I) PHẦN HÀNH CHÍNH I) PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên Bệnh Nhân ĐẶNG Q A Tuổi 27 Th Giới Nam Nghề nghiệp bố buôn bán Nghề nghiệp mẹ buôn bán Ngày vào viện 9/11/2017 Ngày làm bệnh án 13/11/2017 II) BỆNH SỬ 1[.]
I) PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên Bệnh Nhân: ĐẶNG Q A Tuổi: 27 Th Giới: Nam Nghề nghiệp bố: buôn bán Nghề nghiệp mẹ: buôn bán Ngày vào viện: 9/11/2017 Ngày làm bệnh án:13/11/2017 II) BỆNH SỬ 1)Lý vào viện: chuyển viện tiêu chảy + sốt cao 2)Quá trình bệnh lý: • Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 18 ngày với sốt nhẹ ( 38oC) không ho, không tiêu chảy, không co giật, người nhà không điều trị gì, ngày sau bệnh nhân sốt , lỏng phân tóe nước màu trắng lợn cợn vàng, khơng nôn, không co giật , nhập viện bệnh viện T , điều trị không rõ ngày, triệu chứng giảm hết sốt, cầu phân lỏng ( phân màu đen không nhầy) lần/ ngày với chẩn đoán viêm ruột cấp- viêm họng sau ngày bệnh nhân sốt nhẹ( 38 oC)+ cầu phân lỏng tóe nước, khám bệnh viện T, điều trị nhà trẻ sốt cao ( 40oC ) người nhà tự chuyển vào bệnh viên trung ương H Ghi nhận lúc vào viện: + trẻ tỉnh, môi hồng + không phù khơng xuất huyết + khơng có dấu nước + lỏng tóe nước lần/ ngày +dấu hiệu sống: • mạch: 105 lần/ phút • to: 39o C • tst: 30 lần / phút • cân nặng: 11 kg chẩn đốn: tiêu chảy cấp khơng nước • bệnh nhân làm xét nghiệm : công thức máu, điện giải đồ, CRP, soi phân, siêu âm bụng • diễn tiến bệnh phòng: bệnh nhân điều trị bổ sung dịch glucoselyte % biosafityl, Acepron, sau có kết cơng thức máu: WBC: 20, 64 10^9/l, CRP:86,0 mg /l điều trị thêm Ceftriaxon 1g* lọ/ ngày Hiện trẻ không sốt, cầu phân sệt lần / ngày màu xanh rêu, không nhầy , nôn lần III)TIỀN SỬ: 1)Bản thân: a)Sản khoa: PARA 1001 • Sinh thường đủ tháng 2,7 kg b) Q trình phát triển: • Trẻ tăng cân • Ăn dặm tháng thứ • Gần khơng thay đổi chế độ ăn vịng tháng • Đã tiêm chủng đầy đủ loại vaccin • Sụt 3kg từ khởi bệnh c)Bệnh: • Chưa mắc bệnh nhiễm trùng tháng qua 2)Gia đình: • Chưa phát bất thường IV)THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1)Toàn thân: • Trẻ tỉnh linh hoạt • Da mơi hồng, chi ấm • Khơng phù khơng xuất huyết da • Hạch ngoại biên không sờ thấy • Nếp véo da nhanh • Mắt khơng trũng • Khơng khát khơng uống nước háo hức 2)Cơ quan a) Tiêu hóa: • Nơn tồn thức ăn sau ăn, ăn uống tạm, • Đi cầu phân sệt vàng khơng nhầy lần/ ngày • Bụng mềm , khơng chướng, phản ứng thành bụng âm • Hậu mơn khơng hăm đỏ • Các điểm đau thành bụng (-) b) Hô hấp: • Thở đều, khơng ho khơng khó thở • Khơng có dấu gắng sức • Rì rào phế nang rõ • Không rale c)Tim mạch: • Tim rõ • Mạch quay bắt rõ • Khơng nghe âm bệnh lý d)Thận: • Tiểu thường • Nước tiểu vàng trong, khơng rõ lượng e)Tai mũi họng • Họng , khơng viêm khơng đỏ f)Cơ quan khác: • Khơng có dấu thần kinh khu trú • Dấu cứng cổ (-) V) CẬN LÂM SÀNG: 1)Cơng thức máu: • WBC: 20,64 10^9/L • NEU: 14,12 10^9/ L • LYM: 3,74 10^9/L • HGB: 10,2G/dL • HCT: 36,5 % • PLT: 383 10^9/L 2)CRP: 86,0 mg/L 3)Siêu âm bụng: • Chưa có hình ảnh tắc ruột • Chưa có hình ảnh viêm ruột thừa VI)TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: ) tóm tắt: • Bệnh nhi nam 27 tháng tuổi vào viện cầu phân lỏng tóe nước 10 lần/ ngày, kèm sốt, tiền sử khơng có bất thường Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: • Đi cầu phân lỏng 3-10 lần ngày phân tóe nước, sệt vàng • Hội chứng nhiễm trùng: sốt 40oC, bạch cầu 20,64*10^9/L , NEU:14,12 *10^9/L LYM: 3,74* 10^9/L CRP: 86,0mg/L • Nơn tồn thức ăn sau ăn Dấu chứng khác: + khơng đau bụng + Khơng có dấu nước + siêu âm bụng :khơng có hình ảnh bụng ngoại khoa + khơng tìm tiêu điểm nhiễm trùng ngồi đường tiêu hóa Chẩn đốn sơ bộ: tiêu chảy kéo dài 2) Biện Luận: Trẻ có cầu phân lỏng tóe nước 3-10 lần ngày vịng 20 ngày theo IMCI chẩn đốn tiêu chảy kéo dài, trẻ khơng có dấu nước, nên chẩn đốn tiêu chảy kèo dài khơng nước Về Nguyên nhân: trẻ không đau bụng, bụng mềm không chướng nên em không nghĩ đến bụng ngoại khoa Trẻ có hội chứng nhiễm trùng , khơng có nhiễm trùng khác vòng tháng nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân nhiễm trùng đường tiêu hóa, trẻ cần soi phân để tìm ngun nhân, nhiên người nhà khơng lấy phân được, điều trị kháng sinh cho trẻ, triệu chứng có thiện nên việc soi phân khơng có ý nghĩa Về triệu chứng nơn, trẻ nơn lần từ chiều nay, trẻ khơng khóc thét, bung không chướng , không đau nên không nghĩ đến nguyên nhân tắc ruột trẻ, suốt trình trẻ không nôn, trẻ nôn nhiều, nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng chéo bệnh nhân, không nghĩ đến nguyên nhân bệnh nặng lại nên Về biến chứng trẻ có giảm 3kg từ mắc bệnh trẻ cân nặng 10 kg thuộc nhóm suy dinh dưỡng , em chẩn đoán biến chứng suy dinh dưỡng trẻ Về đánh giá mức độ trẻ khơng phù có cân 10 kg thuộc nhóm từ -2SD đến -3SD , trẻ suy dinh dưỡng từ trẻ ốm nên chẩn đoán trẻ suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình 3 ) chẩn đốn cuối cùng: tiêu chảy kéo dài không nước Biến chứng: suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình VII)ĐIỀU TRỊ 1) Mục tiêu điều trị: • Tránh rối loạn nước điện giải cho trẻ • Tìm điều trị ngun nhân cho trẻ • Phục hồi lại cân nặng cho trẻ mức bình thường 2) Nguyên tắc điều trị • Bù lượng dịch qua phân đường uống • Tiếp tục điều trị kháng sinh đến đủ liệu trình • Bổ sung vi lượng • Thực chế độ ăn hợp lý cho trẻ ... đoán biến chứng suy dinh dưỡng trẻ Về đánh giá mức độ trẻ khơng phù có cân 10 kg thuộc nhóm từ -2SD đến -3SD , trẻ suy dinh dưỡng từ trẻ ốm nên chẩn đoán trẻ suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình. .. độ trung bình 3 ) chẩn đốn cuối cùng: tiêu chảy kéo dài khơng nước Biến chứng: suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình VII)ĐIỀU TRỊ 1) Mục tiêu điều trị: • Tránh rối loạn nước điện giải cho trẻ •... nôn nhi? ??u, nghĩ đến nguyên nhân nhi? ??m trùng chéo bệnh nhân, không nghĩ đến nguyên nhân bệnh nặng lại nên Về biến chứng trẻ có giảm 3kg từ mắc bệnh trẻ cân nặng 10 kg thuộc nhóm suy dinh dưỡng