BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa nhi sơ sinh I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên trẻ GÁI CB VÕ T T 2 Giới tính Nữ 3 Giờ sinh 16h, 9/10/2022 Tuổi 3 ngày tuổi 4 Nơi sinh Khoa sản Bệnh viện phụ sản nhi Đ 5 Chuyển đến khoa sơ[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa nhi sơ sinh I II HÀNH CHÍNH: Họ tên trẻ: GÁI CB VÕ T T Giới tính: Nữ Giờ sinh: 16h, 9/10/2022 Tuổi: ngày tuổi Nơi sinh: Khoa sản - Bệnh viện phụ sản nhi Đ Chuyển đến khoa sơ sinh bằng: lồng ấp, có ủ ấm, có hỗ trợ CPAP đường Ngày vào khoa sơ sinh: 18h, 9/10/2022 Ngày làm bệnh án: 11/10/2022 Lý vào khoa sơ sinh: Thở gắng sức Họ tên mẹ: Võ T T, 37 tuổi, nhân viên văn phòng 10 Họ tên cha: Nguyễn H Đ, 45 tuổi, kỹ sư 11.Địa chỉ: BỆNH SỬ: Trẻ gái thứ 3, sinh mổ suy thai, đủ tháng 37 tuần, cân nặng lúc sinh 3000g Sau sinh trẻ khóc được, tự thở, mơi hồng, nằm kề da với mẹ Sau 2h tuổi, trẻ bắt đầu thở nhanh, gắng sức, hỗ trợ hô hấp CPAP chuyển vào khoa nhi sơ sinh Ghi nhận khoa nhi sơ sinh: 18h, 9/10/2022 - Trẻ tỉnh, môi hồng/ CPAP - Sinh hiệu: Mạch: 130 lần/ phút Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 68 lần/ phút SpO2: 96%/CPAP - Thở gắng sức, phổi thơng khí rõ bên - Tim đều, mạch rõ - Thóp phẳng, trương lực bình thường - Bụng mềm, có hậu mơn, chưa phát dị tật ngồi +) Chẩn đốn vào khoa: Bệnh chính: Theo dõi chậm hấp thu dịch phế nang III Bệnh kèm: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh/ Theo dõi hạ đường huyết Biến chứng: Suy hô hấp +) Xử trí: - Thở máy khơng xâm lấn NCPAP FiO2 21%, PEEP cm - Tenafathin (Cephalothin) 500 (500mg x 0.5 lọ Tiêm x lọ hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 5ml, lấy 0.9ml, TMC x lần (18h302h30) - Gentamicin Kabi 40mg/ml 40mg x 0.5 ống Tiêm x 0.3 ml hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 2ml TMC (19h) +) Chỉ định cận lâm sàng: công thức máu, đường máu mao mạch giường, cấy máu Diễn tiến bệnh phòng: 10/10/2022: - Trẻ tỉnh, thở gắng sức, môi hồng, SpO2: 95% Dex: 4.1 mmol/l +) Xử trí: - Thở oxy qua canula mũi 0.2 l/phút - Tenafathin (Cephalothin) 500 (500mg x 0.5 lọ Tiêm x lọ hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 5ml, lấy 0.9ml, TMC x lần (11h- 19h3h) - Gentamicin Kabi 40mg/ml 40mg x 0.5 ống Tiêm x 0.3 ml hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 2ml TMC (20h) TIỀN SỬ: Tiền sử mẹ gia đình: a Trước mang thai lần - Nội khoa mẹ: chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, suy giáp, viêm gan, bệnh tim mạch,… - Ngoại khoa: sinh mổ lần cách 14 năm 10 năm - Sản khoa: PARA: 2002 + Sinh lần đầu cách 14 năm 10 năm, sinh mổ, đủ tháng, không mắc bệnh lý giai đoạn sơ sinh, trẻ phát triển bình thường + Mẹ không bị giang mai, không bị viêm âm đạo + Chu kỳ kinh nguyệt mẹ: đều, 28 ngày b Tình hình