Bệnh án chấn thương ngực kín biến chứngtràn khí dịch màng phổi (p) đã dẫn lưu ngày thứ 4, tràn khí dưới da vùng cổ, ngực 2 bên, suy hô hấp đã ổn

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I/ HÀNH CHÍNH Họ tên : N T Đ Tuổi : 63 Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Hưu trí Địa chỉ: Ngày vào viện: 4h30 ngày 20/10/2022 Ngày làm bệnh án: 7h ngày 24/10/2022 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau ngực, khó thở Q trình bệnh lý: Tối hôm trước ngày nhập viện lúc 22h, bệnh nhân xe máy tự ngã xuống đập ngực vào gốc bên đường, không va chạm đầu Bệnh nhân không sử dụng rượu bia, sau ngã cịn tỉnh táo, đau ngực ít, khơng khó thở, tay chân vận động bình thường, có vài vết xây xát gót chân bàn tay, bàn chân, bệnh nhân tự xe máy nhà Sau khoảng tiếng, bệnh nhân bắt đầu đau ngực nhiều hơn, kèm khó thở hai thì, cảm giác khó thở bị chèn ép lồng ngực, mặt, cổ tay bị phù to, sờ thấy tiếng lép bép da nên đến bệnh viện M Tại bệnh nhân khơng xử trí gì, chuyển viện đến BVĐK Đ *Ghi nhận lúc vào viện: · Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác · Sinh hiệu: Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 C · · Mạch: 128 lần/phút Nhịp thở: 30 lần/ phút Da niêm mạc hồng, không xuất huyết da, vài vết xây xát gót chân bàn tay, bàn chân Phù tồn thân, khơng tuần hồn bàng hệ Đau ngực phải nhiều, khó thở, khơng ho, phổi giảm thơng khí bên, khơng nghe rales Tràn khí da nhiều Lồng ngực cân đối, nhịp tim rõ, mạch ngoại biên bắt rõ Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy Khơng có cầu bàng quang, tiểu tiện thường Hệ thống xương khớp chưa phát bất thường Khơng có dấu thần kinh khu trú Xquang ngực thẳng: TD TKMP (P), tràn khí da vùng cổ ngực bên *Chẩn đốn vào viện: ● Bệnh chính: Đa tổn thương TNGT: Chấn thương ngực kín, TKMP (P) nhiều, tràn khí da, TD chấn thương vùng cổ ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Suy hô hấp cấp *Xử trí phẫu thuật dẫn lưu màng phổi P lúc 5h ngày 20/10/2022: -Chẩn đoán trước phẫu thuật: Chấn thương ngực kín-Tràn khí màng phổi (P) -Phẫu thuật: Dẫn lưu màng phổi P + Gây tê chỗ Lidocain 2% + Rạch da khoảng gian sườn V đường nách trước ngực P + Tách vào khoang màng phổi P + Đưa dẫn lưu 28F vào khoang màng phổi, nối đầu cịn lại với hệ thống bình dẫn lưu thấy nhiều khí + Cố định chờ -Chẩn đốn sau phẫu thuật: Chấn thương ngực kín-Tràn khí màng phổi (P) *Sau BN chuyển khoa Ngoại Lồng Ngực lúc 8h ngày 20/10/2022 *Diễn tiến bệnh phòng từ nhập viện đến lúc thăm khám: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, không sốt - Khơng khó thở, phổi thơng khí giảm bên P - Dẫn lưu hoạt động tốt -Bụng mềm, đại tiểu tiện bình thường *Điều trị từ ngày 20-24/10/2022: - Paracetamol Kabi 1g x chai truyền tĩnh mạch lần/ngày - Vicimadol (Cefamandol) 2g x lọ tiêm tĩnh mạch lần/ngày - Aecysmux Sachet (Acetylcystein) 200mg x gói uống lần/ngày III/ TIỀN SỬ Bản thân  Không hút thuốc ● Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa trước ● Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật ● Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình ● Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM (8h ngày 24/10/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: · Mạch: 76 lần/phút · Huyết áp: 120/70 mmHg · Nhiệt độ: 37 độ C · Nhịp thở: 22 lần/phút -Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ - Nằm đầu cao tư Fowler, tứ chi ấm - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan: a Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Ngực (P) nhơ cao, lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn V đường nách giữa, dẫn lưu ngày thứ 4, ống dẫn lưu hoạt động, khơng có dịch bất thường - Da xung quanh vùng ống dẫn lưu không sưng đỏ, vết mổ khô sạch, không rỉ dịch - Rung phổi (P) giảm so với phổi (T) - Sờ lép bép da vùng cổ ngực (P) - Gõ vang phổi (P), gõ phổi (T) tư nằm - Rì rào phế nang phổi (P) giảm so với phổi (T), không nghe rales phổi b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp đánh trống ngực, cịn đau ngực (P) - Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ khơng nổi, khơng tuần hồn bàng hệ - Mỏm tim đập rõ khoang liên sườn V đường trung địn (T), diện đập khơng rộng - Mạch ngoại biên bắt rõ, hai bên, trùng với nhịp tim - Tim rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường c Tiêu hố: - Khơng đau bụng, ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, đại tiện thường - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú, không phản ứng thành bụng - Gan, lách khơng sờ chạm - Nhu động ruột bình thường d Thận – tiết niệu: - Đi tiểu được, nước tiểu vàng trong, khơng tiểu đêm, khơng tiểu khó, khơng tiểu gấp - Ấn không đau điểm niệu quản trên, - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận bên (-) e Thần kinh - xương khớp - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng tê bì, không yếu liệt chi - Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú f Các quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (20/10/2022) - WBC: 20.6 (Tăng) - NEU%: 75.9 (Tăng) - NEU: 15.6 (Tăng) - LYM%: 17.4 (Giảm) - MONO: 1.3 (Tăng) - EOS%: 0.2 (Giảm) - EOS: 0.0 (Giảm) - RBC: 5.11 (BT) - HGB: 169 (BT) - PLT: 227 (BT) Sinh hóa máu(20/10/2022) :bình thường X-quang ngực thẳng (20/10/2022) - Tràn khí da vùng cổ - ngực bên - Tràn dịch màng phổi (P) lượng - tràn khí màng phổi (P) lượng nhiều - Mờ đáy phổi phải - Bóng tim khơng lớn CT-scan (20/10/2022): Tràn khí da vùng cổ Điện tim (20/10/2022): nhịp xoang, trục trung gian, TST: Siêu âm ổ bụng (20/10/2022) Bệnh nhân tràn khí da tồn ổ bụng nên khơng thể siêu âm VI TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện lý đau ngực (P) kèm khó thở sau tai nạn giao thông chấn thương trực tiếp vào mạn sườn (P) Qua thăm khám kết hợp với cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng tràn khí màng phổi (P): + Đau tức ngực (P) liên tục, đau tăng hít thở sâu (ghi nhận lúc vào viện) + Tam chứng Galliard: · Rung phổi (P) giảm · · Rì rào phế nang phổi (P) giảm Gõ vang phổi (P) tư nằm + Cận lâm sàng: X-quang: Tràn khí màng phổi (P) - Hội chứng tràn dịch màng phổi: + Đau tức ngực (P) liên tục, đau tăng hít thở sâu + Rung phổi (P) giảm + Rì rào phế nang (P) giảm + Cận lâm sàng: X-quang: Tràn dịch màng phổi (P), mờ đáy phổi (P) - Dấu chứng tràn khí da: + Dấu lép bép da vùng cổ ngực (P) + Cận lâm sàng: X-quang: Tràn khí da vùng cổ, ngực bên -Hội chứng suy hô hấp ổn: Ghi nhận lúc nhập viện:     Tức ngực, khó thở, nhịp thở nhanh nơng TST: 30 lần/phút Mạch: 128 lần/phút Giảm thơng khí phế nang Thời điểm thăm khám:  Bệnh nhân đỡ khó thở  TST: 22 lần/phút  Mạch: 76 lần/phút Dấu chứng hậu phẫu:  Dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn V đường nách giữa, dẫn lưu ngày thứ 4, ống dẫn lưu hoạt động, khơng có dịch bất thường  Da xung quanh vùng ống dẫn lưu không sưng đỏ, vết mổ khô sạch, không rỉ dịch Dấu chứng có giá trị :  Trên ngực bệnh nhân khơng ghi nhận xuất huyết chảy máu bên ngồi, khơng có thơng thương khoang ngực mơi trường bên ngồi Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Chấn thương ngực kín - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng:Tràn khí-dịch màng phổi (P)/Tràn khí da vùng cổ ngực bên/Suy hô hấp ổn Biện luận: * Bệnh chính: - Bệnh nhân vào viện sau tai nạn giao thông chấn thương trực tiếp vào vùng mạn sườn (P) Ghi nhận lúc nhập viện, bệnh nhân khó thở nhiều, đau âm ỉ vị trí chấn thương, khơng lan, khơng có tư giảm đau, đau tăng hít thở sâu hay cử động Trên ngực bệnh nhân không ghi