Bệnh án xuất huyết não nhân nền p biến chứng liệt nửa người trái, liệt dây vii trung ương trái

BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên :VVP Giới tính : Nam 10 Tuổi 50 11 Nghề nghiệp : Công nhân 12 Địa : 13 Ngày vào viện : 9h25 ngày 29/9/2022 14 Ngày làm bệnh án : 10h00 ngày 11/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Liệt nửa người trái Quá trình bệnh lý: Khoảng 9h sáng bệnh nhân ngồi đột ngột thấy tay chân trái sức, không cầm nắm được, không giơ lên kèm nói đớ, miệng méo sang phải, bệnh nhân chưa dùng thuốc người nhà đưa đến cấp cứu Bệnh viện Đ lúc 9h25 ngày  Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời xác GLS: 14 điểm (E4V4M6), nói khó - Xạm da, niêm mạc hồng - Không phù không xuất huyết da - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale - Không đau bụng, bụng - Cầu bàng quang (-) - Liệt - Liệt mềm Sinh hiệu:  Mạch : 107 lần/phút  Nhiệt độ : 37oC  Huyết áp : 190/110 mmHg  Nhịp thở : 20 lần/phút ½ người bên trái mặt trung ương trái - Mạch chi bắt rõ - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường  - Xử trí cấp cứu: Chụp ST SCAN: xuất huyết não Nicardipine 10mg x 01 ống hòa với dd NaCl 0.9% đủ 50ml trì BTĐ: 5ml/h Toxaxine 500mg x 02 ống hịa với dd NaCl 0.9% đủ 40ml trì BTĐ: 5ml/h Toxaxine 500mg x 02 ống tiêm tĩnh mạch chậm Theo dõi sinh hiệu, tri giác chuyển lên khoa Đột quỵ lúc 10h30 Chẩn đốn vào viện:  Bệnh chính: Xuất huyết não  Bệnh kèm : Tăng huyết áp  Biến chứng: Liệt nửa người trái, liệt mặt trung ương trái Ghi nhận bệnh phòng khoa Đột quỵ: (29/09 - 10/10) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm - Da xạm, niêm mạc hồng - Đau đầu - Liệt VII trung ương T - Liệt nửa người trái sức 0/5 - Trong lúc khám bệnh nhân lên co giật 2-3 phút, xoay đầu mắt sang P, gồng tay chân bên, ý thức Sinh hiệu: - NIHSS 14 điểm  Mạch : 80 lần/phút  Nhiệt độ : 37oC - Tim đều, T1, T2 nghe rõ  Huyết áp : 130/80 mmHg - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale  Nhịp thở : 18 lần/phút - Không đau bụng, bụng mềm - Tiểu tiện không tự chủ - Chạm thận (-), Cầu bàng quang (-) TIỀN SỬ 1.Bản thân: - Tăng huyết áp năm điều trị thuốc không thường xuyên - Nghiện rượu - Chưa phát tiền sử dị ứng III Chưa có tiền sử tai biến mạch máu não trước đây, không ghi nhận tiền sử chấn thương gần Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan - IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh Sinh hiệu:  Mạch: 75 lần/phút  Nhiệt độ: 37oC  Huyết áp: 130/70 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/phút nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, Glasgow 14đ - Da xạm, niêm mạc hồng Kết mạc mắt vàng nhẹ - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường - NIHSS= 11 (liệt tay 4, liệt chân 4, liệt VII 1, dysarthria 1, cảm giác 1) Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng nôn, không buồn nôn  - Chức cao cấp não: Định hướng thân, không gian, thời gian tốt Trí nhớ gần, trí nhớ xa bình thường Hiểu lời nói, làm theo yêu cầu Diễn đạt lời nói khó khăn Gọi tên đồ vật xác Lặp lại lời nói khơng trơi chảy xác nội dung * Khám 12 dây thần kinh sọ não: - Dây I: nhận biết mùi tốt - Dây II: + Thị lực hai mắt đồng đều, không bất thường + Thị trường: không phát bất thường - Dây III, IV, VI: Đồng tử: Kích thước 2mm, tròn bên, phản xạ ánh sáng trực tiếp Không sụp mi Vận nhãn: Chưa ghi nhận bất thường Không rung giật nhãn cầu - Dây V: Cảm giác nông, đau vùng mặt bên Cơ cắn bên (T) mềm cắn - Dây VII: Nhắm mắt kín bên Nếp nhăn trán cịn Nhân trung lệch sang (P), miệng méo nhẹ P cười Mờ nhẹ nếp mũi má T - Dây VIII: Khơng ù tai, Thính lực tai - Dây IX X: Khơng nuốt khó, vịm hầu hai bên cân đối - Dây XI: Cơ ức đòn chủm, thang bên cân đối, sức ngang - Dây XII: Lưỡi cân đối, không teo, di động đồng qua hai bên * Dấu màng não: - Cổ mềm - Kernig (-) * Cảm giác: - Cảm giác nông: Mất cảm giác đau nửa người bên trái Cảm giác sâu có ý thức: khơng giảm cảm giác sâu bên phải so với bên trái (bệnh nhân nhận định xác vị trí ngón tay ngón chân hai bên trái phải) * Vận động: Cơ lực: - Trái - Phải Phản xạ gân xương: - Trái - Phải Tay 0/5 2/5 Chân 0/5 2/5 0 1+ 1+ Phản xạ tháp: Babinski (+) bên trái, Hoffman (-) bên trái Phản xạ da bụng T (-) Tiểu tiện không tự chủ b, Tuần hồn: - Khơng đau ngực - Thỉnh thoảng có hồi hộp, đánh trống ngực - Tim không đều, T1, T2 nghe rõ, mạch quay không trùng với nhịp tim - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung địn trái c, Hơ hấp: - Khơng khó thở, không ho, không khạc đàm - Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ phế trường - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa: - Ăn uống khơng ngon miệng, khơng đau bụng, không ợ hơi, ợ chua - Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không u cục, gan, lách không sờ thấy e, Thận tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt - Chạm thận(-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau f, Các quan khác: - Chưa phát bất thường II CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu (29/9/2022) Kết Tham chiếu K+ 3.48 3,5-5,5 mmol/L Glucose 4.6 3.9-6.4 mmol/L Ure 2.0 1.7- 8.3 mmol/L Creatinine 50.4 62-120 mcmol/L AST 197