mang thai lần này: - Sinh thai lần 3, thai đơn IV - Khám thai định kỳ tháng/ lần phòng khám tư, ngày dự sinh siêu âm là: 23/10/2022, chưa phát bất thường siêu âm - Nhóm máu mẹ: chưa ghi nhận - Quá trình mang thai lần này: + tháng đầu: mẹ khơng có sốt, phát ban, khơng sử dụng thuốc, khơng tiếp xúc chất phóng xạ + tháng giữa: không mắc đái tháo đường, tăng huyết áp, basedow + tháng cuối: Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn Mẹ sốt trước sinh lần, sau sinh không sốt Mẹ sau sinh chẩn đoán nhiễm trùng ối dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (ticarlinat, gentamycin) Mẹ khơng có tiểu buốt, tiểu rát Mẹ không bị thuỷ đậu, viêm da, viêm gan B, C, giang mai, viêm âm đạo THĂM KHÁM LÂM SÀNG: 16h, 11/10/2022 - Trẻ tỉnh - Đo thân nhiệt: 36.8 C - Tần số tim: 125 lần/ phút, nhịp thở: 55 lần/ phút, SpO2: 95%/ oxy 0.2 l/p - Cân nặng: kg - Chiều dài: 45cm - Vòng đầu: 34 cm Khám quan: a Khám da: - Da hồng, môi hồng - Không phù, không ban xuất huyết, khơng có mảng bầm tím - Rốn khơ, khơng đỏ, khơng chảy dịch mủ - Khơng có nốt nước, mụn nước b Khám đầu: - Hình dạng đầu: trịn - Khơng thấy vết bầm tím, bướu máu, bướu huyết - Thóp trước phắng d# 2x 3cm hình thoi, thóp sau phẳng d # cm hình tam giác - Đường liên khớp khơng bị chồng - - c Khám mặt – tai – mũi họng: Khuôn mặt cân đối, chưa phát liệt mặt Mắt: không chảy ghèn, hai mắt đối xứng qua mũi, mắt khơng xếch lên xếch xuống, sờ thấy có nhãn cầu Mũi: có xương mũi, khơng thở rên, khơng có phập phồng cánh mũi, khơng có tượng hồng khóc tím tái bình thường Miệng: miệng khơng sứt mơi, nhân trung khơng lệch, khơng hơt vịm miệng, khơng có răng, đặt sonde miệng Tai khơng đóng thấp, vành tai cong tốt mềm, đàn hồi nhanh, có lỗ tai ngồi, khơng phát lỗ dị, thịt thừa Cổ: chưa phát u cục, không thấy da thừa sau gáy d Lồng ngực: Xương địn liên tục khơng gãy Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có rút lõm lồng ngực, không rút lõm hõm ức Tuyến vú: quầng vú nhô, mầm vú 1-2 mm Nhịp thở: 55 lần/ phút, rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales bên phổi Nhịp tim: 125 lần/ phút, sờ mỏm tim nằm khoảng liên sườn đường trung địn T1, T2 nghe rõ, khơng nghe tiếng thổi Thời gian đổ đầy mao mạch < 3s e Bụng: Bụng cân đối, không chướng, rốn khô, không chảy dịch mủ, không đỏ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, khơng sờ thấy u cục Có nghe thấy âm ruột f Cơ quan sinh dục tiết niệu – hậu môn: Mơi lớn trùm kín mơi bé, tiểu Có lỗ hâu môn, phân su Vùng cụt: không ghi nhận bất thường g Cơ xương khớp: Tay chân cử động tốt, trương lực bình thường Chi trên: + Có đầy đủ xương, đầy đủ ngón tay, khơng dính ngón + Mạch cánh tay bắt rõ + Bàn tay khơng có rảnh khỉ, phản xạ nắm (+) - Chi dưới: + Hai chân dài nhau, đối xứng khơng có tật bàn chân kho + Đơng