PowerPoint Presentation BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU I Phần hành chính Họ và tên NGUYỄN T C Tuổi 34 Giới tính Nam Nghề nghiệp Công nhân Dân tộc Kinh Địa chỉ Ngày giờ vào viện 14h15 ngày 06042021 Ngày giờ..........................................
BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU I Phần hành Họ tên: NGUYỄN T C Tuổi: 34 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Cơng nhân Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 14h15 ngày 06/04/2021 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 07/04/2021 II Bệnh sử Lý vào viện: Chống Q trình bệnh lý: Cách nhập viện năm, bệnh nhân tiểu buốt, tiểu máu nhiều (10-12 lần/ngày), nước tiểu màu nâu đỏ có máu cục kèm dây máu toàn bãi, khoảng 50-100ml nước tiểu/lần, kèm theo đau vùng rốn, đau quặn thành lúc tiểu, đau không lan, giảm sau tiểu xong Bệnh nhân chẩn đoán U bàng quang bệnh viện L, mổ lần xạ trị, hóa trị (chưa rõ phương pháp) Sau điều trị tiểu máu kèm tiểu buốt giảm nhẹ, kéo dài dai dẳng Bệnh nhân dùng thuốc nam tới Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy mệt mỏi, chóng mặt, chống váng, hồi hộp, vã mồ nên nhập cấp cứu bệnh viện Đ Ghi nhận cấp cứu • Bệnh tỉnh, tiếp xúc • Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt • Sinh hiệu: Mạch: 113 lần/phút Huyết áp : 120/ 70 mmHg Nhiệt độ : 38 °C Nhịp thở : 20 lần /phút • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý • Khơng ho, khơng khó thở, phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales • Bụng mềm, khơng chướng, phản ứng thành bụng (-) • Tiểu buốt, tiểu máu tồn bãi màu nâu đỏ có dây máu kèm máu cục • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-) Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: TD UT bàng quang Bệnh kèm: Chưa rõ Biến chứng: Thiếu máu nặng Xử trí cấp cứu • 15h30: Truyền máu (250ml/ A) • 15h45: Chuyển khoa Ngoại tiết niệu III Tiền Sử Bản thân • Nội khoa: • Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng • Hút thuốc 10 gói/ năm • Chưa phát bệnh lý nội khoa • Ngoại khoa: T5/2020, bệnh nhân chẩn đoán UT bàng quang bệnh viện L, phẫu thuật nội soi cắt u (khơng rõ KQ GPB), có điều trị hoá trị xạ trị tháng Sau đó, bệnh tái phát chuyển bệnh viện Chợ Rẫy, khơng xử trí chun khoa BN tự điều trị thuốc nam (không rõ loại) nhà, từ đến nay, bệnh nhân thường xuyên tiểu máu đỏ tươi (5-6 lần/ ngày) Gia đình • Chưa phát người thân mắc bệnh lý liên quan IV Thăm Khám Hiện Tại (7h ngày 7/4/2021) Tồn thân Sinh hiệu • Mạch 113 lần / phút • Nhiệt độ : 38 độ c • Nhịp thở : 20 lần / phút • Huyết áp : 120/70 mmHg Các Cơ Quan Tuần hồn Khơng đau ngực, hồi hộp nhiều Nhịp tim đều, mạch nhanh, yếu T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý Hơ hấp Khó thở gắng sức, thở nhanh, nông, giảm nghỉ ngơi Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở RRPN rõ, không nghe rales Tiết niệu Đau buốt nhiều tiểu, giảm sau tiểu, cảm giác nước tiểu Nước tiểu nâu đỏ kèm dây máu, có máu cục tồn bãi, lượng 50-100ml/lần x lần/ ngày (khoảng 500ml/24h) Hai hố thắt lưng cân đối, đau nhẹ âm ỉ bên hông lưng Ấn điểm niệu quản đau Chạm thận (- ), bập bềnh thận (-) bên Cầu bàng quang (-) Tiêu hóa BN ăn ít, khơng buồn nôn, không nôn Bụng cân đối, mềm, không chướng Ấn hạ vị đau Phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt không lớn Dấu chứng tắc nghẽn đường tiểu Đau âm ỉ hông lưng bên, lượng nước tiểu 500ml/24h CTscan/ Siêu âm: Thận(P): ứ dịch độ I Thận(T): ứ dịch độ I CT: niệu quản bên giãn toàn Cầu BQ (-) Dấu chứng có giá trị khác: Siêu âm/CTscan: bao quanh gần hết chu vi bàng quang lớp niêm mạc dày khơng đều, chỗ dầy d#28mm, có nhiều vách BN có tiền sử chẩn đốn u bàng quang bệnh viện L điều trị nội soi cắt u hóa xạ trị cách năm Tuy nhiên tình trạng tiểu máu, tiểu buốt dai dẳng khơng giảm Creatinin máu :127.8 umol/L CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Bệnh chính: Viêm bàng quang xuất huyết/ TD U bàng quang Bệnh kèm: Chưa rõ Biến chứng: Tổn thương thận cấp giai đoạn thiểu niệu/ Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng/ Thận ứ nước độ I hai bên/ Nhiễm trùng đường tiểu/ Thiểu niệu Biện luận Bệnh chính: Bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu tồn bãi kèm theo đau buốt nhiều, tiểu máu màu nâu đỏ kèm dây máu, có máu cục (khoảng 100-200ml/ lần) dai dẳng khoảng năm Bệnh nhân đau vùng rốn, đau quặn thành lúc tiểu, đau không lan, khơng có tư giảm đau nên em nghĩ ngun nhân tiểu máu đường tiết niệu Bệnh nhân khơng có tiền sử sỏi tiết niệu, thăm dị cận lâm sàng chưa phát hình ảnh sỏi nên em nghĩ tới tiểu máu sỏi Bệnh nhân có sốt nhẹ 38 độ, khơng tăng huyết áp, khơng phù nên em nghĩ tới tiểu máu nguyên nhân cầu thận, nhiên em đề nghị làm soi cặn lắng nước tiểu tìm trụ hồng cầu để loại trừ nguyên nhân Sau loại trừ nguyên nhân thận/cầu thận/sỏi tiết niệu với bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn tiểu, kèm tiểu máu đại thể em nghĩ nhiều tới nguyên nhân bàng quang bệnh nhân này, cụ thể viêm bàng quang xuất huyết Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán điều trị U bàng quang, sau điều trị tiểu máu có giảm dai dẳng, có yếu tố nguy hút thuốc 10 gói/ năm, nghề nghiệp cơng nhân có tiếp xúc hóa chất xây dựng hình ảnh cận lâm sàng cho thấy bao quanh gần hết chu vi bàng quang lớp niêm mạc dày không đều, chỗ dầy d#28mm, có nhiều vách nên em chưa loại trừ U bàng quang Em đề nghị soi bàng quang làm sinh thiết thành bàng quang/ tìm tế bào ung thư nước tiểu để làm rõ chẩn đoán Biến chứng Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng chống váng, mệt mỏi, chóng mặt, chống thay đổi tư thế, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi kèm tiểu máu kéo dài dai dẳng nên em nghĩ tới thiếu máu bệnh nhân Khám thực thể có mạch nhanh 113l/p, yếu Theo WHO em chẩn đoán thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nặng bệnh nhân Nguyên nhân tiểu máu kéo dài (