Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I.PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên: H N 2/ Tuổi: 67 3/ Giới: Nam 4/ Nghề nghiệp: Nông dân 5/ Địa chỉ: 6/ Ngày vào viện: 19h30 25/02/2017 7/ Ngày làm bệnh án: 08/03/2017 II.BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: Khó thở 2/ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện tuần, bệnh nhân mệt mỏi, không sốt, ho nhiều ngày, chủ yếu vào buổi sáng, ho cơn, khạc đờm trắng lỗng, lượng khơng rõ Kèm theo bệnh nhân khó thở cơn, xuất đột ngột khơng có tiền triệu , khơng ho tăng lên, khó thở hai thì, nhanh nơng Mỗi lần lên khó thở, xịt nhát Berodual đỡ, khơng hết hẳn khó thở.,lượng đàm sau khó thở khơng thay đổi Càng ngày, số mức độ khó thở ngày tăng lên, thời gian khó thở kéo dài, lượng đàm nhiều lên , khơng có đàm mủ hay đàm máu Trước lúc vào viện 30 phút, bệnh nhân lên khó thở với tính chất tương tự trên, nặng hơn, bệnh nhân xịt nhát Berodual không đỡ nên vào viện Ghi nhận lúc vào cấp cứu (15h30 25/02): - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tạm - Da, niêm mạc nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng - Rung giảm phế trường - Gõ vang phổi - Mạch: 130 lần/phút - Rì rào phế nang giảm phế trường - Nhiệt độ: 38oC - Phổi đầy ran rít, ran ngáy - Huyết áp: 170/80mmHg - Tim đều, nhanh - Tần số thở: 34 lần/phút - Bụng mềm, gan lách không lớn - Cân nặng: 60 kg - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Tiểu tự chủ - Các quan khác chưa phát bệnh lý Chẩn đoán vào khoa cc: Hen phế quản cấp/ Suy hô hấp cấp Bệnh nhân cho làm xét nghiệm: Cơng thức máu, đường máu, khí máu động mạch, Xquang phổi, ECG Bệnh nhân xử trí với thuốc: - Nằm Fowler - Thở O2 qua mask 3l/phút - NaCl 0,9% chai 500ml x XX giọt/phút - Methylprednisolon 125mg x lọ TMC - Omeprazole 40mg x lọ TMC - Salbutamol 2,5mg x ống, thở khí dung Bệnh nhân chuyển HSCC Chẩn đoán vào khoa HSCC: Đợt cấp COPD Bệnh nhân cho làm xét nghiệm: AST, ALT, Tỷ Prothrombin, BK đờm, CRP, cấy máu, đường mao mạch, Ure, Creatinine, ĐGĐ Đến 6h ngày 26/02 HA: 130/80 mmHg Bệnh tỉnh táo, khó thở nhẹ, ran rít ngáy giảm, tim ,bụng mềm Xử trí 26/02 Salbutamol 0,5 mg * 10 ống, khí dung (10h, 20h) Bênh nhân chuyển khoa Nội Nội Tiết- Thần Kinh- Hơ Hấp với chẩn đốn: Hen phế quản bội nhiễm Ghi nhận lúc vào khoa ( 27/02): - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tạm - Da, niêm mạc nhạt - Mạch: 70 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da - Nhiệt độ: 37oC - Khơng khó thở - Huyết áp: 130/80mmHg - Phổi rales rít, rales ngáy, rales ẩm - Tần số thở: 20lần/phút - Tim đều, nhanh - Cân nặng: 60 kg - Bụng mềm, gan lách không lớn - Không có dấu thần kinh khu trú - Tiểu tự chủ - Các quan khác chưa phát bệnh lý Diễn biến bệnh phòng: Từ ngày 28/02 – 07/03 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đỡ khó thở nhiều Phổi cịn ran rít, ngáy Tim Bệnh ổn định Thuốc điều trị bệnh phòng: Verapime 1g *lọ TMC 8h-18h Mikrobiel ( Moxifloxacin)400mg CTM XX g/phut 8h -18h ACC ( Acetylcystein) 8h- 11h- 18h Acilesol (Rabeprazole)10mg uống 8h-18h Hivent ( Salbutamol)* tép 8h-11h-18h Berodual ( Fenoterol- ipratropium)* type xịt 8h-14h-21h nhát/ lần Solumedrol (Metylprednisolone) 40mg TMC 8h-18h III.TIỀN SỬ 1/ Bản thân: - Phát hen từ năm tuổi, có điều trị thường xuyên giai đoạn đầu dung Salbutamol uống hang ngày vào buổi tối, giai đoạn sau dung Seretide xịt nhát sáng nhát tối, cắt Berodual nhát - Hút thuốc >30 gói năm (45 gói.năm 30 năm) - năm trở lại thay đổi tính chất khó thở, sau bệnh nhân cịn khó thở nhẹ, giới hạn vận động Được chẩn đoán COPD cách năm - Trong năm nay, bệnh nhân nhập viện khó thở - Trong 1tháng gần bệnh nhân có triệu chứng khó thở, đáp ưng khơng hồn tồn Berodual, giới hạn hoạt động hang ngày - Ho rải rác ngày ,nhiều vào buổi sáng,không ho cơn, kèm khạc đờm lượng ít, trắng lỗng, đợt kéo dài tháng, năm - Khơng có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường - Không có tiền sử dị ứng (thức ăn, thuốc…), khơng có tiền sử viêm mũi dị ứng 2/ Gia đình: - Chưa phát bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD, lao phổi, ung thư phổi - Con gái bị Hen phế quản IV.THĂM KHÁM 1/ Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng Khơng tím mơi, đầu chi - Khơng có ngón tay dùi trống - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn 2/ Cơ quan: a) Hơ hấp: - Ho buổi sáng, khạc đàm trắng lỗng lượng - Khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung giảm hai phổi - phổi gõ - Rì rào phế nang giảm - Ran ngáy rải rác hai phế trường b) Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Harzer (-) - Nhịp tim rõ 80 lần/phút - Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường c) Tiêu hóa: - Ăn uống - Đại tiện thường, phân vàng đóng khn lần/ngày - Không nôn, không ợ ợ chua, không đau bụng - Bụng mềm, gan lách không lớn d) Thận tiết niệu: - Tiểu thường, không buốt rắt - Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1,2 l/24h - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e) Cơ xương khớp: - Khơng teo cứng khớp - Các khớp cịn lại hoạt động giới hạn bình thường f) Thần kinh: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng có dấu thần kinh khu trú g) Tai mũi họng: Không đau họng Khám thấy họng không đỏ, không sung nề - Mạch: 80 lần/phút - Nhiệt: 37oC - Huyết áp: 130/80 mmHg - Nhịp thở: 18 lần/phút Ấn xoang không đau h) Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V.CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: WBC EOS NEU MONO LYM RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWs PLT 25/02 15,35 0,32 10.26 1.55 3,19 5.23 140 45.0 86 26.8 311 46.1 409 Bình thường 4-10 0-0,5 2.0-7.5 0-1,0 1.5-4.0 4.0-5.8 13-17 34-51 85-95 28-32 32-36 20-42 150-450 K/ µL K/ µL K/ µL K/ µL K/ µL M/ µL g/dL % fL Pg g/dL fL K/ µL Sinh hóa máu: (25/2) Urea Creatinine AST (SGOT) ALT (SGPT) Ion đồ Na+ K+ Chloride Calci toàn phần CRP-hs 6.0 58 17 19 2.8-8.0 60-110 0-41 0-41 mmol/L µmol/L U/L U/L 133 4.2 94 2.32 56.8 135-145 3.5-5.0 97-111 2.15-2.5 0.0-5.0 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/L Khí máu động mạch: pH pCO2 BE BEcef BB HCO3 pO2 25/02 7.354 59.4 5.4 7.4 53.4 33.1 147 28/02 7.43 44.3 4.2 4.9 52.2 29.4 58 Bình thường 7.35-7.45 35-45 ±2 48±2 22-28 