mạch bẹn bắt rõ mạch cánh tay + Có đầy đủ ngón chân, nếp chân lịng bàn chân: ngang phía trước h Thân cột sống: - Lông tơ mỏng mịn - Dọc cột sống phát u cục lỗ dò i Khám thần kinh: - Tư nằm trẻ: hai tay co vào thân mình, cẳng chân gấp vào đùi - Phản xạ tìm bắt bú (+) - Phản xạ bú nuốt (+) - Phản xạ cầm nắm (+) - Phản xạ Mono (+) - Phản xạ duỗi chéo rõ - Phản xạ bước đi: trẻ bước bàn chân Đánh giá tuổi thai phân loại sơ sinh: - Đánh giá tuổi thai dựa vào thang điểm New Ballard: + Da: da khô, vùng da nứt sâu Không thấy mạch máu da – điểm + Lông tơ: mỏng mịn – điểm + Lòng bàn chân: chân 2/3 trước – điểm + Núm vú: quầng vú nhô, mầm vú 1-2 mm – điểm + Mắt/ tai: vành tai cong tốt, mềm, đàn hổi nhanh – điểm + Cơ quan sinh dục nữ: mơi lớn to trùm kín mơi bé – điểm + Tư thế: điểm + Góc cổ tay: điểm + Cánh tay co trở lại: điểm + Góc khoeo: điểm + Dấu khăn quàng: điểm + Gót chân tai: điểm Tổng điểm: 34 điểm Đánh giá tuổi thai: 36 – 38 tuần (theo nhi khoa) - Phân loại sơ sinh + Đánh giá tuổi thai: Theo nhi khoa: 36 – 38 tuần V Theo sản khoa: 37 tuần Dựa vào tuổi thai đánh giá sơ sinh đủ tháng + Mức độ dinh dưỡng: Dựa vào cân nặng lúc sinh: Sơ sinh có cân nặng lúc sinh phù hợp Dựa vào tuổi sơ sinh cân nặng lúc sinh theo tuổi sơ sinh (theo biểu đồ Fenton): cân nặng phù hợp so với tuổi thai (AGA) CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: 20h20, 9/10/2022 WBC NEU% NEU LYM% LYM ESO% ESO MONO% MONO BASO% BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWcv PLT PCT MPV Kết 32.3 78.9 25.5 10.6 3.4 0.5 0.2 9.4 3.1 0.6 0.2 6.28 218 67.4 107.4 34.7 324 18 253 0.228 CSBT 4-10 50-75 1.7-7.5 20-45 0.4-4.5 0-2 0-0.2 0-9 0-0.8 0-6 0-0.5 4-5.5 120-160 35-52 85-95 28-32 320-360 0-16 150-450 0.1-0.5 8-15 Xét nghiệm đường máu mao mạch giường: - 19h50, 9/10/2022: 5.6 mmol/L Đơn vị 109/L % 109/L % 109/L % 109/L % 109/L % 109/L 1012/L g/l % fL Pg g/l % 109/L % fL - 10h50, 10/10/2022: 4.1 mmol/L X quang ngực thẳng: 10/10/2022 Vài đám mờ đồng lan toả hai phế trường VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nữ sinh mổ suy thai, ngày tuổi nhập khoa nhi sơ sinh thở gắng sức Qua khai thác tiền sử, bệnh sử thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng Em rút dấu chứng, hội chứng sau: a Phân loại sơ sinh: - Đánh giá tuổi thai: Theo nhi khoa: 36- 38 tuần Theo sản khoa: 37 tuần Dựa vào tuổi thai: Sơ sinh đủ tháng (37 tuần) - Mức độ dinh dưỡng: Dựa vào cân nặng lúc sinh: 3000g: cân nặng phù hợp Dựa vào tuổi sơ sinh cân nặng lúc sinh theo tuổi sơ sinh (theo biểu đồ Fenton): cân nặng phù hợp so với tuổi thai (AGA) b Hội chứng suy hô hấp: - Thở nhanh, nhịp thở 68 lần/phút - Thở gắng sức - SpO2: 96%/ NCPAP FiO2 21%, PEEP cm c Hội chứng nhiễm trùng: - Yếu tố nguy cơ: Mẹ sau sinh chẩn đoán nhiễm trùng ối dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (ticarlinat, gentamycin) Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn Mẹ sốt trước sinh lần, sau sinh không sốt - Lâm sàng: trẻ suy hô hấp - Cận lâm sàng: Công thức máu: WBC: 32.3 x 109/L (tăng); NEU: 78.9% X quang ngực thẳng: Vài đám mờ đồng lan toả hai phế trường d Các dấu chứng có giá trị khác: - HCT: 67.4 % - Đường máu mao mạch giường: 5.6 mmol/L Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng Bệnh kèm: Nhiễm trùng sơ sinh/ Đa hồng cầu Biến chứng: Suy hô hấp Biện luận: a Về đánh giá phân loại sơ sinh: Theo sản khoa: 37 tuần, theo nhi khoa: 36- 38 tuần Tuổi thai tính theo nhi khoa phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa, nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh đủ tháng 37 tuần Tuy nhiên, lúc thăm khám đánh giá trẻ sơ sinh ngày tuổi nên tuổi thai hiệu chỉnh 37 tuần + ngày Cân nặng theo tuổi thai lúc sinh biểu đồ Fenton nằm khoảng 10-90 bách phân vị nên kết luận bình dưỡng b Về bệnh chính: - Nhiễm trùng sơ sinh: Bệnh nhi nữ ngày tuổi sinh mổ suy thai có yếu tố nguy cơ: Mẹ sau sinh chẩn đoán nhiễm trùng ối dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (ticarlinat, gentamycin); Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn; Mẹ sốt trước sinh lần sau sinh không sốt Kết hợp với lâm sàng có suy hơ hấp sau 2h tuổi: thở nhanh, thở gắng sức, cần thở máy khơng xâm nhập CPAP Và cận lâm sàng có cơng thức máu: WBC: 32.3 x 109/L (tăng); NEU chiếm ưu thế; hình ảnh x quang ngực thẳng cho thấy vài đám mờ đồng lan toả hai phế trường Nên em chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm bệnh nhi Hiện tại, sau 48h tuổi – thời điểm thăm khám: trẻ tỉnh, không sốt, da niêm mạc hồng, khơng cịn thở gắng sức, nhịp thở 55 lần/ phút, bụng mềm, không chướng, không nôn, uống sữa qua sonde dày, khơng có cử động bất thường Nhưng thở canula mũi 0.2 l/p với SpO2: 95% Nên em đề nghị ngừng oxy, theo dõi lâm sàng, làm xét nghiệm công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị - Đa hồng cầu: Bệnh nhi có HCT: 67.4 % > 65% nên có tình trạng đa hồng cầu Tuy nhiên, lâm sàng bệnh nhi tỉnh táo, da môi hồng, không nôn, ăn sữa qua sonde được, bụng mềm kết hợp lâm sàng có đường máu mao mạch giường tiểu cầu bình thường Nên em đề nghị theo dõi lượng ăn, cân nặng, nước tiểu, kiểm tra glucose máu billirubin máu Làm lại hct tĩnh mạch 12-24 giờ, theo dõi sát triệu chứng lâm sàng c Về biến chứng: Bệnh nhi nữ, sơ sinh đủ tháng 37 tuần bình dưỡng, lâm sàng ghi nhận sau 2h tuổi bệnh nhi bắt đầu thở nhanh, thở gắng sức, cần hỗ trợ thở CPAP Nên em chẩn đốn suy hơ hấp mức độ trung bình Hiện tại, bệnh nhi tỉnh táo, da mơi hồng, nhịp thở 55 lần/ phút, khơng cịn thở gắng sức, nhiên bệnh nhi thở canula mũi 0.2 l/p với SpO2: 95% Em đề nghị ngừng oxy theo