Bệnh án nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên thành trước rộng giờ thứ 2 đã can hiệp lad ngày thứ 4 tăng huyết áp độ ii nguy cơ rất cao

BỆNH ÁN GIAO BAN I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: N P Tuổi: 64 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Hưu trí Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thời gian vào viện: 18 26 phút 22/12/2022 Thời gian làm bệnh án: ngày 26/12/2022 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Đau ngực Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát ngày trước nhập viện, bệnh nhân bắt đầu xuất đau ngực đột ngột đau tự nhiên không liên quan gắng sức , đau âm ỉ ngực trái vùng sau xương ức, lan ngực bên P , nghỉ ngơi có đỡ đau, đau kéo dài 5-10 phút, bệnh nhân khơng điều trị - Chiều hôm nhập viện khoảng bệnh nhân tiếp tục khởi phát đau ngực T, tính chất tương tự đau liên tục, vận động nhiều đau tăng khơng có giảm đau nghỉ ngơi, lúc đau bệnh nhân có vả mồ hơi, khó thở nhẹ Bệnh nhân có uống viên thuốc hạ áp đau không giảm nên bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viên C Ghi nhận cấp cứu ( 22/12/2022) · Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác · Da niêm mạc hồng hào · Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ · Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 150/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Sp02 98%, thở khí trời · Van đau ngực (T) âm ỉ, đau liên tục, lan sang (P), không lan sau lưng · Nhịp tim rõ, mạch 90 lần/phút · Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales · Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách không sờ thấy · Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường · Không có dấu thần kinh khu trú Chẩn đốn cấp cứu: Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp vùng trước rộng Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: Chưa Xử trí cấp cứu Natri clorid 0.9% / 500 ml x 1chai truyền tĩnh mạch Lovenox ( Enoxaparin (natri) 40mg/ 0.4ml x bơm tiêm tĩnh mạch Lovenox ( Enoxaparin (natri) 40mg/ 0.4ml x bơm tiêm da lúc 18h25 Lipvar 10 ( Atorvastatin ) 10mg x viên uống Aspirin 81mg x viên uống  Kỹ thuật: •Đường vào: ĐM quay P Ống thơng can thiệp: 6F •Thuốc sử dụng: Lidocain, Heparin, Nitrosol •Loại thuốc cản quang: Ommipaque lọ 300ml  Hút huyết khối nong bóng chỗ hẹp: Vị trí Tên dụng cụ Kích cỡ Áp lực Thời gian nong Còn hẹp Dòng chảy ĐMV LTT Xperience 2.0 x 15 mm 14atm 30” 80% TIMI 70% TIMI Còn hẹp Dòng chảy  stent2.0 mạch ĐMVĐặt LTT Xperience x 15 14atmvành: 30” mm Vị trí Tên stent Kích cỡ Áp lực Thời gian nong  thiệp vành liên thất trước qua động mạch ĐMVCan LTT YUKON 2.75 x động 40 10atm mạch 30” 0% TIMI mm quay •Đưa Catheter 6F vào động mạch vành trái •Đưa microguide, wire vào động mạch liên thất trước, wire vào động mạch mũ qua chỗ hẹp đến đoạn xa •Nong bóng Xperrience 2.0x15x14atm chỗ hẹp động mạch liên thất trước •Nong bóng Xperrience 2.5x15x14atm chỗ hẹp động mạch liên thất trước •Đặt stent Yukon Choce 2.75x40x14atm chỗ hẹp động mạch liên thất trước Ghi nhận khoa Nội Tim mạch can thiệp: (23/12/2022) • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu xác • Da niêm mạc hồng hào • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Cịn van đau ngực T lan sang P, đau • Nhịp tim nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý • Mạch: 90 lần/phút; Huyết áp: 150/80 mmHg • Đang trì noradrenalin 10/50/3ml/h • Phổi hai bên thơng khí rõ, khơng nghe rales • Khơng đau bụng khơng nơn mửa, đại tiện thường • Bụng mềm, khơng đau, gan giới hạn bình thường • Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong, không buốt rát • Cầu bàng quang (-), chạm thận (-) • Không có dấu thần kinh khu trú • Vết chọc mạch băng ép, khơng chảy máu, đầu chi ấm • Khơng teo cơ, khơng cứng khớp • Khơng có giới hạn vận động • ECG Nhồi máu tim cấp vùng trước rộng • Troponin 22.5 g/L Chẩn đốn vào khoa • Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên • Bệnh kèm: Tăng huyết áp • Biến chứng: Chưa - Diễn tiến bệnh phòng: (22/12/2022 - 28/12/2022) ● Bệnh nhân tỉnh ● ● ● ● ● ● táo tiếp xúc tốt Đỡ đau ngực Tim rõ, khơng nghe âm thổi Phổi thơng khí được, khơng nghe rales Bụng mềm, không đau Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp tim 60 lần/ phút ● Cefuroxin 0.75g x lọ tiêm TMC ● Lovenox 40mg x ống, Tiêm da 9:00 – ● ● ● ● ● ● ● ● ● 16:00 Ovac 20mg x viên uống 9h - 16h Isosorbid 10mg x viên, uống 9h - 16h Gelactine x gói, uống 9h - 16h Losartan 50mg x viên uống 9h - 16h Atorvastatin 10mg x viên uống 20h Carverdilol 6.25mg x ½ viên uống 9h Spironolacton 25mg x viên uống 9h Aspirin 81mg x viên uống sau ăn Jasugrel 10mg x viê uống sau ăn V CẬN LÂM SÀNG: Cơng thức máu: (22/12/2022) Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Số lượng Đơn vị Giới hạn bình thường WBC 12.86 G/L – 10 NEU 9.75 G/L 1.8 – 8.25 NEU% 75.8 % 45 – 75 LYM 1.96 G/L 0.8 – 4.4 LYM% 15.2 % 20 - 40 RBC 4.44 T/L 3.8 – 5.5 HGB 138 g/L 120 – 170 HCT 0.406 % 34 - 50 MCV 91.4 fL 78 - 100 MCH 31.1 pg 24 - 33 PLT 216 G/L 150 - 450 Sinh hóa máu: Miễn dịch: - Troponin T hs: (15/10/2022) 22.5 < 14 ng/ml - NT - pro BNP: ( 23/12/2022)1018 TD viêm phế quản ECG 18:26 22/12/2022 Nhịp xoang tần số 80 l/p, trục trung gian