Bệnh án xuất huyết não nhân xám trung ương phải ngày 1 nghĩ do tăng huyết áp biến chứng liệt mềm ½ người bên trái liệt mặt trung ương bên t

BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: T K Giới tính: Nam Tuổi: 57 Nghề nghiệp: thợ hồ Địa chỉ: Ngày vào viện: 34 ngày 07/11/2022 Ngày làm bệnh án: 18 ngày 07/11/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: lơ mơ + yếu nửa người trái Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện giờ, ngồi nhà, bệnh nhân đột ngột cảm thấy tay chân bên trái yếu dần, không cầm nắm được, khơng đưa tay lên được, kèm nói đớ, ý thức giảm dần, bệnh nhân khơng xử trí gì, người nhà đưa đến cấp cứu TTYT quận L, thăm khám chụp CT scan chẩn đốn theo dõi xuất huyết bao ngồi bên phải, sau chuyển đến Bệnh viện Đ  Ghi nhận lúc vào khoa: - Bệnh nhân lơ mơ, GCS E3V3M5# 11 điểm - Da niêm mạc hồng - Không phù không xuất huyết da - Tim rõ chưa nghe âm bệnh lý - HA: 180/90mmHg, nâng lieenuf Nicardipin => HA 150/90mmHg - Tự thở đều, phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales - Bụng mềm, gan lách chưa sờ thấy - Liệt ½ trái, sức 0/5 Giảm cảm giác ½ người T, mặt liệt trái, xoay đầu mắt nhìn sang phải, nói khó - NIHSS19đ, chưa phát bất thường quan khác - CTscan: XHN nhân bèo, chi sau bao trái  Chẩn đoán vào khoa: Sinh hiệu: ⁻ Bệnh chính: Xuất huyết não nhân bèo phải  Mạch : 80 lần/phút ⁻ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/nghiện rượu/ td  Nhiệt độ : 37oC viêm dày stress  Huyết áp : 180/90 mmHg ⁻ Biến chứng: lơ mơ/liệt ½ người trái/ nói  Nhịp thở : 20 lần/phút khó  Chiều cao: 170cm  Xử trí:  Cân nặng: 62 kg - Paracetamol 1g x chai, truyền tĩnh mạch  BMI: 21.4 kg/m2 - Vinfadin 20mg x lọ, tiêm tĩnh mạch - Cerebrolysin (215,2 mg/ml x10ml) x ống, tiêm tĩnh mạch - Laevolac 10g x gói - Egforge (5mg + 80mg) x viên - Medrol (0,2%/250ml) x chai, vệ sinh miệng III TIỀN SỬ Bản thân: - Tăng huyết áp năm, điều trị không thường xuyên (không rõ loại thuốc) Không ghi nhận tiền sử tai biến mạch máu não, không ghi nhận chấn thương gần - Không ghi nhận tiền sử đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lí mạn tính (xơ gan, suy thận, ) - Chưa phát tiền sử dị ứng - Khuyết tật chân phải từ nhỏ, teo đùi-cẳng chân phải - Thói quen: dùng bia rượu ngày (không rõ lượng) , không hút thuốc Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Tồn thân: Sinh hiệu: - Bệnh nhân lơ mơ, chậm, trả lời khó khăn  Mạch: 75 lần/phút - Da, niêm mạc hồng Kết mạc mắt không vàng  Nhiệt độ: 37oC - Khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng  Huyết áp: 140/80 mmHg hệ  Nhịp thở: 20 lần/phút - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên ( hạch  Chiều cao : 170cm thượng đòn, hạch hàm, hạch bẹn) không sờ  Cân nặng : 62 kg thấy  BMI: 21.4 kg/m2 - Hệ thống lơng tóc, móng bình thường Cơ quan: a Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân lơ mơ, trả lời khó khăn - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, không nôn, không buồn nôn - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+)  Chức cao cấp não: - Ý thức: mở mắt gọi (E3) Nói chậm, khó khăn (V4) Vận động đáp ứng gây đau (M5)  GCS 12 điểm - Ngôn ngữ: Mất ngôn ngữ diễn đạt, hiểu câu hỏi, dùng từ thực yêu cầu trả lời chậm, ngập ngừng diễn đạt khó khăn - Nhận thức: Định hướng thân, không gian, thời gian  Khám 12 dây thần kinh sọ não: - Dây VII: + Charles – Bell (-) + Nếp nhăn trán + Nhân trung, nếp mũi má lệch (P) nhẹ - Khám đôi dây thần kinh sọ khác không ghi nhận bất thường - Dấu màng não: - Cổ mềm - Kernig (-), Brudzinski(-)  Cột sống: thẳng, đường cong sinh lý cịn, khơng có điểm đau cột sống  Cảm giác: - Cảm giác nông: giảm cảm nhận cảm giác đau bên T so với bên P tương đương - Cảm giác sâu có ý thức: chưa khảo sát cảm giác vị trí âm thoa  Vận động - Cơ lực: chi Trái 2/5 Phải 5/5 Dấu Barre chi bên T(+) chi 2/5 5/5 b c d e f Dấu Mingazzi bên T (+) - Trương lực : độ nhau, độ gấp duỗi độ ve vẩy bên trái giảm so với bên phải => giảm trương lực chi (T) Phản xạ gân xương: phản xạ gân nhị đầu, mỏm trâm quay, gân tam đầu cánh tay, gân tứ đầu đùi, gân gót bên trái giảm so với bên phải Phản xạ tháp: Babinski(-), Hoffman(-) Tuần hồn: - Khơng đau ngực - Thỉnh thoảng có hồi hộp, đánh trống ngực - Tim không đều, T1, T2 nghe rõ, mạch quay không trùng với nhịp tim - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung địn trái Hơ hấp: - Khơng khó thở, khơng ho, khơng khạc đàm - Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ phế trường - Chưa nghe rales Tiêu hóa: - Ăn uống thường, khơng đau bụng, không ợ hơi, ợ chua - Chưa đại tiện ngày - Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không u cục, gan, lách không sờ thấy Thận tiết niệu: - Tiểu tiện không tự chủ - Chạm thận(-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau Các quan khác: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (07/11/2022) Chỉ số Kết Tham chiếu WBC 4.4 4,0 - 10,0 x 1012/L RBC 4.84 4-6 T/L HGB 13.6 140-160 g/L MCV 89.7 83-92 Fl MCH 28.1 27-32 pg PLT 199 150-400 103/mcL Kết Tham chiếu Glucose 7.4 3.9 – 6.4 mmol/L AST 24