Bệnh án chấn thương bụng kín, theo dõi tổn thương tạng, nang thận trái+sỏi thận trái, biến chứng mất máu giảm thể tích độ II

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	407,16 KB

Nội dung

Bệnh án tiết niệu Bệnh án tiêu hóa I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ P Đ 2 Giới tính Nam 3 Sinh năm 1968 4 Nghề nghiệp Thợ xây 5 Địa chỉ 6 Dân tộc Kinh 7 Ngày vào viện 10 giờ 00 phú...................................................................................................................

Bệnh án tiêu hóa I PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên: LÊ P Đ Giới tính: Nam Sinh năm: 1968 Nghề nghiệp: Thợ xây Địa chỉ: Dân tộc: Kinh Ngày vào viện: 10 giờ 00 phút ngày 08/07/2021 Ngày làm bệnh án: 10 giờ 30 phút ngày 08/07/2021 Mã số bệnh nhân: II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Đau bụng giờ thứ 20 sau tai nạn lao động Quá trình bệnh lí: Bệnh nhân khai cách vào viện khoảng 20 giờ làm việc thì bị té ngã giàn giáo, cách mặt đất 1,5 m Khi té đập vùng ngực, bụng xuống vật cứng Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh táo,đau nhiều vùng bụng quanh rốn, đau liên tục, không lan, không buồn nôn, không nôn Bệnh nhân tự lại được, tay chân cử động bình thường, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở Sau ngồi nghỉ khoảng 30 phút, bệnh nhân đau nên được đưa nhà nghỉ ngơi bằng xe máy Cách vào viện giờ, bệnh nhân nằm nghỉ ngơi thì thấy đau bụng nhiều hơn, đau dữ dội quanh rốn, đau không lan, không có tư thế giảm đau, không buồn nôn, không nôn nên được người nhà đưa vào cấp cứu taị Phòng khám đa khoa A, tại đây bệnh nhân được siêu âm bụng và chẩn đoán: Chấn thương bụng kín/ TD chấn thương tạng đặc Bệnh nhân được chuyển cấp cứu sang Bệnh viên đa khoa Q điều trị tiếp Từ lúc ở nhà cho đến vào viện bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, cầu lần phân vàng, tiểu nước tiểu vàng •* Ghi nhận lúc vào viện: 10 giờ 00 phút ngày 08/07/2021 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: +Mạch : 120 lần/phút +Huyết áp : 120/70 mmHg +Nhiệt độ : 370C Nhịp thở : 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng, chi ấm - Tim đều, phổ - Bụng mềm, ấn đau toàn bụng - Phản ứng thành bụng (-) - Tiểu thường * Chẩn đốn vào viện: •Bệnh chính: Chấn thương bụng kín •Bệnh kèm: Không •Biến chứng: Chưa * Xử trí tại cấp cứu: - NaCl 0,9% x 500ml TTM XXX giọt/ph t - Chỉ định cận lâm sàng: + Công thức máu, nhóm máu +Sinh hóa máu (glucose, ure, creatinine, Na+, K+, Cl) + Siêu âm bụng + Xquang bụng đứng + ECG III TIỀN SỬ •1.Bản thân: - Hút th́c lá 30 gói/năm, uống rượu bia lượng nhiều - Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý nội ngoại khoa đặc biệt - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn •2.Gia đình: - Sớng khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 10 giờ 30 phút ngày 08/07/2021 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch : 115 lần/ph - Huyết áp: 120/70 mmHg - Nhiệt độ : 37 0C - Nhịp thở: 20 lần/phút 2.Các cơ quan: a Tiêu hóa: - Đau bụng quanh rớn, đau liên tục,không lan, không có tư thế giảm đau - Không buồn nôn, không nôn - Chưa đại tiện, trung tiện được - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng - Bụng mềm, chướng nhẹ, không có u cục - Ấn đau tồn bụng, đau nhiều nhất vùng quanh rốn - Gan lách không sờ chạm - Phản ứng thành bụng quanh rốn (+) - Không mất vùng đục trước gan - Gõ đục vùng thấp - Âm ruột tần số khoảng lần/phút b Tim mạch: - Không đau ngực - Lồng ngực cân đới, di động theo nhịp thở, không có nớt mạch - Sờ mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn trái - Mạch quay rõ bên, tay chân ấm hồng - Tim đều, tần số 115 lần/ph t, T1 T2 nghe rõ - Không nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Không có điểm đau chói ở khung sườn - Rung bên - Phổi vang bên - Phổi thông khí rõ bên, chưa nghe rale d Thận-Tiết niệu-Sinh dục: - Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu - Không đau hố thắt lưng bên - Chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Hạch bẹn không sờ chạm e Thần kinh, cơ xương khớp: - Không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú - Glasgow 15 điểm - Không teo cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường f Các cơ quan khác: - Hiện tại chưa ghi nhận bất thường V Cận Lâm Sàng: • Công thức máu: r • Sinh hóa máu: •+ Dấu chứng thiếu máu: - RBC: 3.64 * 1012 /L - HBG: 111 g/l - Hct: 32,4% - MCV: 89,1 fL - MCH: 30,6 pg - MCHC: 343 g/L  Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào mức độ nhẹ •+ Các dấu chứng có giá trị khác: - Từ lúc chấn thương đến lúc vào viện BN không buồn nôn, không nôn, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, cầu lần phân vàng, tiểu nước tiểu vàng - Mạch : 120 lần/phút; Huyết áp : 120/70 mmHg; Nhiệt độ : 370C; Nhịp thở : 20 lần/phút; Da, niêm mạc hờng, chi ấm - Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng - Âm ruột tần số khoảng lần/phút - Siêu âm: Các quai ruột non vùng quanh rốn mạc treo ruột cạnh trái rốn phù nề , tăng hời âm; thận trái có vài nang Biện luận: • Bệnh nhân nam, 53 tuổi, đau bụng giờ thứ 20 sau tai nạn lao động, té ngã đập vùng bụng xuống vật cứng, qua thăm khám ghi nhận không có vết xây xát, bầm máu hay vết thương ở thành bụng, bệnh nhân đau khắp bụng, nhiều ở vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau, bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng quanh rốn (+), siêu âm dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu nên em chẩn đoán chấn thương bụng kín bệnh nhân Bệnh nhân có đập vùng ngực x́ng vật cứng, nhiên lâm sàng bệnh nhân không khó thở, không đau ngực thông khí tốt, chưa phát tổn thương thành ngực hay xương sườn nên em đề nghị chụp Xquang ngực thẳng bệnh nhân Em hướng đến vấn đề sau bệnh nhân: - Vỡ tạng rỗng: + Bệnh nhân có đau nhiều vùng bụng quanh rớn , không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng, thăm khám thấy bụng mềm, chướng nhẹ, phản ứng thành bụng quanh rốn (+) , nhiên bụng di động theo nhịp thở, không mất vùng đục trước gan, công thức máu bạch cầu giới hạn, nên em không nghĩ nhiều đến khả năng vỡ tạng rỗng bệnh nhân Đề nghị: X quang bụng không chuẩn bị -Tổn thương tạng: + Bệnh nhân có đau nhiều vùng bụng quanh rốn, đau liên tục, không lan, không có tư thế giảm đau, bụng mềm, chướng