dõi tri giác, nhịp thở, SpO2, da môi, dấu hiệu gắng sức trẻ - Nguyên nhân gây suy hơ hấp bệnh nhi có thể: + Viêm phổi sơ sinh: có yếu tố nguy cơ: Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn; Mẹ sốt trước sinh lần Biểu lâm sàng có suy hô hấp kèm nhiễm trùng sơ sinh sớm kết hợp WBC: 32.3 x 109/L (tăng); NEU chiếm ưu thế; hình ảnh x quang ngực thẳng cho thấy vài đám mờ đồng lan toả hai phế trường Nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân + Hội chứng hít phân su: bệnh nhi sơ sinh đủ tháng 37 tuần, sinh mổ suy thai, mẹ chẩn đốn viêm màng ối, ối vỡ lúc sinh có màu xanh bẩn Sau sinh 2h trẻ bắt đầu suy hơ hấp, khơng rõ ghi nhận trẻ có nhuộm phân su hay không Nên em chưa loại trừ nguyên nhân + Bệnh màng trong: bệnh nhi có yếu tố nguy bệnh màng Tuy nhiên, bệnh thường biểu với suy hô hấp nặng: thở rên, phập phồng cánh mũi, co rút liên sườn, co rút lồng ngực, tím tái diễn tiến nặng 48-72h khơng phù hợp với tình trạng lâm sàng bệnh nhi (hiện tại, bệnh khơng cịn thở gắng sức, chuyển từ CPAP sang thở oxy qua canula mũi 0.2 l/p) Nên em ítnghĩ đến nguyên nhân 3 Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng Bệnh kèm: Nhiễm trùng sơ sinh/ Đa hồng cầu Biến chứng: Suy hô hấp VII ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG: Điều trị: a Nguyên tắc điều trị: - Điều trị hỗ trợ: + Đề phòng hạ đường huyết, hạ thân nhiệt + Đảm bảo bú sữa mẹ + Đảm bảo chăm sóc vệ sinh, tránh gây tổn hại cho trẻ - Điều trị đặc hiệu: kháng sinh chống nhiễm khuẩn b Điều trị cụ thể: - Cho kháng sinh ampicillin gentamicin tiêm tĩnh mạch - Theo dõi lâm sàng sau ngưng oxy Tiên lượng: a Tiên lượng gần: dè dặt Bệnh nhi có giảm triệu chứng suy hô hấp sau điều trị, nhiên cần theo dõi sát lâm sàng sau ngưng oxy triệu chứng đa hồng cầu b Tiên lượng xa: dè dặt Bệnh nhi dễ bị huyết khối, viêm ruột hoại tử, ảnh hưởng vấn đề oxy hóa mơ dẫn đến mệt mỏi, giảm thức tỉnh tình trạng đa hồng cầu Dự phịng: - Cho trẻ bú mẹ thường xuyên, giữ ấm cho trẻ - Theo dõi dấu hiệu bất thường bú kém, thở nhanh, li bì, vàng da - Đảm bảo chăm sóc vệ sinh bé cách, tránh gây tổn thương cho trẻ ... sơ bộ: Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng Bệnh kèm: Nhi? ??m trùng sơ sinh/ Đa hồng cầu Biến chứng: Suy hô hấp Biện luận: a Về đánh giá phân loại sơ sinh: Theo sản khoa: 37 tuần, theo nhi khoa: ... nhân gây suy hô hấp bệnh nhi có thể: + Viêm phổi sơ sinh: có yếu tố nguy cơ: Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn; Mẹ sốt trước sinh lần Biểu lâm sàng có suy hơ hấp kèm nhi? ??m trùng sơ sinh sớm... Hội chứng nhi? ??m trùng: - Yếu tố nguy cơ: Mẹ sau sinh chẩn đoán nhi? ??m trùng ối dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (ticarlinat, gentamycin) Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn Mẹ sốt trước sinh