Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NHI KHOA – TIÊU HOÁ I HÀNH CHÍNH Họ và tên TRẦN K H Giới tính Nữ Ngày sinh 15/05/2019 (4 tháng) Dân tộc Kinh Địa chỉ Mẹ Cha Nghề nghiệp Ngày giờ nhập viện 09 giờ 00 phút ngày 10/09/2019 Giường[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA – TIÊU HỐ I HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN K H Giới tính: Nữ Ngày sinh: 15/05/2019 (4 tháng) Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Mẹ: Cha: Nghề nghiệp: Ngày nhập viện: 09 00 phút ngày 10/09/2019 Giường: Phòng: II LÝ DO NHẬP VIỆN: Đi cầu máu III BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách ngày, bé cầu phân sống # lần/ ngày, phân có lợn cợn màu trắng sữa, ko nơn, ko sốt, tiểu tiện bình thường Cách vào viện ngày, bé sốt # 39C, ko co giật, người nhà cho uống thuốc hạ sốt, sau bé sinh hoạt bình thường Đến sáng ngày vào viện, bé cầu máu lẫn phân #4 lần/ngày, sốt 38,5C, ko co giật, ko nôn, ko ho nên vào viện * Tình trạng lúc nhập viện: (9h00 ngày 10/9/2019) - Mạch: 130 l/p NT: 30 l/p CN: 7.3 kg Nhiệt độ: 39,5C - Bé tỉnh, môi hồng, đầu chi ấm, mạch rõ - Mắt không trũng, dấu véo da nhanh - Lồng ngực cân xứng, không biến dạng Tim rõ, không âm thổi Phổi không ran - Bụng mềm, ấn không điểm đau *Diễn biến bệnh phòng: 9h-13h45 ngày 10/09/2019: - Bé tỉnh, da niêm hồng, bú - sốt 39,5C, không co giật - Khơng ho, khơng khó thở - Cầu phân lỏng lần/ngày, có nhầy lẫn máu, lượng vừa Ko nơn - Tiểu vàng trong, ko tiểu rắt, ko khóc tiểu IV TIỀN CĂN: 1) Bản thân: - Sản khoa: + Con thứ 1, PARA mẹ 1001, sinh thường, đủ tháng (39 tháng), cân nặng lúc sinh 3.1kg, sau sinh bé khóc + Q trình mang thai khơng có bệnh lý bất thường mẹ - Bệnh lý: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý bất thường - Dị ứng: chưa - Chủng ngừa: Tiêm chủng theo lịch tiêm ngừa quốc gia - Dinh dưỡng: + Bé bỏ bú mẹ từ tháng thứ mẹ tắc sữa + Bé đc cho uống sữa công thức chưa ăn dặm - Phát triển tâm thần, vận động: Bình thường 2) Gia đình: Chưa phát bất thường V THĂM KHÁM LÂM SÀNG: 20h ngày 10/9/2019 Toàn thân: - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da - Lơng, tóc, móng bình thường - Sinh hiệu: + Mạch : 139 lần/phút + Nhịp thở: 40 lần / phút +Nhiệt độ : 38,5 độ C - Cân nặng : 6,3 kg => CN/T - CC: => CC/T - CN/CC Cơ quan: a Tiêu hóa: - Trẻ bú bình được, khơng nơn - Cầu phân sệt nhầy, có máu lẫn phân, #4 lần/ngày - Bụng mềm, không chướng, khơng có quai ruột nổi, khơng sờ thấy u cục, búi lồng - Gan, lách không sờ chạm - Phàn ứng thành bụng (-) - Âm ruột bình thường - Hậu mơn khơng có vết nứt, lỗ dị hay trĩ - Hăm đít b Khám dấu nước: - Bé tỉnh, ko vật vã kích thích - Uống háo hức - Mắt ko trũng - Nếp véo da nhanh c Tim mạch: - Tim rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường - Mạch đều, rõ, trùng nhịp tim d Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, ko sổ mũi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ phế trường, phổi chưa nghe rales e Tiết niệu: - Tiều bình thường: ko tiểu rắt, ko khóc tiểu, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang - Bộ phận sinh dục ngồi bình thường f Thần kinh: - Dấu màng não (-) - Chưa có dấu thần kinh khu trú Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường VI CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: - RBC,Hb giảm - NEU tăng VII TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhi nữ, tháng tuổi vào viện cầu máu Qua hỏi bệnh, LS, CLS có HC DC có giá trị: a.Hội chứng lỵ: - Trẻ ỉa phân lỏng có nhấy máu (>4 lần/ ngày) - Lượng phân giảm dần theo thời gian b HC nhiễm trùng: - Sốt - Mệt mỏi, quấy khóc - NEU tăng c.Các dấu chứng có giá trị khác: - Dấu nước: + Bé tỉnh, ko vật vã kích thích +Uống háo hức +Mắt ko trũng +Nếp véo da nhanh - Hậu mơn khơng có vết nứt kẽ, lỗ dị hay trĩ - Đít hăm Biện luận: a Bệnh chính: - Em nghĩ đến lỵ vì: Bệnh nhi nữ, tháng tuổi vào viện cầu máu, nhầy kèm sốt Qua hỏi bệnh, LS,CLS có: HC lỵ, HC nhiễm trùng b Nguyên nhân: - Em nghĩ nhiều đến Shigella đa số trẻ