nhẹ, gõ đục vùng thấp, có hội chứng chảy máu ổ bụng, siêu âm ghi nhận dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu, nên để làm rõ chẩn đoán bệnh nhân em đề nghị Ct scanner có th́c cản quang bệnh nhân Các tạng nghi ngờ: *Chấn thương lách: Lách tạng đặc lớn thứ sau gan ổ bụng nhưng dễ bị tổn thương nhất, chấn thương lách gặp tới 30%, bệnh nhân lâm sàng ghi nhận ấn đau toàn bụng, đau nhiều nhất vùng quanh rốn, không ghi nhận tổn thương vùng hạ sườn trái, siêu âm chưa ghi nhận bất thường ở lách, nhiên có dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng máu kèm với có hội chứng chảy máu ổ bụng nên em chưa loại trừ chấn thương lách bệnh nhân Đề nghị CT scan bụng có th́c để làm rõ *Tổn thương mạc treo ruột: Bệnh nhân bị ngã giàn giáo từ độ cao 1,5m xuống đất Lúc này, tạng cơ thể di chuyển với cùng vận tốc thì bị dừng đột ngột, nhưng di chuyển phía trước theo quán tính Mỗi tạng có khới lượng nặng, nhẹ khác nên dừng đột ngột có quán tính khác tạo sự giằng xé tạng, tạng mạc treo, có thể gây xé rách mạc, mạc treo Bên cạnh đó, bệnh nhân lâm sàng ghi nhận ấn đau toàn bụng, đau nhiều nhất vùng quanh rốn, phản ứng thành bụng quanh rốn (+) kết quả siêu âm bụng cho thấy: Các quai ruột non vùng quanh rốn & mạc treo ruột cạnh trái rớn phù nề, tăng hời âm, kế cạnh có khới máu tụ d# 4x5cm, nên em nghĩ nhiều đến khả năng có dập mạc treo ruột làm tổn thương mạch máu nuôi tạng, dẫn đến phù nề chảy máu Em đề nghị chụp CT-scanner bụng để làm rõ *Chấn thương gan: Gan tạng đặc lớn nhất ổ bụng, giàu mạch máu, cấu trúc giải phẩu phức tạp nên rất dễ bị tổn thương chấn thương bụng kín (sau lách) Qua thăm khám ghi nhận bệnh nhân không mất vùng đục trước gan, chỉ số AST, ALT nằm giới hạn bình thường, siêu âm chưa ghi nhận bất thường ở gan, em ít nghĩ tới tổn thương tại gan, nhiên bệnh nhân có dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hời âm lợn cợn dạng máu kèm với có hội chứng chảy máu ổ bụng, em chưa loại trừ tổn thương gan bệnh nhân Em đề nghị làm CT scan bụng để xác định chẩn đoán * Chấn thương tụy: Vị trí tụy nằm sau phúc mạc, trường hợp hiếm gặp, thường thấy nhất vết thương thấu bụng (súng bắn dao đâm) xác suất xảy ở 1-5% chấn thương bụng kín Cơ chế té ngã bệnh nhân ngã giàn giáo từ độ cao 1,5m; té đập vùng ngực bụng xuống vật cứng, không giống với cơ chế tổn thương tụy cùng với BN tỉnh, niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn, CTM thấy hồng cầu, HGb giảm không đáng kể, siêu âm bụng chưa thấy tổn thương ở tụy nên em chưa nghĩ nhiều đến chấn thương tụy bệnh nhân, nhưng cần làm thêm CLS để loại trừ khả năng Đề nghị CLS: amylase huyết thanh, CT-scanner bụng, ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) * Chấn thương thận : Bệnh nhân vào viện sau tai nạn lao động đập vào phần bụng ngực, sau tai nạn bệnh nhân không đau vùng thắt lưng, không rối loạn tiểu tiện, không tiểu máu kèm theo siêu âm chưa thấy tổn thương thận nên ít nghĩ đến có chấn thương thận bệnh nhân Đề nghị làm, CT- scanner để làm rõ * Chấn thương bàng quang: Bệnh nhân không đau vùng hạ vị, tiểu bình thường, không rối loạn tiểu tiện, không tiểu máu, nên em không nghĩ tới * Tổn thương