70-100 mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmHg SaO2 99.1 90.2 75-99 % ECG Trục: trung gian Nhịp xoang: 100 lần/phút Xquang: - trường phổi sáng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, vịm hồnh hạ thấp gian sườn VII - Bóng tim khơng lớn, tim hình giọt nước CT Scan 28/02 Nhiều bóng sáng khí nằm rải rác trường phổi phải, kích thướng lớn # 4,0 x 3,7 cm Kết luận : COPD/ giãn phế nang VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bênh nhân nam, 67 tuổi, vào viện khó thở, tiền sử hen phế quản phát năm tuổi,COPD cách năm, hút thuốc >30 gói.năm Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, tham khảo cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng suy hô hấp cấp/suy hô hấp mạn - Khó thở nhanh nơng, thì, TST 34 lần/ phút Trong cơn, mạch 130 lần/ phút, huyết áp cao 170/ 80 mmHg - Khơng tím, khơng ngón tay dùi trống -Cải thiện triệu chứng sau thở oxy dùng thuốc giãn phế quản -Khí máu sau thở oxy: pH pCO2 BE BEcef BB HCO3 pO2 SaO2 7.354 59.4 5.4 7.4 53.4 33.1 147 99.1 b Hội chứng hẹp tiểu phế quản: -Tính trường diễn, khơng hồi quy: Bệnh nhân khơng có tiền triệu, lên khó thở thì, sau bệnh nhân cịn khó thở, triệu chứng khó thở cịn, giới hạn hoạt động - Phổi nghe ran rít, ran ngáy hai phế trường c Hội chứng khí phế thủng: (lúc vào viện) -Khó thở -Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng -Rung giảm phế trường -Gõ vang phổi -Âm phế bào giảm phế trường -Xquang phổi thẳng: trường phổi sáng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, vịm hồnh hạ thấp gian sườn VII, tim hình giọt nước d Viêm phế quản mạn tính: - Ho, khạc đàm trắng lỗng lượng không rõ, chủ yếu vào buổi sáng, tháng/ năm, năm liên tiếp( sáu năm nay) e Hội chứng nhiễm trùng Mạch > 90 lần/phút.nhiệt độ 38C Tần số thở >20 lần/ phút Bạch cầu> 12x109 /L (15,5x109 /L) CRP 56,8 mg/l f Dấu chứng tăng huyết áp: - Huyết áp vào viện : 170/80 mmHg - Huyết áp lúc thăm khám: 130/80 mmHg * Dấu chứng có giá trị: Tiền sử hen phế quản chẩn đốn năm tuổi, có điều trị dự phòng thường xuyên 10 năm trở lại Tiền sử COPD năm năm Hút thuốc > 30 gói.năm Gia đình có gái bị hen ∆ Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD ổn định/ Hội chứng chồng lấp hen- COPD 2/ Biện luận: Về chẩn đốn xác định: Bệnh nhân >40 tuổi có biểu viêm phế quản mạn, hội chứng khí phế thủng, tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy : hút thuốc >30 gói.năm, khó thở gắng sức có nhiều đợt khó thở cấp, tiến triển tăng dần nên chẩn đoán COPD đặt ra: Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD: FEV1/FVC sau test PHPQ < 70% bệnh chưa có kết đo chức hơ hấp nên cần đặt chẩn đốn phân biệt sau: - Chẩn đoán phân biệt:theo GOLD 2015 Ủng hộ HEN Ủng hộ COPD Khởi phát trước 20 tuổi Dao động triệu chứng theo phút, ngày Triệu chứng xấu đêm lúc sang sớm o Triệu chứng kích phát vận động, xúc cảm kể cười o Giới hạn luồng khí dao động ghi nhận (hơ hấp kí, lưu lượng đỉnh) o o Chức phổi bình thường lúc có triệu chứng Được bác sĩ chẩn đoán hen trước Tiền sử gia đình có hen, tình trạng dị ứng khác (viêm mũi dị ứng chàm) o o Triệu chứng không xấu theo thời gian