Bệnh án bệnh án nhồi máu cơ tim cấp không st chênh lên nguy cơ rất cao biến chứng theo dõi phù phổi cấp trên nền suy tim mạn ef 42% nyha ii giai đoạn c

BỆNH ÁN NỘI KHOA I Hành chính: Họ tên: NG T B Tuổi: 76 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Ngày vào viện: 12h, 24/3/2023 Ngày làm bệnh án: 27/3/2023 II Bệnh sử: Lý vào viện: Khó thở Q trình bệnh lý: Cách nhập viện tuần, bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở gắng sức (đi khoảng 100m, leo khoảng tầng cầu thang), khó thở thì, (mỗi kéo dài 20-30 phút, 2-3 cơn/ngày), giảm nghỉ ngơi khoảng 20-30 phút, ngồi dễ thở nằm Bệnh nhân có thức giấc đêm khó thở, giảm dần ngồi, sau khoảng 20 phút từ từ ngủ lại, không ho, đêm thức giấc lần Bệnh nhân khơng điều trị Ngày nhập viện, bệnh nhân khó thở liên tục từ lúc ngủ dậy kèm đau liên tục vùng sau xương ức, không lan, đau nghỉ ngơi, cảm giác bóp nghẹn nên nhập bệnh viện B, chẩn đoán nhồi máu tim/ tăng huyết áp/ phù phổi cấp điều trị Lovenox 40 mg x ống, Aspirin 81 mg x viên, Clopidogrel 75 mg x viên, Atvorvastatin 20 mg x viên, Esomeprazol 40 mg x lọ Sau chuyển bệnh viện Đa khoa Đ Trong trình bệnh lý, bệnh nhân khơng sốt, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện thường ● Ghi nhận lúc nhập viện: 12h, 24/3/2023 - Bệnh tỉnh - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Huyết áp: 160/80 mmHg Nhiệt độ: 37 *C Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Đau ngực sau xương ức, khó thở gắng sức Nhịp tim nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý Không ho, rì rào phế nang phế trường nghe rõ Bụng mềm, gan giới hạn bình thường Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt rát Cầu bàng quang âm tính - Khơng có dấu thần kinh khu trú * Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp không ST chênh lên Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Hạ Kali máu Biến chứng: Suy tim NYHA II * Diễn tiến bệnh phòng: 24-27/3/2023 Ngày Diễn biến bệnh Xử trí 25-26/3 Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn Khơng khó thở, khơng đau ngực Nhịp tim rõ, chưa nghe âm bệnh lý Phổi hai bên thơng khí rõ, khơng nghe ran Lovenox 40 mg (Enoxaparin) x ống, TDD 8h:20h Aspirin 81 mg x viên, uống 8h Ridlor (Clopidogrel) x viên, uống 8h Courtois 10mg (rosuvastatin) x viên, uống 20h Verospiron 50mg (Spironolactone) x viên, uống 8h Agifuros 40mg (furosemid) x viên, uống 8h Kaleorid (kali) 600mg x viên, uống 8h:20h 8h, 27/3 Bệnh nhân van mệt Hốt hoảng vã mồ Khó thở, thở nhanh ( 35 lần/phút) phải ngồi để thở Thở gắng sức (co kéo khoảng gian Glyceryl TrinitrateHameln 1mg/ml/10 mg x ống, truyền tĩnh mạch hoà NaCl 0.9% truyền bơm tiêm điện sườn, co kéo ức địn chũm) Nghe phổi có rales ẩm phế trường Huyết áp tăng 180/100 mmHg, nhịp tim 90 lần/ phút 10ml/h Furosol 20mg/2ml (furosemid) x ống, tiêm tĩnh mạch 8h30:16h Actelsar 40mg x viên, uống 8h30 Amlodipin mg x viên, uống 8h30 Thở 02 x 10h, đường hô hấp III Tiền sử Bản thân: - Nội khoa: + Chưa ghi nhận tiền sử khó thở, đau ngực trước + Tăng huyết áp năm nay, sử dụng thuốc thường xuyên, huyết áp sau uống thuốc trì 120/80 mmHg, huyết áp tâm thu đo 140 - 150mmHg + Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước - Thói quen: Hút thuốc 25 gói.năm; Khơng uống rượu bia - Không dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Thăm khám: (19h, ngày 27/03/2023) Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 70 lần/phút + Huyết áp: 140/90 mmHg + Nhiệt độ: 37*C + Nhịp thở: 25 lần/phút, thở O2 qua Mask 10 l/ph - Da niêm mạc hồng - Thể trạng gầy, cân nặng: 43kg, chiều cao: 1,55m; BMI: 17,9 Kg/m2 - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Các quan a, Tuần hồn - Nằm đầu cao 45 độ Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) Nhịp tim trùng với mạch quay, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Tứ chi ấm, mạch tứ chi bắt rõ - Tĩnh mạch cổ (-), phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) b, Hô hấp - Đỡ khó thở hơn, ngồi dễ thở nằm - Ho có đờm màu trắng trong, lượng - Thở O2 qua mask 10 lít/phút, tần số thở 25 lần/phút, SpO2 100% - Không co kéo khoảng gian sườn, không co kéo ức địn chũm - Rì rào phế nang nghe rõ, nghe ran ẩm hai đáy phổi c, Tiêu hóa - Ăn uống tạm, khơng buồn nơn, khơng nơn - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm d, Thận - tiết niệu - Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, không tiểu rắt - Nước tiểu vàng - Tiểu baby người lớn + 200ml bô/10h # khoảng 500 - 600 ml/10h - Cầu bàng quang âm tính e, Thần kinh - xương khớp - Khơng đau đầu - Khơng hoa mắt, chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Khơng teo cứng khớp - Các khớp hoạt động giới hạn thường f, Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường V Cận lâm sàng Sinh hóa máu 13h18 ngày 24/03/2023 00h ngày 25/03/2023 Troponin I 0.34 - 8% - Lâm sàng bệnh nhân có phù phổi cấp suy tim nên phân tầng nguy cao bệnh nhân b, Bệnh kèm: Tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp năm nay, sử dụng thuốc thường xuyên không rõ loại, huyết áp ghi nhận lúc nhập viện 160/90 mmHg, huyết áp lúc thăm khám 140/90 mmHg, huyết áp tâm thu đo 140-150 mmHg nên phân độ huyết áp bệnh nhân độ (Theo phân độ tăng huyết áp hội tim Châu Âu 2018) Về biến chứng mạn tính bệnh nhân: + Tim: Suy tim mạn: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán Framingham: Lâm sàng bệnh nhân có tiêu chuẩn chính: khó thở nằm, phù phổi cấp tiêu chuẩn phụ: khó thở gắng sức, tràn dịch màng phổi T nên em chẩn đoán suy tim kết hợp với siêu âm chức thất trái có tâm thu giảm tâm trương rối loạn độ II; LVEF: 42% nên theo tiêu chuẩn ESC 2016 chẩn đoán suy tim trái EF trung gian bệnh nhân Tuy nhiên, để chẩn đốn xác em đề nghị NT-proBNP Về phân độ theo NYHA bệnh nhân có giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, thoải mái nghỉ ngơi, hoạt động thơng thường gây mệt, hồi hộp, khó thở nên xếp vào NYHA II Về phân độ ACC/AHA: Bệnh nhân có nhồi máu tim cấp khơng ST chênh lên có triệu chứng suy tim kết hợp với phân độ NYHA II nên xếp vào giai đoạn C Phì đại thất trái: Lâm sàng khám thấy mỏm tim khoảng gian sườn V đường trung đòn T, T1- T2 nghe rõ kết hợp với ECG khơng thấy hình ảnh gợi ý dày thất trái siêu âm tim buồng tim không giãn, thành không dày Nên em chưa nghĩ đến biến chứng bệnh nhân + Thận: Hiện bệnh nhân có eGFR= 42.51ml/phút/1.73 m2 < 60 ml/phút/1.73 m2 Tuy nhiên, không rõ giảm mức lọc cầu thận nên theo tiêu chuẩn chẩn đoán KDIGO 2012 chưa đủ để chẩn đoán suy thận mạn bệnh nhân Đề nghị làm thêm xét nghiệm albumin niệu, creatinin niệu, cặn lắng nước tiểu, siêu âm ổ bụng để tầm soát biến chứng + Não: Bệnh nhân khơng có tiền sử tai biến mạch máu não trước đây, lâm sàng bệnh nhân tỉnh táo, vận động cảm giác bình thường nên em khơng nghĩ đến + Mắt: Bệnh nhân khơng nhìn mờ, khơng nhìn đơi, khơng đau đầu, khơng buồn nơn- nơn Nên em nghĩ đến biến chứng bệnh võng mạc tăng huyết áp mạn tính Tuy nhiên để tầm sốt biến chứng em đề nghị soi đáy mắt - Về nguyên nhân tăng huyết áp: Bệnh nhân nữ 76 tuổi, tăng huyết áp cách năm, không ghi nhận tiền sử