Bệnh án đợt cấp copd mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy bội nhiễm copd nhóm e theo gold 2023 biến chứng suy hô hấp cấp không đe dọa tính mạng

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA HƠ HẤP I HÀNH CHÍNH Họ tên: H V P Tuổi: 48 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Công nhân Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 23h31’ ngày 27 tháng năm 2023 Ngày làm bệnh án: 20hh ngày 28 tháng năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: khó thở Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tuần bệnh nhân ho có đờm, đờm màu vàng, bệnh nhân khơng sốt, khơng khị khè, khó thở nhẹ Sáng ngày nhập viện bệnh nhân khó thở liên tục, khó thở hai thì, khó thở nhiều thở ra, khó thở nghỉ ngơi, khị khè, ho có có đờm lượng nhiều bình thường, đờm xanh đặc, sốt 38,5 oC Tối ngày nhập viện bệnh nhân khó thở nhiều hơn, có xịt nhát Salbutamol triệu chứng khơng thun giảm, khơng đỡ khó thở, bệnh nhân khơng phù, khơng tiểu ít, khơng đau vùng hạ sườn phải Người nhà đưa bệnh nhân tới cấp cứu bệnh viện Đ lúc 23 30 ngày 27 tháng năm 2023 * Ghi nhận lúc vào viện: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: Mạch: 117 l/p Tº : 39 ºC HA : 120/70 mmHg Nhịp thở: 24 l/p; - Khó thở liên tục hai SpO2 85% Thở gắng sức, sử dụng hô hấp phụ Ho khạc đờm màu xanh đặc Phổi thơng khí rõ, nghe ran rít ran ngáy hai phế trường Các quan khác chưa phát Chẩn đốn vào viện: ❖ ❖ ❖ bệnh chính: Đợt cấp COPD bệnh kèm: không biến chứng: Suy hô hấp * BN chuyển đến khoa Nội Hô Hấp vào lúc 2h ngày 28/03/2023 để tiếp tục điều trị III TIỀN SỬ Bản thân a, Nội khoa: - Không ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp hay đái tháo đường Không ghi nhận tiền sử hen, lao - Bệnh nhân chẩn đoán COPD cách năm (tại bệnh viện phổi, Đo hô hấp ký, không giữ kết quả) Điều trị dự phòng với Symbicort sáng nhát - chiều nhát Salbutamol bình xịt khó thở mMRC ( bệnh nhân xuất khó thở gắng sức mạnh, khó thở nhanh, lên dốc thấp , chậm người tuổi khó thở phải dừng lại để thở), thường xuyên có đợt ho, khạc đờm năm qua, đờm trắng lượng ít, - Có tiền sử lần nhập viện đợt cấp COPD năm b, Ngoại khoa: c, Tiền sử khác - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Hút thuốc gói/ ngày 30 năm (60gói.năm) Khơng có yếu tố dịch tể covid Gia đình: - Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào • Vẻ mặt mệt mỏi • Sinh hiệu: Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ : 37,5oC Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở : 22 lần/ phút ● Cân nặng 60 kg chiều cao 160 cm BMI = Cơ quan a, Hô hấp - Khó thở liên tục, khó thở thở Ho nhiều, khạc đờm màu xanh đặc Không tức ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sử dụng hô hấp phụ Gõ vang phổi Thơng khí phế nang giảm hai phế trường Nghe ran rít ran ngáy hai phế trường b Tim mạch: - Không tĩnh mạch cổ tư 45 độ - Mạch quay bên, đều, rõ, trùng với nhịp tim 95 lần/phút - Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) - Hazer (-) - Diện đục tim nhỏ - Tim đều, T1, T2 rõ, không nghe âm thổi c Tiêu hóa - Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện bình thường - Bụng mềm, cân đối, khơng chướng -Gan lách không sờ chạm d, Thận tiết niệu - Bệnh nhân không tiểu buốt tiểu rắt - Nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) e Thần kinh - xương khớp - Khơng có dấu thần kinh khu trú Các khớp cử động giới hạn bình thường Các chi không yếu liệt f Các quan khác - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC 16,68 tăng RBC 5.11 NEU 15,01 tăng HGB 146 EOS 0,18 PLT 244 LYM 0,81 Sinh hóa máu: Chưa ghi nhận bất thường XQ ngực thẳng Bóng tim khơng lớn Dày tổ chức kẽ rải rác hai phổi Đường Kerley B đáy phổi phải => Theo dõi viêm phổi ECG nhịp xoang VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện khó thở Tiền sử chẩn đoán COPD cách năm điều trị dự phòng symbicort Qua hỏi bệnh kết hợp thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút số dấu chứng hội chứng sau: ❖ Hội chứng suy hơ hấp cấp : Khó thở liên tục , khó thở Thở gắng sức nhiều, sử dụng hô hấp phụ SpO2: 85 % ❖Hội chứng tiểu phế quản co thắt Khó thở liên tục, khó thở hai Ran rít , ran ngáy phế trường Rì rào phế nang giảm bên phổi ❖ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt 38.5 độ C, vẻ mặt mệt mỏi WBC: 16.68 g/L Neu: 15.01 g/l Dấu chứng có giá trị khác: - Khơng phù Chưa ghi nhận tiền sử hen Hút thuốc 60 gói năm Có lần nhập viện đợt cấp , mMRC= Xquang: Đường Kerley B đáy phổi phải => Theo dõi viêm phổi Chẩn đoán sơ : Bệnh chính: Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm E theo GOLD 2023 Bệnh kèm : Khơng Biến chứng: Suy hơ hấp cấp khơng đe dọa tính mạng Biện luận: a) Bệnh chính: Bệnh nhân nam 48 tuổi có tiền sử hút thuốc 60 gói năm, năm gần bệnh nhân có triệu chứng khó thở, dai dẳng, tiến triển theo thời gian, nặng lên gắng sức, lên cầu thang, chậm người tuổi, thường xuyên có đợt ho, khạc đờm năm qua, đờm trắng lượng Được chẩn đốn COPD cách năm (tại bệnh viện phổi, có đo hơ hấp ký) Điều trị dự phòng với Symbicort sáng nhát chiều nhát Salbutamol bình xịt khó thở Nên em chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh nhân ● ● Yếu tố nguy gây bệnh: COPD thường có yếu tố nguy phổ biến hút thuốc, nhiễm khơng khí, phơi nhiễm nghề nghiệp… Ở bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 60 gói.năm nên em nghĩ hút thuốc yếu tố nguy bệnh nhân Đánh giá kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhập viện triệu chứng khó thở, tiến triển theo thời gian, nặng lên gắng sức, khó thở nhanh, lên dốc thấp,, chậm người tuổi, lâm sàng gõ vang phổi, rì rào phế nang giảm bên, X-quang thấy hình ảnh phổi tăng sáng, khoang liên sườn chưa thấy giãn rộng Nên theo dõi kiểu hình khí phế thủng, đề nghị làm Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh nhân: ● mMRC: điểm ( bệnh nhân xuất khó thở gắng sức mạnh, khó thở nhanh, lên dốc thấp , chậm người tuổi khó thở phải dừng lại để thở ) Bệnh nhân có đợt cấp cần nhập viện năm qua Nên đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm E bệnh nhân THEO GOLD 2023: nguy cao nhiều triệu chứng - - Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở dựa FEV1 sau test hồi phục phế quản, nên em đề nghị làm Hơ hấp kí sau bệnh nhân ổn định - Nay bệnh nhân vào viện khó thở liên tục, khó thở hai thì, thở gắng sức nhiều, sử dụng hơ hấp phụ khó thở nhiều thở ra, khó thở nghỉ ngơi, khị khè, ho có có đờm lượng nhiều bình thường, đờm màu xanh đặc, thăm khám spo2 85 %, nghe phổi thơng khí phế nang giảm hai phế trường, nghe ran rít ran ngáy hai phế trường Trên bệnh nhân xuất tình trạng xấu cấp tính triệu chứng cấp tính nặng thường ngày Nên chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo Anthonisen (1987) bệnh nhân có khó thở tăng, khạc đờm tăng thay đổi màu sắc đờm phân đợt cấp mức độ nặng bệnh nhân Đánh giá tình trạng suy hơ hấp bệnh nhân: bệnh nhân khó thở, sử dụng hơ hấp phụ , không thay đổi tri giác nên đánh giá suy hô hấp cấp khơng đe dọa tính mạng bệnh nhân Nguyên nhân: Lâm sàng bệnh nhân ghi nhận có hội chứng nhiễm trùng (vẻ mặt mệt mỏi, sốt cao, WBC tăng, NEU tăng) nên em nghĩ nhiều yếu tố khởi phát đợt cấp lần bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp nghi vi khuẩn, đề nghị cấy đờm để phân lập vi khuẩn