân dấu thần kinh khu trú, nên em chẩn đốn bệnh nhân bị chấn thương sọ não mức độ nhẹ - Về biến chứng: Bệnh nhân có chấn thương sọ não kín ngày thứ 6, lâm sàng bệnh nhân chưa có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: bệnh nhân đau khu trú vùng tổn thương mà không đau đầu lan tỏa dội, không nôn, chưa soi đáy mắt nhiên thị lực bệnh nhân bình thường; khơng có dấu thần kinh tiến triển, GCS 15 điểm, đồng tử khơng giãn, sinh hiệu ổn định, khơng có rối loạn hơ hấp, khơng có dấu thần kinh khu trú Trên CT SCAN đường không lệch, bể đáy Tuy nhiên em đề nghị làm lại CT SCAN xem tiến triển khối máu tụ theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng Chẩn đoán xác định: - Bệnh : Chấn thương sọ não kín ngày thứ - Bệnh kèm : Khơng - Biến chứng : Xuất huyết nhu mô não thùy trán bên/ tụ máu màng cứng thái dương (T)/ tụ máu dọc liềm não VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG 1.Điều trị a Nguyên tắc điều trị - Giảm đau, chống viêm, chống động kinh, chống phù não - Cho bệnh nhân ăn uống, tập luyện vận động, phòng tránh cứng khớp b Điều trị cụ thể: - Điều trị nội khoa: + Nằm đầu cao 300 + Partamol 500 mg x viên/ngày + Natri Cloride 0.9% 500ml x chai/ngày +Natri Valproat 500mg (depakin) x 1v/24h x7 ngày - Điều trị ngoại khoa: Tiếp tục theo dõi diễn tiến lâm sàng BN này, chụp lại CT scan sọ não sau cần thiết để đánh giá khối máu tụ bệnh nhân Nếu diễn tiến ngày nặng can thiệp ngoại khoa 2.Tiên lượng a Gần: Dè dặt Bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín, huyết động ổn Tuy nhiên, BN đau đầu nhiều, ngủ thường xuyên, cần tiếp tục theo dõi lâm sàng diễn tiến tổn thương hình ảnh CT scan sọ não BN b Xa: Dè dặt Bệnh nhân bị chấn thương sọ não có dập não, xuất huyết nhu mơ não tụ máu màng cứng, sau ảnh hưởng phần chức phần não bị tổn thương 3.Dự phòng - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng - Chế độ ăn uống, vận động lành mạnh đề phịng cứng dính khớp - Theo dõi lâm sàng sinh hiệu