Bệnh án bệnh án chấn thương sọ não kín ngày 1 mức độ vừa sau tngt biến chứng tăng áp lực nội sọ, nứt xương thái dương p, tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh sylvius, thiếu máu mức độ nhẹ do mất máu

I HÀNH CHÍNH: Họ tên: H T Giới tính: Nữ Tuổi: 31 Nghề nghiệp: Cơng Nhân Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 23 phút, ngày 04/10/2022 Ngày làm bệnh án: 08 00 phút ngày 04/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau đầu dội Qúa trình bệnh lý: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, đập vùng đầu bên phải xuống đường Bệnh nhân bất tỉnh đưa cấp cứu bệnh viện B bệnh nhân tỉnh lại, lơ mơ, van đau đầu, nơn ói lần nơn thức ăn, dịch, không nôn máu, nôn sau thay đổi tư thế, bệnh nhân chụp CT-Scan sọ não chẩn đoán chấn thương sọ não, truyền thuốc khơng rõ loại sau chuyển đến bệnh viện Đ để tiếp tục điều trị * Ghi nhận lúc vào viện (0 23 ngày 04/10/2022):  Bệnh nhân lơ mơ kích thích, GCS: 12 điểm  Đồng tử T: 2mm, phản xạ ánh sáng Mắt phải sưng nề khó khám  Da niêm mạc hồng, xay xát da tay chân  Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ  Sinh hiệu:   Mạch : 104 l/p  Huyết áp: 140/70mmHg  Nhiệt độ: 38,5℃.                Nhịp thở: 20 l/p.                                                Đau đầu, buồn nôn, không nôn  Chưa phát yếu liệt  Bụng mềm không đau  Tim phổi thường  CT Não: tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương trái, nứt xương sọ thái dương phải, tụ máu rãnh Sylvius trái *Chẩn đốn lúc vào viện* - Bệnh chính: Chấn thương sọ não: vỡ xương sọ, dập xuất huyết nhu mô não - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa * Xử trí * NaCl 3% (3%/ 100 ml) x chai truyền tĩnh mạch C giọt/phút Huyết kháng uống ván 1500 IU x lọ tiêm bắp Paracol 10 mg/ml x 50 ml x chai truyền tĩnh mạch C giọt/phút CEFIMED 200mg x viên uống Depakin chrono (333 + 145 mg) viên uống III TIỀN SỬ: Bản thân: - Nội khoa: Chưa phát bệnh lý - Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý - Sản khoa: Chưa ghi nhận bệnh nhân mang thai - Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (8 00 phút , ngày 04/10/2022 ) Toàn thân:  Bệnh nhân lơ mơ, kích thích khó tiếp xúc GCS 12 (E: 3, V: 4, M: 5)  Da niêm mạc hồng xay sát da, có tình trạng viêm vùng da tổn thương  Không phù, không xuất huyết da, không tn hồn bàng hệ  Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm.    Sinh hiệu:  Mạch: 104 l/p  Huyết áp: 130/70 mmHg o  Nhiệt độ: 38 C  Nhịp thở: 20 l/p Cơ quan a Thần kinh:  Bệnh nhân van đau đầu nhiều  Có tổn thương đụng dập da đầu vùng thái dương chẩm p  Đồng tử trái 2mm, phản xạ ánh sáng (+)  Đồng tử mắt phải mm, phản xạ ánh sáng (+)  Khơng có dấu kính râm, khơng có dấu battle sign, khơng phát bệnh nhân chảy dịch mũi, tai - Trương lực cơ: (độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi)  Chi trên: bình thường  Chi dưới: bình thường - Khám phản xạ gân xương:  Chi trên: không hợp tác  Chi dưới: bình thường - Nghiệm pháp:  Babinski (-) - Khám vận động: không hợp tác - Khám cảm giác: khơng hợp tác b Tuần hồn:  - Không đau ngực - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - T1 T2 rõ Nhịp tim 80 lần/ phút - Mạch quay bắt đều, rõ - Chưa nghe âm thổi bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ, khơng nghe ran d Tiêu hóa: - Buồn nơn, nơn lần từ lúc bị tai nạn thường sau bệnh nhân thay đổi tư - Bụng mềm, không chướng, ấn không đau - Gan lách không sờ chạm e Tiết niệu: - Nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ- xương khớp: Tứ chi vận động - Không cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường - V CẬN LÂM SÀNG: Phân tích tế bào máu ngoại vi (04/10/2022) WBC 18,9 10^9/L NEU% 78,6      % NEU 14,8 10^9/L     RBC               HGB HCT MCV MCH MCHC PLT      3,92 105 31 81,3 26,8 330 292 10^12/L  g/l % Fl pg g/l 10^9/L Điện giải đồ: - Natri ion: 136 mmol/l            - Kali ion: 3,46 mmol/l                         - Chloride: 100,6 mmol/l Xquang ngực: Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm bụng: Chưa phát bất thường CT SCAN sọ não: - Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não, thuỳ thái dương trái, - Máu tụ dọc liều tiểu não, máu tụ rãnh Sylvius trái - Nứt xương sọ thái dương phải - Hệ thống não thất giới hạn bình thường, chưa xố rãnh não, bể cầu não - Cấu trúc đường di lệch VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 31 tuổi vào viện lý đau đầu sau tai nạn giao thông với chế đầu di động Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng tăng áp lực nội sọ:  - Đau đầu dội Buồn nôn, nôn (#5 lần), nôn sau thay đổi tư Huyết áp tăng 140/ 70 mmHg CT-SCAN sọ não: Tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius, Đường di lệch b Dấu chứng chấn thương sọ não kín: - Bệnh nhân bị chấn thương va đập vùng đầu - Không thấy thông thương tổ chức não dịch não tủy bên - CLVT sọ não: dập nhu mô não thái dương P, Xuất huyết dọc liều tiểu não, xuất huyết rãnh Sylvius T, nút xương thái dương P c Dấu chứng nhiễm trùng: - Sốt 38 độ C - Bạch cầu tăng 18,9 x 10^9/L, ưu NEU d Dấu chứng thiếu máu - HGB: 105 g/dL - Hct: 31% e Dấu chứng có giá trị: - Bệnh nhân lơ mơ GCS 12 điểm - Huyết động bệnh nhân ổn - Chưa phát yếu liệt - Bệnh nhân, đồng tử bên chưa dãn, phản xạ ánh sáng cịn - Siêu âm bụng bệnh nhân bình thường - Xquang ngực bệnh nhân bình thường Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín ngày - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ, nứt xương thái dương P, tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius/Thiếu máu nghi máu/Nhiễm trùng vết thương 2) Biện luận ❊Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 31 tuổi vào viện đau đầu dội sau tai nạn giao thơng, té bệnh nhân có đập vùng đầu bên phải xuống đường Cơ chế chấn thương đầu chuyển động va đập vật cố định Trên lâm sàng bệnh nhân có bất tỉnh sau tai nạn, có tình trạng lơ mơ, GCS 12 điểm Kết CT sọ não bệnh nhân có dập, xuất huyết nhu mơ não thái dương Trái, tụ máu lều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius Có tổn thương nứt xương sọ, khơng có tụ khí nội sọ, khơng ghi nhận tình trạng chảy dịch não tuỷ ngồi Nên chẩn đốn chấn thương sọ não kín bệnh nhân ❊Về mức độ: Bệnh nhân nữ 31 tuổi chẩn đoán chấn thương sọ não kín Hiện bệnh nhân lơ mơ, kích thích, khó tiếp xúc, GCS 12 điểm, bệnh nhân có ý thức sau chấn thương, không ghi nhận khoảng tỉnh bệnh nhân, đồng tử bệnh nhân không giãn phản xạ ánh sáng cịn nên em chẩn đốn bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín mức độ vừa ❊ Về bệnh kèm: Qua khám lâm sàng khái thác bệnh sử với cận lâm sàng chưa phát bệnh lý kèm bệnh nhân ❊ Về biến chứng: Bệnh nhân nữ 31 tuổi chẩn đoán chấn thương sọ não kín, sau tai nan giao thơng, bệnh nhân đau đầu nhiều, có nơn lần, nơn sau thay đổi tư CT-Scan não có hình ảnh tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius, đường di lệch Nên em chẩn đốn bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân Trên CT bệnh nhân có hình ảnh tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius Tuy nhiên lượng máu tụ hình ảnh CT khơng nhiều, đường di lệch