Triệu chứng thay đổi theo mùa từ năm qua năm khác Có thể cải thiện tự nhiên có đáp ứng với thuốc giãn phế quản với ICS qua nhiều tuần Bình thường Khởi phát sau 40 tuổi Triệu chứng dai dẳng dù điều trị Có ngày tốt, ngày xấu ngày có triệu chứng khó thở vận động Ho mạn tính khạc đàm trước khởi phát khó thở, khơng liên quan đến yếu tố kích phát Giới hạn luồng khí dai dẳng ghi nhận (sau test giãn phế quản FEV/FVC < 0,7) Chức phổi khơng bình thường lúc có triệu chứng Được bác sĩ chẩn đoán COPD, viêm phế quản mạn tính khí phế thủng trước Phơi nhiễm nặng với yếu tố nguy cơ: khỏi thuốc lá, chất đốt sinh khói Triệu chứng xấu dần theo thời gian (tiến triển qua nhiều năm) Điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng nhanhchir giúp có giới hạn o Ứ khí nặng Bệnh nhân có triệu chứng tương ứng hen COPD,nên cần xem xét đến chẩn đoán ACOS + Chẩn đoán phân biệt với hen phế quản, COPD ACOS: Theo cập nhật GOLD 2015 Đặc điểm x COPD Hen phế quản x x ACOS Tuổi bắt đầu, tiền sử Sau 40 tuổi, tiền sử Bắt đầu 40 (như hình bên dưới) Số đợt cấp/năm: 10) Kết hợp đánh giá theo COPD 2016: Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cao theo mức độ GOLD( theo khuyến cáo đợt cấp không đo chức hô hấp) nguy đợt cấp Một nhiều đợt cấp cần nhập viện xem nguy cao Vậy bệnh nhân xếp vào nhóm B VỀ BIẾN CHỨNG: Suy hơ hấp: Bệnh nhân có hội chứng suy hơ hấp cấp với :khó thở nhanh nơng, thì, TST 34 lần/ phút Trong có, mạch 120 lần/ phút, huyết áp cao 170/80 mmHg,khơng tím,khơng rối loạn ý thức Phân giai đoạn suy hô hấp cấp: bệnh nhân thuộc giai đoạn Bệnh nhân có tình trạng đợt cấp suy hô hấp mạn bệnh nhân khám lâm sang khơng có biểu của thiếu oxy mạn( khơng có ngón tay dùi trống, khơng có biểu tím mơi đầu chi ngồi cơn, khơng có biểu rối loạn hành vi hay nhức đầu, dễ kích thích,lâm sang khơng có biểu đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, nhìn mờ, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa, bầm tím tự nhiên da, ngứa, nhiều mồ hôi, xét nghiệm khơng có biểu đa hồng cầu) nhiên khí máu có HCO3- >28 mmol/l coi suy hấp cấp mạn thận có đáp ứng bù trừ cách tăng tái hấp thu HCO 3, bệnh nhân HCO3- tăng cao Vì vậy, em nghĩ bệnh nhân có tình trạng suy hơ hấp cấp suy hô hấp mạn phù hợp VỀ BỆNH KÈM: Bệnh nhân vào viện với tình trạng khó thở cấp, HA: 170/80mmhg ,bệnh nhân khơng có tiền sử THA, trước lúc vào viện có dùng thuốc đồng vận beta 2, corticoid, cộng thêm tình trạng stress khó thở cấp gây kích thích tăng tiết hormone tuỷ thượng thận cortisol, giải thích tình trạng THA bệnh nhân Như huyết áp tăng tình trạng phản ứng thể tình trạng suy hơ hấp VỀ ĐIỀU TRỊ -Điều trị đợt cấp COPD biến chứng suy hô hấp cấp: +Liệu pháp O2: Bệnh nhân thở O2 cấp cứu 3l/ phút có cải thiện khó thở, SaO2, PaO2 Nên không cần tiếp tục thở O2 +Giãn phế quản: ưu tiên SABA có khơng kèm SAMA Tại cấp cứu xử trí với SABA hợp lý +Corticoid đường toàn thân: bệnh nhân xử trí cấp cứu Metylprednisolon liều 125mg/ ngày hợp lí (2mg/kg/ ngày chia lần ) Tuy nhiên trình điều trị bệnh phịng tuần với liều 40mg/ngày chưa hợp lí liệu trình điều trị cho Corticoid toàn thân đợt cấp COPD theo