bệnh lý thận, bệnh tuyến giáp, bệnh phổi tắc nghẽn, Nên em hướng nhiều đến nguyên nhân nguyên phát bệnh nhân - Theo thang điểm SCORE để phân loại người bệnh tăng huyết áp: Bệnh nhân có nhồi máu tim cấp khơng ST chênh lên nên phân tầng nguy cao ● Hạ Kali máu: Bệnh nhân có xét nghiệm K+ lúc vào viện 2.97 mmol/L nên chẩn đoán hạ Kali máu Sau bệnh nhân dùng lợi tiểu kháng aldosteron bổ sung Kali đường uống, đến ngày 27/03, K+ 5.87 mmol/L, kiểm sốt tình trạng hạ K máu bệnh nhân Trên bệnh nhân nghĩ nhiều lượng Kali đưa vào không đủ nên đề nghị bổ sung Kali đường ăn c Biến chứng: Tràn dịch màng tim: Hiện lâm sàng bệnh nhân khơng có đau ngực, T1T2 nghe rõ siêu âm tim tràn dịch lớp mỏng #2mm màng ngồi tim nên phân loại tràn dịch lượng Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp không ST chênh lên - Nguy cao - Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I -phân tầng nguy cao (Theo ESC 2018) - Biến chứng: Theo dõi phù phổi cấp suy tim mạn EF 42% NYHA II- giai đoạn C VI Điều trị: - Xử trí biến chứng phù phổi cấp: + Theo dõi sát mạch, nhịp thở, Sp02, huyết áp, nước tiểu + Độ bão hoà oxy máu mục tiêu 92-96% Thở oxy: qua mask lít/ phút - Xác định chiến lược can thiệp: + Bệnh nhân phân tầng nguy theo ESC 2015- Cập nhật chiến lược can thiệp hội chứng vành cấp không ST chênh lên ESC 2018: Nguy cao nên có chiến lược can thiệp vòng 24 + Tuy nhiên, q trình điều trị bệnh nhân có tình trạng theo dõi phù phổi cấp nghĩ nhiều tim nên tình trạng suy tim cấp Do phân tầng nguy cao, có định chiến lược can thiệp cấp cứu vòng từ xác định chẩn đoán - Các thuốc điều trị nội khoa: Thuốc chống kết tập tiểu cầu: + Dùng aspirin + Clopidogrel Thuốc chống đông: + Thuốc kháng đông Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin) Trên bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận (41.25>30) nên dùng với liều 1mg/kg tiêm da 12 - Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo: ● Điều trị tăng huyết áp: Bệnh nhân tăng huyết áp độ I nguy cao nên phối hợp thuốc + Trên bệnh nhân có suy tim có EF: 42 % nên em lựa chọn ức chế thụ thể/ ức chế men chuyển + chẹn beta + lợi tiểu và/ kháng aldosterone cần ● Thuốc điều trị rối loạn lipid máu: LDL - cholesterol: chọn nhóm statin ● Điều trị suy tim: Bệnh nhân có suy tim mạn EF 42% NYHA II - giai đoạn C Điều trị không dùng thuốc: - Chế độ ăn uống: Hạn chế ăn muối lượng nước nhập vào < 1500ml/ngày Ngưng thuốc - Nghỉ ngơi, chủng ngừa cúm Điều trị dùng thuốc: + Thuốc UCMC/UCTT + Chẹn beta giao cảm Bệnh nhân theo dõi phù phổi cấp nên không sử dụng Cần khởi đầu với liều thấp bệnh nhân khơng cịn sung huyết + Thuốc đối kháng aldosterone + Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose (SGLT2i) + Lợi tiểu quai Điều trị cụ thể: - Aspirin 81mg x lần/ngày, uống sáng 8h - Clopidogrel 75mg x lần/ngày, uống sáng 8h - Enoxaparin 40mg (Lovenox 40mg/0.4ml) x ống, tiêm da, 8h-20h - Furosemid 20mg (Furosol 20mg/2ml) x ống, tiêm tĩnh mạch, 8h:20h - Spironolactone 50mg ( Verospiron 50mg) x viên, uống 8h - Empagliflozin 10mg (Jardiance 10mg) x viên, uống 10h - Rosuvastatin 20mg ( Courtois 10mg) x viên, uống 20h VII Tiên lượng: Tiên lượng gần: Dè dặt Bệnh nhân nữ 76 tuổi, Nhồi máu tim cấp không ST chênh bệnh kèm tăng huyết áp có biến chứng theo dõi phù phổi cấp suy tim mạn Có đáp ứng với điều trị nhiên cần theo dõi sát mạch, nhịp thở, SP02, huyết áp, nước tiểu Tiên lượng xa: Dè dặt Theo thang điểm GRACE: 129 điểm Tiên lượng tử vong: nguy tử vong trung bình- cao Trong bệnh viện: nguy 1-3% tháng sau xuất viện: >8%