Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 40 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày gi.Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 40 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày gi.Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 40 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày gi.Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 40 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày gi.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC Lí vào viên : đau ngực trái + khó thở Q trình bệnh lí : Vào lúc 15h ngày nhập viện, bệnh nhân khai bị trượt chân té ( trước khơng đau đầu, chóng mặt) từ ghế cao khoảng 1,2m lúc sửa điện, đập ngực trái vào thành ghế Sau té bệnh nhân tỉnh táo, đau ngực dội, đau tăng hít thở sâu, khó thở liên tục, tăng dần Vùng ngực trái bệnh nhân sau té bị bầm tím, xây xước da khơng chảy máu, vận động bình thường Nghỉ ngơi theo dõi nhà 2h không đỡ nên đưa vào cấp cứu BV Đ lúc 17h Ghi nhân cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng - Glassgow 15 điểm, đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Không phù, không xuất huyết da - Mảng bầm tím, xây xát vùng mạn sườn trái - Đau ngực trái, khó thở - Phổi thơng khí bên rõ - Khơng nghe rales, rì rào phế nang rõ bên - Nhịp tim rõ - Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng - Gan lách không sờ thấy - Không có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa phát bất thường Sinh hiệu : + Mạch : 82 lần/phút + Nhiệt độ : 370C + Huyết áp : 110/70 mmHg + Nhịp thở : 24 lần/phút Chẩn đốn vào viện : - Bệnh : Đa tổn thương / Chấn thương ngực kín - Bệnh kèm : Khơng - Biến chứng : Tràn khí màng phổi trái Sau bệnh nhân chuyển lên khoa Ngoại Lồng ngực Ghi nhận lúc vào khoa: Bệnh tỉnh, tự thở, sinh hiệu ổn Da niêm mạc hồng Không sốt Đau tức ngực trái Huyết động ổn Xử trí : Paracetamol Kabi AD (1g) × lọ, truyền tĩnh mạch 8:00 – 16:00 Cefoxitine Gerda 1G (1g) × lọ hịa với nước cất tiêm (5ml) × ống, tiêm truyền tĩnh mạch 8:00 – 16:00 III TIỀN SỬ: Bản thân: - Ngoại khoa: Phẫu thuật khâu thành bụng sau tai nạn giao thông 15 năm trước - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Hút thuốc 20 gói ×năm - Khơng dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa phát bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 21h00 ngày 12-4-2021 ) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: • + Mạch : 78 lần/phút • + Nhiệt độ : 370C • + Huyết áp : 110/70 mmHg • + Nhịp thở : 22 lần/phút - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không lớn Cơ quan: a Hô hấp : - Đau ngực trái liên tục, đau tăng hít thở sâu ho - Thỉnh thoảng ho thay đổi tư - Khó thở, thì, thở nhanh nơng - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Xây xước, bầm tím, kích thước 12x7cm ngực trái vị trí đường nách - Khơng có vết thương hở - Ấn đau chói dọc đường nách từ gian sườn VII đến XI - Sờ thấy tiếng lép bép dọc bên đường nách bên trái - Rung phổi (T) giảm - Gõ vang phổi (T) tư nằm - Gõ đục ½ phổi trái tư ngồi - Rì rào phế nang phổi (T)