mạch máu lớn: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt sau tai nạn giờ thứ 20, mạch tăng nhẹ 115l/p, huyết áp ổn định, nên em không nghĩ tới tổn thương mạch máu lớn bệnh nhân • Bệnh kèm: Bệnh nhân lâm sàng chưa ghi nhận cơn đau liên quan đến thận, không rối loạn tiểu tiện, nhiên siêu âm thận trái có vài nang dmax #17mm, có vài sỏi nhỏ, phản âm vỏ rõ , dmax #4mm, nên em chẩn đoán bệnh kèm bệnh nhân nang thận trái+ sỏi thận trái • Biến chứng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu có Mạch : 115 lần/phút , Huyết áp ổn định: 120/70 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, công thức máu có thiếu máu mức độ nhẹ, siêu âm ghi nhận dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng máu, nên em phân loại biến chứng Mất máu giảm thể tích bệnh nhân độ II theo phân độ ATLS Cận lâm sàng đề nghị: - X quang bụng không ch̉n bị - Ct scanner có th́c cản quang (eGFR= 103/ml/min/1.73m^2) , bệnh nhân không có tiền sử dị ứng ) - Amylase, lipase huyết - ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) - Tổng phân tích nước tiểu - Nhóm máu, chức năng đông máu ▲Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: chấn thương bụng kín/ theo dõi tổn thương tạng Bệnh kèm: nang thận trái+ sỏi thận trái Biến chứng : mất máu giảm thể tích độ II VII ĐIỀU TRỊ : 1.Nguyên tắc điều trị : - Vỡ tạng rỗng: • Khi chưa có dấu hiệu rõ nghi ngờ có thương tổn phải theo dõi sát, khám khám lại nhiều lần để phát kịp thời xử trí tránh bỏ sót thương tổn • Có dấu hiệu vỡ tạng rỗng như: dạ dày, ruột, bàng quang phải mở bụng xử trí tổn thương hay phẫu thuật nội soi điều trị - Đới với vỡ tạng đặc: • Mục tiêu: Cầm máu bảo tồn chức năng tạng, ngăn muộn 2.Điều trị đặc hiệu: - Huyết động không ổn định(M>100, HA< 90/60 mmHg): mở bụng để xử trí thương tổn • Tổn thương gan: khâu gan, cắt gan không điển hình, chèn gạc cầm máu • Tổn thương lách: cố gắng khâu bảo tồn lách, không được mới cắt bỏ lách • Tổn thương tụy: bảo tờn hay cắt bỏ phần tụy 2.Điều trị đặc hiệu: - Huyết động ổn định:(M90/60mmHg) • Tổn thương lách: có thể điều trị bảo tờn phới hợp làm tắc mạch (TAE), nhưng đa số phải phẫu thuật • Tổn thương gan: 50% có thể điều trị bảo tờn kèm làm TAE qua DSA; 20% có thể điều trị bằng khâu cầm máu trực tiếp sử dụng tác nhân cầm máu như fibrilar collagen; 30% phải xử lý triệt để hơn như cắt gan • Tổn thương tụy: tùy tổn thương nhu mô đơn thuần kết hợp tổn thương ống tụy, ống mật chủ, tá tràng v.v mà phương pháp xử trí có thể chỉ khâu đơn thuần, khâu dẫn lưu ống tụy, cắt tụy cắt khối tá tụy ... ngược dòng) - Tổng phân tích nước tiểu - Nhóm máu, chức năng đông máu ▲Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: chấn thương bụng kín/ theo dõi tổn thương tạng Bệnh kèm: nang thận trái+... thức máu có thiếu máu mức độ nhẹ, siêu âm ghi nhận dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng máu, nên em phân loại biến chứng Mất máu giảm thể tích bệnh nhân độ II. .. * Chấn thương thận : Bệnh nhân vào viện sau tai nạn lao động đập vào phần bụng ngực, sau tai nạn bệnh nhân không đau vùng thắt lưng, không rối loạn tiểu tiện, không tiểu máu

Ngày đăng: 18/12/2022, 20:51