nhận xuất huyết chảy máu bên ngồi, khơng có thơng thương khoang ngực mơi trường bên ngồi nên nghĩ đến chẩn đốn chấn thương ngực kín bệnh nhân * Biến chứng tiền phẫu: - Bệnh nhân vào viện chấn thương ngực kín, qua thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng tràn khí màng phổi bệnh nhân này: Đau tức ngực (P) liên tục, đau tăng hít thở sâu; Tam chứng Galliard: rung phổi (P) giảm, rì rào phế nang phổi (P) giảm, gõ vang phổi (P) tư nằm; Cận lâm sàng X-quang ghi nhận tràn khí màng phổi (P) nên em nghĩ đến biến chứng tràn khí màng phổi (P) Sau phẫu thuật dẫn lưu thấy có khí hệ thống bình dẫn lưu nên chẩn đốn xác định tràn khí màng phổi P bệnh nhân - Bệnh nhân chấn thương ngực kín, khám lâm sàng bệnh nhân đau tức ngực (P) liên tục, đau tăng hít thở sâu, rung phổi (P) giảm, rì rào phế nang phổi (P) giảm kết hợp X-quang ghi nhận hình ảnh mờ đáy phổi (P), tràn dịch màng phổi (P) nên em chẩn đoán biến chứng tràn dịch màng phổi (P) bệnh nhân - Thăm khám lâm sàng ghi nhận lép bép da vùng cổ ngực (P) nên nghĩ đến có tràn khí da bệnh nhân Kết cận lâm sàng CT-scan, X-quang cho thấy có tràn khí da vùng cổ - ngực bên nên chẩn đốn tràn khí da vùng cổ ngực bên bệnh nhân - Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân có biểu hội chứng suy hơ hấp mức độ trung bình với đau ngực, khó thở nhanh nơng, tần số thở 30 lần/phút, mạch 128 lần/phút Qua trình điều trị theo dõi, bệnh nhân đỡ khó thở, tần số thở 22 lần/phút, mạch 76 lần/phút nên ghi nhận suy hô hấp ổn bệnh nhân *Biến chứng hậu phẫu: -Hiện bệnh nhân dẫn lưu màng phổi P, bệnh nhân cịn đau ngực ít, khơng khó thở, khơng sốt, sinh hiệu ổn, vết mổ khô sạch, không rỉ dịch, không sưng đỏ đau, bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng nên chưa nghĩ đến nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ tình trạng vết mổ sinh hiệu bệnh nhân để xử lý kịp thời Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Chấn thương ngực kín - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng:Tràn khí-dịch màng phổi (P) dẫn lưu ngày thứ 4/Tràn khí da vùng cổ, ngực bên/ Suy hơ hấp ổn VII ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị:  Hiện tại, bệnh nhân đặt dẫn lưu màng phổi ngày thứ Thông thường, ống dẫn lưu rút vào 48-72 sau mổ Tuy nhiên, dựa vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân hình ảnh tràn khí X-quang, CT, thấy bệnh nhân có tràn khí lượng nhiều dẫn lưu cịn khí Vì vậy, tiếp tục đặt dẫn lưu bệnh nhân theo dõi thêm 24-48 để đảm bảo chắn liền lỗ rị khí q trình dính vào màng phổi Sau 24 cần đánh giá tổng trạng, độ giãn nở phổi, hội chứng ba giảm bệnh nhân, chụp lại x-quang để xem xét rút dẫn lưu Sau 5-7 ngày tình trạng khí rò, tiến hành phẫu thuật khâu kén khí cho bệnh nhân  Trong q trình cịn đặt dẫn lưu phải ý theo dõi:  Toàn trạng, sinh hiệu, tình trạng đau ngực hay khó thở bệnh nhân  Theo dõi biến chứng ống dẫn lưu xảy chảy máu, rị rỉ kéo dài  Thay băng ống dẫn lưu ngày  Sử dụng kháng sinh, giảm đau long đờm bệnh nhân Đối với kháng sinh lựa chọn nhóm cephalosporin hệ  Tập phục hồi chức sớm  Bổ sung dinh dưỡng nâng cao thể trạng Điều trị cụ thể:  Dẫn lưu màng phổi- chụp lại Xquang kiểm tra tình trạng tràn khí- tràn dịch bệnh nhân  Paracetamol Kabi 1g x chai truyền tĩnh mạch lần/ngày  Cefamandol 2g x lọ tiêm tĩnh mạch lần/ngày  Acetylcystein 200mg x gói uống lần/ngày  Làm lý liệu pháp hô hấp tập thở hàng ngày VIII TIÊN LƯỢNG: Gần: Dè dặt Bệnh nhân chẩn đốn chấn thương ngực kín, tồn trạng khá, cịn đau ngực ít, tràn khí-dịch màng phổi (P) dẫn lưu ngày thứ tràn khí da vùng cổ, ngực bên nhiên không ghi nhận gãy xương nên khả hồi phục nhanh Xa: Dè dặt Bệnh nhân gặp số biến chứng xẹp phổi cần tuân thủ điều trị tích cực làm lý liệu pháp hô hấp kéo dài nhiều tuần sau mổ