khuyến cáo GOLD 2015 o ngày đầu 125 mg/ o tuần Prednisone 60mg/ ngày ( ngày thứ đến ngày thứ 7),40mg/ngày ( ngày thứ đến ngày thứ 11), 20 mg/ ngày ( từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 15) +Kháng sinh: Theo khuyến cáo GOLD 2016 đợt cấp COPD có định KS có điều kiện: có đờm mủ Bệnh nhân khơng có đờm mủ có hội chứng nhiễm trùng nên cần điều trị KS KS thích hợp Cefalosporin hệ 4, phù hợp với bệnh phịng, điều trị đủ liệu trình ngày - Điều trị hội chứng chồng lấp hen – COPD giai đoạn ổn định Những đợt cấp gây giảm chất lượng sống, tác động xấu tới triệu chứng chức phổi, tăng chi phí tỷ lệ tử vong, nên cần dự phòng tái phát đợt cấp Giảm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: thuốc lá, ô nhiễm khơng khí Tập thể dục phù hợp với tình trạng sức khỏe, phục hồi chức hô hấp, ăn uống lành mạnh đủ chất vitamin A D E Tiêm phòng vaccine cúm phế cầu (chỉ định bệnh nhân COPD>65 tuổi FEV1 < 40%) Bệnh nhân 65 tuổi chưa đo chức hơ hấp nên chưa cần tiêm phịng bệnh nhân Điều trị lựa chọn corticosteroid định mức dạng hít phối hợp đồng vận beta tác dụng dài kháng cholinergic tác dụng dài - Tiêu chuẩn viện bệnh nhân đợt cấp COPD: Sử dụng thuốc đồng vận beta lần/24h Có thể lại phịng Có thể ăn ngủ mà khơng bị ngắt qng khó thở Tình trạng lâm sàng, khí máu động mạch ổn định vịng 12-24h Biết cách sử dụng hiểu cách sử dụng thuốc Sắp xếp kế hoạch theo dõi khám định kỳ Bệnh nhân gia đình thầy thuốc tin tưởng bệnh nhân kiểm sốt hiệu nhà Hiện bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn khỏi đợt cấp COPD Chẩn đoán cuối cùng: Đợt cấp COPD mức độ nặng biến chứng suy hô hấp cấp /mạn giai đoạn ổn định/ Hội chứng chồng lấp hen- COPD VI ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu điều trị: - Kiểm soát làm giảm triệu chứng - Giảm số đợt kịch phát - Giảm tốc độ sụt giảm chức phổi - Hạn chế tác dụng phụ thuốc điều trị Nguyên tắc điều trị: - Nâng cao thể trạng - Corticoid toàn thân kháng sinh trì hết liệu trình - Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn dài phối hợp với corticosteroid dạng hít - Phục hồi chức phổi - Hoạt động thể chất Điều trị cụ thể: - Điều trị không dùng thuốc: Ngưng thuốc Nghỉ ngơi ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước, hạn chế muối Giáo dục bệnh nhân sử dụng bình hít, thuốc men Vỗ lưng, tập thở hít sâu, thổi bóng - Điều trị dùng thuốc: Seretide (Salmeterol Fluticasone) x lọ xịt nhát/lần x lần/ngày Salbutamol x lọ xịt nhát/lần lên VII TIÊN LƯỢNG Gần: Tốt - Bệnh nhân có đợt cấp COPD mức độ nặng đáp ứng tốt với điều trị - bệnh nhân tuân thủ điều trị - bệnh lý khác kèm theo suy tim, viêm phổi, đái tháo đường 2.Xa: Bệnh nhân tuổi già, chưa có biểu suy hơ hấp mạn, bệnh tâm phế mạn VIII DỰ PHÒNG -Ngưng thuốc lá, thuốc lào, tránh tiếp xúc với khí độc hại, nhiễm môi trường, tránh lạnh ẩm -Nghỉ ngơi ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước, hạn chế muối -Giáo dục bệnh nhân sử dụng bình hít, thuốc men -Tập thở bụng, thở chum mơi, Vỗ lưng, thổi bóng - Điều trị sớm bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp bệnh lý khác mắc
Ngày đăng: 10/06/2023, 15:22
Xem thêm:
