Bài giảng khó thở thanh quản môn tai mũi họng

KHÓ THỞ THANH QUẢN Mục tiêu giảng: -Nắm triệu chứng điển hình khó thở quản -Các nguyên nhân hay gặp gây khó thở quản thái độ xử trí Đại cương Thanh quản quan nằm gọn tầng thấp họng Thanh quản hình ống doảng hai đầu thắt eo đoạn giữa, phía thơng với hạ họng, phía nối liền với khí quản, điểm mốc phía xương móng, phía sụn nhẫn Thanh quản chổ hẹp đường hô hấp, khe môn (khe hẹp dây thanh) nơi hẹp quản Thanh quản cấu tạo sụn, cơ, niêm mạc Tổ chức liên kết niêm mạc long lẽo viêm nhiễm dễ phù nề, tắc nghẽn gây khó thở đặc biệt trẻ em Ngồi chức hơ hấp, phát âm, quản cịn có chức bảo vệ đường hơ hấp phản xạ ho co thắt bị kích thích Khó thở quản (KTTQ) phổ biến, nguy hiểm tới tính mạng, nhiều nguyên nhân, không thầy thuốc TMH mà chuyên khoa cần biết để xử trí gữi cấp cứu kịp thời Khó thở quản 2.1 Nguyên nhân khó thở quản Có nhiều nguyên nhân nêu thứ tự theo tỷ lệ thường gặp: 2.1.1 Do viêm nhiễm: phổ biến, thường bệnh nhiễm trùng lây, đặc biệt trẻ em Đó viêm quản (VTQ) cúm, sởi, bạch hầu, lao, VTQ rít VTQ cúm: Với triệu chứng cúm sốt cao, đau mẩy, nhức đầu, viêm long đường hô hấp Kèm triệu chứng quản : Ho, khàn tiếng, tiếng, khó thở sớm phù nề thiệt, hạ mơn, tiền đình TQ VTQ sởi: Xuất giai đoạn sởi VTQ muộn bệnh nặng giảm miễn dịch, khó thở nhiều, viêm lóet gây di chứng khàn tiếng VTQ bạch hầu: thường thứ phát sau bạch hầu họng, với ho ông ổng, khàn tiếng, tiếng, khó thở ngày tăng Soi có giả mạc lan từ họng vào TQ VTQ lao: Thứ phát sau lao phổi tiến triển, trực trùng lao theo dịch xuất tiết gây VTQ BN ho hàng tháng trời, thường có triệu chứng đau lên tai nuốt VTQ rít: Thường xuất đột ngột đêm trẻ có địa viêm VA 1-5 tuổi, sau khó thở em bé ngủ yên trở lại, đêm sau tái phát, nhẹ 2.1.2 Do dị vật đường thở: Rất hay gặp trẻ em , 3-4 tuổi, khoảng 75% có Hội chứng xâm nhập 2.1.3 Do chấn thương: Chấn thương đụng dập xuyên thủng, chấn thương cũ mới, từ tai nạn giao thông, lao động, thể thao, chiến tranh, tự tử, chấn thương sau thủ thuật khám điều trị Nói chung chấn thương cũ gây khó thở mạn, chấn thương gây khó thở cấp tính 2.1.4 Do khối u: U lành hay ác tính từ bên ngồi quản, trẻ em hay gặp u nhú (Papilome), u máu (Hémangiome) , người lớn hay gặp polype, ung thư quản, họng quản, tuyến giáp 2.1.5 Do rối loạn vận động cơ: Đặc biệt liệt mở (Hội chứng Gerhardt) co thắt khép phối hợp nguyên nhân trên, liệt dây quặt ngược bên sau phẩu thuật bướu giáp khối u chèn ép 2.1.6 Do dị tật bẩm sinh: Như mềm sụn quản, màng bịt mơn khơng hồn tồn Khó thở từ lọt lịng, dị khí thực quản: thức ăn nước uống sang đường hô hấp gây viêm nhiễm 2.1.7 Nguyên nhân toàn thân: Do uốn ván, bại liệt thể hành tủy, chấn thương sọ nảo, tai biến mạch máu nảo, lên Tétanie 2.2 Đặc điểm khó thở quản: Người thầy thuốc phải biết phân biệt với loại khó thở khác để chẩn đốn điều trị kịp thời- Khó thở quản có đặc điểm sau: - Khó thở chậm, khó thở hít vào; - Khi hít vào có tiếng rít, tùy mức độ từ khị khè đến rít mạnh tiếng xẻ gỗ - Co lõm thượng ức, thượng địn, liên sườn Ngồi tiếng nói, tiếng khóc, tiếng ho khàn lúc đầu tinh thần kích thích hốt hoảng vật vả, sau ức chế trì trệ dẫn tới bán mê mê, thiếu dưỡng khí từ nhẹ đến nặng 3 Phân loại mức độ khó thở quản Cấp 1: Chỉ biểu khó thở gắng sức, tồn trạng bình thường, tiếng nói tiếng khóc khàn, tiếng ho chưa thay đổi Cấp 2: Khó thở TQ điển hình, khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít, ho ơng ổng, tiếng nói tiếng khốc khàn, tinh thần kích thích, vật vả, hoảng hốt , lo sợ Cấp 3: Khơng cịn điển hình khó thở quản Từ kích thích sang trạng thái ức chế, thờ với ngoại cảnh, Rối loạn nhịp thở nhanh nông, không đều, vào bán hôn mê mê tử vong Hình 5: Các ngun nhân gây thiểu hơ hấp cấp mãn tính RL trung tâm hô hấp; Dị vật viêm tấy áp xe vùng họng; Dị vật viêm nhiễm, dị dạng bẩm sinh vùng môn; Sẹo hẹp bệnh khối u khí quản; Dị vật lịng khí, phế quản, phế quản phân thùy; Hẹp lòng phế quản phân thùy Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz Xử trí khó thở quản Tùy mức độ khó thở mà có thái độ xử trí khác nhau: - Cấp 1: Theo dõi sát diễn tiến khó thở để xử trí Tìm nguyên nhân điều trị - Cấp 2: Có định mở khí quản (MKQ) cấp cứu, hồi sức hơ hấp, tìm nguyên nhân để điều trị, điều trị rối loạn khó thở gây - Cấp 3: Mở khí quản tối cấp (màng giáp nhẫn) hồi sức hô hấp, tim mạch rối loạn khó thở gây nên, sau tìm ngun nhân điều trị 4.1 Chỉ định cổ điển mở khí quản Đó định nhằm tạo đường thở khơng có khơng khí qua mũi họng quản, nơi gây cản trở thơng khí bệnh quản quản gây nên Chỉ định MKQ cổ điển gồm trường hợp cụ thể sau: - Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp quản - Dị vật: Đặc biệt dị vật di động khí quản, bệnh nhân bé, dị vật khó lấy, khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến - Chấn thương họng thanhquản gây khó thở - Khối u chèn ép quản; - Lệt mở quản - Gây mê để phẩu thuật vùng lưỡi họng quản 4.2 Các định mở khí quản - Nhằm làm thông đường hô hấp cách hút phé quản hội chứng nội, ngoại khoa - Nhằm tách rời đường hô hấp khỏi ngả tư đường ăn, đường thở; tránh lạc đường thức ăn vào đường thở nguy hiểm - Nhằm dễ dàng đưa Ôxy vào máu lọc CO2 - Nhằm giảm áp lực khí quản, tránh tràn khí, đặc biệt tràn khí trung thất rách khí quản - MKQ bại liệt, hội chứng thần kinh có gây khó thở viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác - Các tai biến mạch máu xuất huyết não, nhũn não - Các hội chứng thối hóa xơ cột bên teo cơ, rỗng hành tủy (syringobulie) - Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng nảo - Viêm nảo - Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc nguyên nhân khác, thức ăn, nước uống lọt vào đường thở - Các bệnh nội khoa uốn ván, nhược (Myasthénie), cho bệnh dại, chết đuối có định MKQ để hút nước khí phế quản, đồng thời tiến hành hô hấp viện trợ - Các suy hơ hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng đợt bội nhiễm - MKQ phòng ngừa: Trong suy thở mạn, mà phải phẩu thuật lớn kéo dài, đặc biệt mổ lồng ngực; phẩu thuật mạch máu lớn vùng bụng (nối TM chủ-gánh, lách-thận; phẩu thuật hố nảo sau có nhiều xuất tiết rối loạn nuốt lạc chổ - Mở khí quản sau phẩu thuật: Đôi tiến hành bệnh nhân có tiền sử suy thở mạn sau phẩu thuật kéo dài, đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn thương niêm mạc khí quản dẫn tới xuất tiết, liệt ùn tắc phế quản - MKQ phẩu thuật lớn ngoại khoa: lồng ngực, ổ bụng, chấn thương lồng ngực Phịng ngừa suy hơ hấp xẩy suy thở cấp xảy định MKQ cần thiết 4.3 Sơ lược kỷ thuật mở khí quản: MKQ cao: khoảng đốt sụn 1-2, eo tuyến giáp; ưu điểm mở nhanh, khí quản nơng, khó rút ống sau (Có thể định cấp cứu) MKQ trung bình: khoảng sụn 2-3 3-4, ưu điểm khí quản khơng sâu, nông mở dễ gặp eo tuyến giáp, phải vén lên kéo xuống, cặp cắt rời (thường MKQ cấp cứu nay) MKQ thấp khoảng đốt sụn 4-5 5-6, eo tuyến giáp; ưu điểm mở vĩnh viễn, thực trường hợp mở chủ động, mở đoạn thấp, phẩu thuật đoạn cao 4.4 Các tai biến sau mở khí quản: 4.4.1 Tụt canule Tụt canule hẳn tụt khỏi khí quản cịn nằm tổ chức trước khí quản Do bệnh nhân ho bắn canule ngoài, buộc canule lõng lẽo, buộc kiểu giải rút, canule ngắn, tổ chức trước khí quản dày mở khí quản thấp 4.4.2 Chảy máu thứ phát Có thể chảy máu bên ngồi nhìn thấy, chảy máu theo canule vào lịng khí quản, ho có máu gây khó thở Có loại chảy máu sớm chảy máu muộn Chảy máu sớm: thường cầm máu không kỹ MKQ, tĩnh mạch bị giãn eo tuyến cắt, chảy máu nhẹ, việc cầm máu lại khơng khó khăn Chảy máu muộn: Xẩy sau ngày thứ 5, có vài tuần sau MKQ, tỷ lệ biến chứng từ 0,52%; với số nguyên nhân thường gặp: - Do viêm loét khí quản tổ chức lân cận lan tổn thương động mạch, - Do canule kích thích miệng lỗ MKQ, - Do lưng canule ấn thực quản tỳ vào cột sống gây dị khí thực quản - Bờ canule kích thích chạm vào thành trước khí quản nguyên nhân gây chảy máu, có chảy dội cần phải xử trí cấp cứu Hình Kỷ thuật khứa thành bên khí quản hẹp dùng bụng ức địn chũm hai bên đính vào để sẹo hình thành che lấp đường hầm Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz 4.4.3 Tràn khí da, trung thất màng phổi: Đây biến chứng thường gặp sau mở khí quản trẻ em (người lớn gặp hơn), tới 10-16%, mức độ nhẹ tràn khí da, mức độ nặng tràn khí màng phổi, trung thất, khơng cấp cứu kịp thời bệnh nhân tử vong Nguyên nhân tràn khí thường gặp là: - Đường rạch khí quản rộng, canule bé; - Phẩu thuật viên kinh nghiệm đào bới, bóc tách tìm khí quản; - Khâu da kín, canule nhỏ , áp lực thở cao; - Vết thương vùng đỉnh màng phổi MKQ thấp; phế bào xẩy áp lực khí phế quản cao; điều giải thích sạo số trường hợp di vật đường thở khơng MKQ có tràn khí màng phổi 4.4.4 Tắc ống canule: Là biến chứng thường gặp săn sóc hậu phẩu lơ cụ thể khơng ý săn sóc ống thở tốt Đờm giải chất xuất tiết kết dính đóng váng thành màng bịt đầu ống thở, đặc biệt trường hợp quên lắp nịng canule, khơng phát kịp thời gây tử vong 4.4.5 Khó nuốt sau MKQ: Do canule đóng vai trị dị vật ấn vào thực quản qua thành sau khí quản trường hợp MKQ cao Vết thương vùng cổ trước thực quản gây đau đớn bệnh nhân nuốt 4.4.6 Nhiễm trùng: Có thể nhiễm trùng chổ MKQ lan rộng gây viêm khí phế quản phổi, xẹp phổi, áp xe phổi Vì việc MKQ khơng khó săn sóc sau mổ điều khó nhiều, phụ thuộc vào điều kiện chăm sóc; thay băng, kháng sinh, dinh dưỡng phòng hậu phẩu 4.4.7 Sẹo hẹp khí quản: Do viêm lóet vết mổ, đeo ống canule đặt NKQ lâu ngày MKQ, viêm lóet KQ gây tiêu sụn, sẹo xơ gây chít hẹp 4.4.8 Khó rút ống: Bệnh nhân quen thở với canule, rút ống bệnh nhân lên khó thở hẹp khí quản số lý sau: - MKQ cao kích thích niêm mạc vùng hạ môn, niêm mạc phát triển làm hẹp môn vốn hẹp trẻ em - Đường rạch vào khí quản nham nhỡ, canule trở thành dị vật kích thích tạo nên nụ sùi làm hẹp khí quản - Nhiễm trùng thứ phát sau MKQ, đeo canule lâu ngày, tuổi trẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng Tai mũi họng (1984) Bộ môn Tai Mũi Họng, HVQY Bài giảng Tai Mũi Họng (1996) Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYK Hà Nội Bài giảng Tai Mũi Họng (1998) Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp HCM CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1/Những khó thở sau dây chưa thiết phải mở khí quản: a.Khó thở dị vật đường thở b.Khó thở uốn ván c.Khó thở tràn dịch màng phổi d.Khó thở chấn thương quản e.Khó thở bạch hầu quản Trả lời: c 2/Phải mở khí quản trước chuyển lên tuyến cho bệnh nhan có dị vật khí quản di động để phịng ngừa: a.Viêm khí quản xuất tiết b.Dị vật mắc kẹt lại lên buồng thất c.Dị vật sâu vào phế quản phân thùy d.Tràn khí trung thất e.Xẹp phổi Trả lời: b 3.Một bệnh nhân sau mở khí quản, chưa cần ý theo dõi: a.Chảy máu b.Tràn khí c.Khó thở tắc ống canul d.Nhiễm trùng vết mổ e.Tiếng nói có bị khàn hay khơng? Trả lời: e 4/Tìm đặc điểm không lý cấp cứu dị vật đường thở: a.Dị vật bịt kín đường thơng khí gây ngạt thở b.Dị vật sắc nhọn gây chấn thương lan rộng c.Dị vật gây nhiễm trùng hô hấp d.Dị vật mắc kẹt băng thất Morgannie e.Dị vật gây tràn khí trung thất nguy hiểm Trả lời: b 5/Tìm ngun nhân khơng xảy khó thở quản: a.Viêm quản phù nề hạ môn b.Viêm sụn thiệt c.Hạt xơ đai d.Khối u băng thất e.Bạch hầu quản Trả lời: c 6/Triệu chứng sau bật viêm quản cấp trẻ em: a.Nuốt đau b.Khó thở c.Ho kích thích d.Khàn tiếng e.Sốt cao, co giật Trả lời: Khàn tiếng 7/Dấu hiệu sau không thuộc khó thở quản: a.Khó thở chậm, khó thở hít vào b.Mơi đầu chi tím c.Khó thở thở d.Khi hít vào có tiếng rít e.Co kéo hơ hấp: thượng địn, liên sườn Trả lời: c 8/Nguyên nhân sau gây khó thở viêm quản bạch hầu: a.Co thắt quản kích thích b.Do giả mạc bạch hầu bít tắc môn c.Do độc tố bạch hầu d.Do liệt mở co thắt khép quản e.Phù nề quản viêm nhiễm Trả lời: b 9/Tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán “viêm quản phù nề hạ mơn” gây khó thở quản: a.Cơn khó thở xảy đột ngột ban đêm b.Khó thở quản điển hình, khơng có tiền sử hóc dị vật c.Trẻ có địa viêm VA mạn tính d.Niêm mạc hạ mơn phù nề, niêm mạc quản đỏ rực tương phản với hai dây bình thường e.Cơn khó thở hay tái phát Trả lời:d 10/Trong đêm cháu bé ngủ tự nhiên thức dậy ho khan, dơi, khó thở với tiếng rít Cách vài hơm cháu có cảm mạo, nghẹt mũi bạn hướng tới chẩn đoán? a.Viêm phổi b.Dị vật đường thở c.Ho gà d.Mềm sụn quản e.Viêm quản phù nề hạ mơn Trả lời: e 11/Tìm tình cần mở khí quản cấp cứu a.Khó thở quản cấp b.Khó thở quản cấp c.Theo dõi dị vật đường thở d.Theo dõi viêm quản cấp trẻ em e.Theo dõi co thắt quản uốn ván Trả lời: b ... khí quản - Nhiễm trùng thứ phát sau MKQ, đeo canule lâu ngày, tuổi trẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng Tai mũi họng (1984) Bộ môn Tai Mũi Họng, HVQY Bài giảng Tai Mũi Họng (1996) Bộ môn Tai Mũi Họng, ... Nội Bài giảng Tai Mũi Họng (1998) Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp HCM CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1/Những khó thở sau dây chưa thiết phải mở khí quản: a .Khó thở dị vật đường thở b .Khó thở uốn ván c .Khó thở. .. khó thở quản: a .Khó thở chậm, khó thở hít vào b.Mơi đầu chi tím c .Khó thở thở d.Khi hít vào có tiếng rít e.Co kéo hơ hấp: thượng địn, liên sườn Trả lời: c 8/Nguyên nhân sau gây khó thở viêm quản