Bệnh án đợt cấp copd mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy bội nhiễm copd nhóm e theo gold 2023 biến chứng suy hô hấp cấp không đe dọa tính mạng

Bản thân a, Nội khoa: - Không ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp hay đái tháo đường - Không ghi nhận tiền sử hen, lao - Bệnh nhân được chẩn đoán COPD cách đây 1 năm tại bệnh viện p

BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA HÔ HẤP

7 Ngày vào viện: 23h31’ ngày 27 tháng 3 năm 2023

8 Ngày làm bệnh án: 20hh ngày 28 tháng 3 năm 2023

* Ghi nhận lúc vào viện:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào

- Sinh hiệu:

Mạch: 117 l/p

Tº : 39 ºC

HA : 120/70 mmHg Nhịp thở: 24 l/p;

- Phổi thông khí rõ, nghe ran rít

ran ngáy hai phế trường

- Các cơ quan khác chưa phát

hiện bất thường

Chẩn đoán vào viện:

❖ bệnh chính: Đợt cấp COPD

❖ bệnh kèm: không

❖ biến chứng: Suy hô hấp

* BN được chuyển đến khoa Nội Hô Hấp vào lúc 2h ngày 28/03/2023 để tiếp tục điều trị

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

a, Nội khoa:

- Không ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp hay đái tháo đường

- Không ghi nhận tiền sử hen, lao

- Bệnh nhân được chẩn đoán COPD cách đây 1 năm (tại bệnh viện phổi, Đo hô hấp

ký, không còn giữ kết quả) Điều trị dự phòng với Symbicort sáng 2 nhát - chiều 2 nhát

Salbutamol bình xịt khi khó thở mMRC 2 ( bệnh nhân xuất hiện khó thở khi gắng sức mạnh, khó thở khi đi nhanh, hoặc đi lên dốc thấp , đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở phải dừng lại để thở), thường xuyên có các đợt ho, khạc đờm trong 1 năm qua,

c, Tiền sử khác

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

- Hút thuốc lá 2 gói/ ngày trong 30 năm (60gói.năm)

- Không có yếu tố dịch tể covid

2 Gia đình:

- Không ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

37,5oCHuyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở : 22 lần/ phút

● Cân nặng 60 kg chiều cao 160 cm BMI = 23.43 bình thường

• Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Thông khí phế nang giảm hai phế trường

- Nghe ran rít ran ngáy hai phế trường

b Tim mạch:

- Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ

- Mạch quay 2 bên, đều, rõ, trùng với nhịp tim 95 lần/phút

- Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện bình thường

- Bụng mềm, cân đối, không chướng

e Thần kinh - cơ xương khớp

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

- Các chi không yếu liệt

3 XQ ngực thẳng

Bóng tim không lớn

Dày tổ chức kẽ rải rác hai phổi Đường Kerley B đáy phổi phải

=> Theo dõi viêm phổi

4 ECG nhịp xoang

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN.

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện vì khó thở Tiền sử được chẩn đoán COPD cách đây

1 năm được điều trị dự phòng bằng symbicort Qua hỏi bệnh kết hợp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

❖ Hội chứng suy hô hấp cấp :

Khó thở liên tục , khó thở 2 thì

Thở gắng sức nhiều, sử dụng cơ hô hấp phụ

SpO2: 85 %

❖Hội chứng tiểu phế quản co thắt Khó thở liên tục, khó thở cả hai thì Ran rít , ran ngáy 2 phế trường.

Rì rào phế nang giảm 2 bên phổi

❖ Hội chứng nhiễm trùng:

Sốt 38.5 độ C, vẻ mặt mệt mỏi WBC: 16.68 g/L

Neu: 15.01 g/l

Dấu chứng có giá trị khác:

- Không phù

- Chưa ghi nhận tiền sử hen

- Hút thuốc lá 60 gói năm

- Có 2 lần nhập viện vì đợt cấp , mMRC= 2

- Xquang: Đường Kerley B đáy phổi phải => Theo dõi viêm phổi

2 Biện luận:

a) Bệnh chính:

Bệnh nhân nam 48 tuổi có tiền sử hút thuốc lá 60 gói năm, trong hơn 1 năm gần đây bệnh nhân có triệu chứng khó thở, dai dẳng, tiến triển theo thời gian, nặng lên khi gắng sức, khi lên cầu thang, khi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi, thường xuyên có các đợt ho, khạc đờm trong 1 năm qua, đờm trắng trong lượng ít Được chẩn đoán COPD cách đây 1 năm (tại bệnh viện phổi, có đo hô hấp ký) Điều trị dự phòng với Symbicort sáng 2 nhát -

chiều 2 nhát Salbutamol bình xịt khi khó thở Nên em chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trên bệnh nhân này.

● Yếu tố nguy cơ gây bệnh: COPD thường có các yếu tố nguy cơ phổ biến là hút thuốc, ô nhiễm không khí, phơi nhiễm nghề nghiệp… Ở bệnh nhân này có tiền sử hút thuốc lá 60 gói.năm nên em nghĩ hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính trên bệnh nhân.

● Đánh giá kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhập viện vì triệu chứng khó thở, tiến triển theo thời gian, nặng lên khi gắng sức, khó thở khi đi

nhanh, hoặc đi lên dốc thấp,, khi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi, lâm sàng gõ vang 2 phổi, rì rào phế nang giảm 2 bên, X-quang thấy hình ảnh phổi tăng sáng, các khoang liên sườn chưa thấy giãn rộng Nên hiện tại theo dõi kiểu hình khí phế thủng, đề nghị làm

CT ngực để làm rõ chẩn đoán.

Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân:

- mMRC: 2 điểm ( bệnh nhân xuất hiện khó thở khi gắng sức mạnh, khó thở khi đi nhanh, hoặc đi lên dốc thấp , đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở phải dừng lại

để thở )

- Bệnh nhân có 2 đợt cấp cần nhập viện trong một năm qua

● Nên đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm E trên bệnh nhân THEO

GOLD 2023: nguy cơ cao nhiều triệu chứng

- Đánh giá về mức độ tắc nghẽn đường thở dựa FEV1 sau test hồi phục phế quản, nên em đề nghị làm Hô hấp kí sau khi bệnh nhân ổn định.

-Nay bệnh nhân vào viện vì khó thở liên tục, khó thở cả hai thì, thở gắng sức nhiều, sử dụng

cơ hô hấp phụ khó thở nhiều thì thở ra, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, khò khè, ho có có đờm lượng nhiều hơn bình thường, đờm màu xanh đặc, thăm khám spo2 85 %, nghe phổi

thông khí phế nang giảm hai phế trường, nghe ran rít ran ngáy hai phế trường Trên bệnh nhân xuất hiện tình trạng xấu đi cấp tính của các triệu chứng cấp tính nặng hơn

thường ngày Nên chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo Anthonisen (1987) bệnh nhân có khó thở tăng, khạc đờm tăng và thay đổi màu sắc đờm phân đợt cấp mức độ nặng trên bệnh nhân.

Đánh giá tình trạng suy hô hấp trên bệnh nhân: bệnh nhân khó thở, sử dụng cơ hô hấp phụ , không thay đổi tri giác nên đánh giá suy hô hấp cấp không đe dọa tính mạng trên bệnh nhân

- Nguyên nhân: Lâm sàng bệnh nhân ghi nhận có hội chứng nhiễm trùng (vẻ mặt mệt mỏi, sốt cao, WBC tăng, NEU tăng) nên em nghĩ nhiều yếu tố khởi phát đợt cấp lần này trên bệnh nhân là do nhiễm trùng đường hô hấp dưới nghi do vi khuẩn, đề nghị cấy đờm để phân lập vi khuẩn.

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc:

- Xử trí đợt cấp COPD (thở oxy, giãn phế quản, corticoid đường toàn thân, kháng sinh)

- Điều trị COPD giai đoạn ổn định sau xuất viện

2 Biện luận điều trị:

- Hiện tại, bệnh nhân vẫn còn khó thở liên tục, khó thở thì thở ra, không sử dụng cơ hô hấp phụ, nhịp thở 22 lần/ phút nên tiếp tục cho thở oxy trên bệnh nhân này.

- Thuốc giãn phế quản: Bệnh nhân khó thở có xịt 4 nhát Salbutamol tại nhà nhưng không đỡ → sử dụng phối hợp SABA + SAMA

- Corticoid đường toàn thân: nên sử dụng trên bệnh nhân này giúp cải thiện chức năng hô hấp và rút ngắn thời gian nằm viện

- Kháng sinh: Bệnh nhân có các triệu chứng: khó thở tăng, lượng đờm tăng và khạc đờm màu xanh đặc, nghĩ nhiều đến nhiễm trùng nên cần dùng kháng sinh trên bệnh nhân này.

- Trong năm nay, bệnh nhân 2 lần nhập viện vì đợt cấp COPD, EOS < 300 nên lựa chọn điều trị duy trì COPD giai đoạn ổn định sau xuất viện: LABA + LAMA Cắt cơn bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.

3 Điều trị cụ thể:

- Nghỉ ngơi tại giường

- TD mạch, nhiệt, huyết áp 12 giờ/ lần

- Thở oxy qua cannula mũi 3 lít/phút

- Phục hồi chức năng hô hấp

- Toa thuốc sau khi xuất viện:

+ Cắt cơn: Ventolin MDI x 1 ống, xịt 2 nhát khi khó thở

+ Điều trị duy trì: Ultibro breezhaler 1 viên hít/ ngày

VIII TIÊN LƯỢNG

1 TIÊN LƯỢNG GẦN: Dè dặt

Bệnh nhân không có các bệnh đồng mắc, vào viện với đợt cấp mức độ nặng, hiện đang ngày thứ 2 của bệnh, bệnh nhân vẫn còn khó thở,có biểu hiện của nhiễm trùng

2 TIÊN LƯỢNG XA: Khá

Bệnh nhân mới phát hiện COPD cách đây một năm nhưng vào viện 2 lần vì đợt cấp, đánh giá nguy cơ đơt cấp là nguy cơ cao, chưa có biểu hiện suy hô hấp mạn và tâm phế mạn

IX DỰ PHÒNG

- Ngừng tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, búi, khói bếp rơm, củi, than , khí độc

- Tiêm vacxin cúm vào đầu thu và tiêm nhắc lại hàng năm

- Tiêm vacxin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên