Bệnh án nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành dưới và thất p ngày thứ 3 killip i

BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA NỘI TIM MẠCH I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: HỒ N Q Tuổi: 44 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Cơ khí Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thời gian vào viện: 58 phút Ngày 15/5/2023 Thời gian làm bệnh án: ngày 17/5/2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau ngực sau xương ức Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân đột ngột xuất triệu chứng đau ngực sau xương ức nghỉ ngơi với tính chất bóp nghẹt, đau lan lên cổ, khơng có tư giảm đau, đau liên lục tăng dần kéo dài 30 phút kèm khó thở, vã mồ hôi nhiều, chưa điều trị thuốc nhà Bệnh nhân khơng sốt, khơng đau đầu, chóng mặt, không buồn nôn, không nôn Nhập viện bệnh viện L, bệnh nhân chẩn đoán Nhồi máu tim cấp thành dưới/Nhồi máu thất Phải điều trị với Lovenox 4000 UI x ½ ống tiêm tĩnh mạch, Aspirin 81mg x viên uống, Ridlor 75mg x viên uống, Seduxen 5mg x viên uống, NaCl 0.9% 500ml x1 chai truyền TTM XXX g/p Sau chuyển bệnh viện C để tiếp tục điều trị lúc 58 phút ngày 15/5/2023 Ghi nhận lúc nhập viện Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 160/100mmHg Nhịp thở: 20 lần /phút Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da Van đau ngực âm ỉ sau xương ức, nhịp tim rõ Không ho, khơng khó thở, phổi thơng khí rõ, chưa nghe ran Đại tiểu tiện thường, bụng mềm không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ chạm Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên vùng sau Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Ghi nhận khoa nội tim mạch lúc 10h35 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Đỡ đau ngực, khó thở nhẹ - Nhịp tim nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi - Phổi hai bên thơng khí rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, gan lách không lớn - Đại tiện thường Chẩn đốn khoa: Bệnh chính: Nhồi máu tim ST chênh lên vùng sau dưới/ Thất phải TD tái thông mạch vành Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Xử trí khoa: - Panangin x ống Dung dịch NaCl 0.9% x 500ml CTM xxxg/p 10h30 -Lovenox 40mg x bơm TDD 16 h - Vintolox 40mg lọ Nước cất 5mlx ống TMC 10h30 - Atorvastatin 10mg x viên uống 20h Diễn tiến bệnh phòng ngày 16/05 -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Huyết áp: 120/70 mmHg - Khơng đau ngực, đỡ khó thở - Tim 65 lần/phút - Bụng mềm, không đau Xử trí: - Panangin x ống Dung dịch NaCl 0.9% x 500ml CTM xxg/p -Lovenox 40mg x bơm TDD 9h -20h - Vintolox 40mg lọ Nước cất 5mlx ống TMC 10h - Aspirin 81mg x viên uống sau ăn - Clopidogrel (Plavix) 75mgx viên uống sau ăn - Atorvastatin ( Crestor) 10mg x viên uống 20h III TIỀN SỬ Bản thân Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường trước Chưa ghi nhận triệu chứng đau ngực với tính chất tương tự trước Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa Thói quen: Uống bia 30 năm nay, 65g/ngày Hút thuốc 30 gói.năm Khơng ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu Mạch: 60 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 51 kg, Chiều cao: 165cm =>BMI: 18.73 kg/m2 Thể trạng bình thường Da niêm mạc hồng Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan a Tim mạch - Đỡ đau ngực (T) - Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn trái - Hazer (-) - Nhịp tim rõ 60 lần/phút T1,T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí - Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim b Hô hấp - khó thở nhẹ, khơng ho - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ - Rung hai bên - Gõ trong, hai bên - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales c Tiêu hóa - Ăn uống được, đại tiện phân bình thường - Khơng nuốt khó, khơng ợ hơi, ợ chua - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, khơng u cục, khơng bầm tím sưng nề, khơng sẹo mổ cũ - Khơng có phản ứng thành bụng - Gan lách không sờ chạm d Thận – tiết niệu - Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu màu vàng - Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng đau - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận(-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e Thần kinh - Không đau đầu, không chóng mặt Khơng có dấu thần kinh khu trú Khơng teo cơ, không cứng khớp - Các khớp giới hạn vận động bình thường g Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Cơng thức máu: (15/05) Kết Trị số bình thường Đơn vị WBC 5.56 4.00-10.00 G/L NEU% 44.2 50-70 % RBC 3.85 4.0-5.4 T/L HGB 127 110-154 g/L HCT 0.362 0.370-0.470 L/L MCV 94 85.0-95.0 fL MCH 33 28.0-32.0 pg MCHC 351 320-360 g/L PLT 178 150-400 G/L - - Hóa sinh: Cholesterol TP: 4.1 mmol/L Triglyceride: 2.5 mmol/L HDL - Cholesterol: 1.11 mmol/L Glucose: 6.7 mmol/L Urea: 4.6 mmol/L Creatinine: 78 umol/L SGOT (AST): 44 U/L SGPT (ALT): 24 U/L Na + : 140 mmol/L K+ : 3.6 mmol/L Cl- : 105 mmol/L Miễn dịch: Troponin T hs: 10h 15/5: 13.3 ng/L 12h 15/5: 183.3 ng/L NT - pro BNP: 51 pg/mL Điện tâm đồ 8h, 15/05 bệnh viện L Nhịp xoang tần số 75 lần/phút Trục lệch phải ST chênh lên 5mm tạo hình ảnh bia mộ DII, DIII, aVF Chênh lên V3R, V4R Hình ảnh ST chênh xuống soi gương DI, aVL 9h, 15/05 bệnh viện C Nhịp xoang đều, tần số 65 lần/phút Hiện chưa thấy biến đổi ST 12 chuyển đạo 9h, 16/05 Nhịp xoang tần số 50 lần/phút Trục trung gian Sóng T cao nhọn V2,V3 X quang ngực thẳng: Hội chứng phế quản cạnh rốn phổi hai bên Khơng thấy hình ảnh tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi hai bên Bóng tim giới hạn bình thường => Kết luận: Hội chứng phế quản cạnh rốn phổi hai bên Siêu âm: EF = 60% AO/LA: 27/38 mm Các thành tim khơng dày Vận động thành bình thường Màng ngồi tim khơng có dịch, buồng tim khơng giãn => Kết luận: Chức tâm thu thất trái bảo tồn VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 44 tuổi, tiền sử hút thuốc 30 gói.năm vào viện đột ngột đau ngực Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng mạch vành cấp: - Cơn đau ngực không ổn định: đột ngột xuất triệu chứng đau ngực sau xương ức nghỉ ngơi với tính chất bóp nghẹt, đau lan lên cổ, khơng có tư giảm đau, đau liên lục kéo dài 30 phút - Men tim tăng Troponin T hs : 183.3 ng/L - Điện tâm đồ : ST chênh lên 5mm tạo hình ảnh bia mộ DII, DIII, aVF Chênh lên V3R, V4R Hình ảnh ST chênh xuống soi gương DI, aVL Dấu chứng rối loạn lipid máu Triglyceride: 2.5 mmol/L Dấu chứng có giá trị khác: - BMI: 18.73 kg/m2 - Khơng ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, trào ngược dày thực quản - Siêu âm tim: EF = 60%, Chức tâm thu thất trái bảo tồn Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên thành dưới/Nhồi máu thất P ngày thứ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận: Bệnh chính: Về bệnh chính: Bệnh nhân có yếu tố nguy nam giới, tiền sử hút thuốc 30 gói.năm, lâm sàng có đau ngực sau xương ức nghỉ ngơi với tính chất bóp nghẹt, làm bệnh nhân khó thở nhẹ, đau lan lên cổ nên em hướng đến đau ngực kiểu vành Cơn đau liên tục kéo dài 30 phút, đau xảy đột ngột, nghỉ ngơi không giảm đau, khơng có tư giảm đau, đau ngày tiến triển kèm vã mồ hôi nên em nghĩ đến đau thắt ngực không ổn định bệnh nhân Về chẩn đoán nhồi máu tim ST chênh: bệnh nhân lâm sàng có biểu triệu chứng thiếu máu cục đau thắt ngực không ổn định, có tăng chất điểm tim (hs-Troponin), chứng thay đổi điện tim ST chênh lên DII, DIII, aVF, Hình ảnh soi gương aVL nên theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 2018 chẩn đoán nhồi máu tim cấp ST chênh lên Chẩn đoán định khu: ECG : ST chênh lên DII, DIII, aVF, V3R, V4R Hình ảnh soi gương DI, aVL => Chẩn đoán nhồi máu tim ST chênh lên vùng thất P 40% nhồi máu tim thành có kèm nhồi máu thất phải tắc động mạch vành phải đoạn gần Em đề nghị chụp động mạch vành để khảo sát tình trạng tổn thương mạch máu bệnh nhân Phân loại type: Phân loại đau thắt ngực không ổn định theo Braun nald: đau ngực bệnh nhân xếp mức độ III : đau xảy nghỉ ngơi vòng 48 đầu Tại thời điểm nhập viện: Phân độ Killip: khám ghi nhận lúc nhập viện khơng có dấu hiệu rale bất thường phổi, tĩnh mạch cổ nổi(-), khơng có dấu hiệu phù phổi cấp, choáng tim nên phân độ Killip I bệnh nhân - Phân tầng nguy theo thang điểm GRACE: Tuổi 44 Killip I Huyết áp tâm thu 160 mmHg Thay đổi ST ST chênh lên DII, DII, avF, V3R, V4R Có ngừng tim Khơng Creatinin 78 µmol/L Tăng troponin Tăng Nhịp tim 75 lần/ phút Tổng điểm 93 Tiên lượng nguy tử vong: Nguy tử vong thấp Trong bệnh viện: