Bài giảng ung thư vòm mũi họng môn tai mũi họng

1 UNG THƯ VỊM MŨI HỌNG MỤC TIÊU: Mơ tả giải phẫu học vòm mũi họng liên quan Nắm dịch tê học ung thư vòm họng Kê triệu chứng ung thư vòm họng Đánh giá giai đoạn ung thư vòm họng theo TNM I ĐẠI CƯƠNG Giải phẫu vòm mũi họng: Vịm mũi họng khoang rỗng hình hộp chữ nhật, có kích thước trung bình 642 cm, nằm mảnh xương chẩm, trước đốt sống cổ 1-2, phần họng miệng, sau cửa mũi sau, gồm có thành: thành thành sau liên tiếp với gọi vịm, thành trước liên quan với cửa mũi sau, thành ngang qua mặt sau hầu thành bên (thường nơi khởi phát ung thư vịm họng) Hình Thành bên họng Lịch sử nghiên cứu ung thư vòm họng - Khi nghiên cứu xác ướp Ai Cập, Elliot Smith phát hai sọ người có tổn thương miêu tả ung thư vòm họng thời kỳ Byzantine - Năm 1909 Derry.W mô tả xác người đàn ông Nubian tiền Christ (thế kỷ 4-6 trước công nguyên) có tổn thương phá huỷ xương sọ tương tự ung thư vòm họng - Trung y cổ đại miêu tả bệnh cảnh lâm sàng giống ung thư vòm họng với di hạch cổ sau cịn có tên “U Quảng Đông” - Từ năm 1837, Châu Âu Fardel có bệnh án ung thư vòm họng - Ở Việt Nam: GS Trần Hữu Tước mở đầu cơng trình với 612 ca ung thư vòm họng gặp BV Bạch Mai 10 năm (1955-1964) Sau tác giả khác như: Phạm Thuỵ Liên, Trần Hữu Tuân, Phan Thị Phi Phi có cơng trình nghiên cứu bệnh - Ngày ung thư vòm họng nước ta nhiều nhà lâm sàng, sinh lý bệnh, mô học nghiên cứu bệnh hay gặp Dịch tễ học nguyên nhân 2.1 Dịch tễ học: - Bệnh gặp lứa tuổi, tỷ lệ cao từ 30-55 (70%), nam nhiều nữ - Ung thư vòm họng bệnh đứng hàng đầu ung thư vùng Tai Mũi Họng Đầu Cổ - Bệnh mang đặc điểm vùng:  Khu vực có nguy cao nhất: tỉnh Quảng Đông, miền Nam Trung Quốc Tỉ lệ mắc bệnh 30 – 50 / 100000 người  Khu vực có nguy cao: Hồng Kơng, người gốc Hoa Đông Nam Á vùng khác Tỉ lệ mắc bệnh 15 – 30 / 100000 người  Khu vực có nguy trung bình: dân tộc khác vùng Đông Nam Á ( Malays, Indonesia, Thai, Viet nam, Philipin ), vùng Bắc Phi, người Eskimos ( Canada, Alaska Greenland ) Tỉ lệ mắc bệnh – 15 / 100000 người  Khu vực có nguy thấp: Châu Âu, Châu Mỹ vùng khác giới Tỉ lệ mắc bệnh thấp / 100000 người - Ở Việt Nam: theo thống kê số bệnh viện ung thư vòm họng đứng thứ 4, Tại BV K Trung ương, hàng năm có từ 400-500 ca mắc phát 2.2 Nguyên nhân: Cho đến cịn nhiều bí ẩn chưa làm sáng tỏ bệnh căn, có nhiều giả thuyết cịn tranh luận chí trái ngược nhau, bên cạnh có số nhận xét nhiều tác giả đề cập đến như: 2.2.1 Yếu tố môi trường, thức ăn Nhiều tác giả đề cập đến vấn đề môi trường sống khí hậu, bụi, khói, nhiễm mơi trường nói nhiều tập quán ăn uống: - Truyền thống ăn cá muối người Quảng Đông người gốc Quảng Đông nước khác giới - Cà muối, dưa muối, nước mắm, cá muối có chứa chất Nitrosamin, chất có liên quan đến số bệnh ung thư, có ung thư vòm họng 2.2.2 Virus Epstein-Barr (EBV) Từ 1980, tác Ho, Zang, Micheau cho thấy bệnh có liên quan đến EBV Người ta thấy EBV thường xun có mặt bệnh tích u vịm Trong huyết người bệnh, hàm lượng kháng thể IgA, IgG kháng với kháng nguyên vỏ (VCA), kháng nguyên sớm (EA), kháng nguyên nhân (EBNA) EBV cao bình thường -Các tế bào nhiều người (có tới 95% dân số) bị nhiễm EBV có số người thấy ung thư xuất - Virus lây lan chủ yếu qua đường miệng 2.2.3 Yếu tố gen & gia đình - Gần số tác giả có báo cáo người huyết thống có khả mắc ung thư vịm họng nhiều so với loại ung thư khác Tỉ lệ hay gặp hệ dọc (Ông, bà, cha, mẹ, cái) theo hệ ngang (anh, chị, em) Ví dụ: + Ở Hồng Kơng số người bị ung thư vịm họng gia đình chiếm 7,2% + Ở Quảng Châu 5,9% - Người ta đề cập đến liên quan ung thư vòm họng gen HLA nói đến nhiễm sắc thê 1,3,11,12,17,3p II.CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Vòm họng phía sau cửa mũi sau, xương bướm, phía trước xương cẩm, ngang với mặt trước đốt sống cổ C1-C2 phía hầu Khoang vịm họng vị trí cao sâu nên khó phát khối u, triệu chứng lâm sàng lệ thuộc vào vị trí khối u nên dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với bệnh vùng Tai Mũi Họng Những triệu chứng hay gặp hạch cổ, triệu chứng mũi, tai, thần kinh Triệu chứng sớm 1.1 Triệu chứng mũi: - Ngạt mũi bên, lúc đầu ngạt đợt sau tắc liên tục có kèm tiết nhầy chảy máu mũi lờ lờ máu cá - Sự tắc gây viêm xoang thứ phát Đây ngun nhân gây chẩn đốn nhầm - Ít bệnh nhân bị tắc hai bên mũi giai đoạn 1.2 Triệu chứng tai: - Nếu ung thư xuất phát từ loa vịi triệu chứng tai xuất Nếu xuất nơikhác khối u lớn đè lên vòi Eustache gây triệu chứng tai Bệnh nhân có cảm giác ù tai, tai bị đút nút nghe - Nguyên nhân triệu chứng tai tắc vịi Ostasi Đơi có viêm tai xuất tiết viêm tai mủ bội nhiễm 1.3 Triệu chứng thần kinh: Một triệu chứng xuất sớm nhức đầu tổn thương dây thần kinh tam thoa: đau nửa bên đầu không thành cơn, đau âm ĩ.Các triệu chứng lâm sàng dễ nhầm với triệu chứng bệnh khác đặc điểm thường bên, tăng dần Các phương pháp điều trị chống viêm, giảm đau không đỡ  Triệu chứng thực thể: - Khám họng khơng thấy lạ - Khám mũi trước không thấy khối u - Soi mũi sau cần thiết (Soi vòm): Chúng ta thấy khối u nhỏ, sùi dễ chảy máu Vị trí ở: vịm, thành sau, thành bên sau hầu  Triệu chứng tồn thân: khơng có đặc biệt Triệu chứng muộn -Ít có dịp khám bệnh nhân khối u cịn khu trú vòm - Ở giai đoạn triệu chứng giai đoạn sớm tăng lên, khơng cịn có bệnh cảnh chung cho ung thư vòm mũi họng mà có nhiều bệnh cảnh khác tùy theo hướng lan tràn di 2.1 Về phía trước: - Bệnh nhân bị tắc mũi, nói giọng mũi ngạt: thường xuyên liên tục - Soi mũi trước thấy nụ sùi, dễ chảy máu sâu hốc mũi 2.2 Về phía sau: Ung thư thành sau xâm lấn vào đốt sống cổ I, cổ II làm cho bệnh nhân cứng gáy, không cúi đầu 2.3 Về phía dưới: - Ung thư lan phía hầu, đặc điểm ung thư gờ trước loa vịi Eustache - Bệnh nhân có dấu hiệu đau dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, liệt hầu 2.4 Về phía ngồi - Ung thư xâm nhập vào hố chân bướm hàm gây đau dây thần kinh hàm khít hàm - Ung thư phát triển dọc theo vịi Eustache gây viêm tai xâm nhập vào hòm nhĩ xuất ngoại 2.5 Về phía trên: Ung thư phát triển từ vịm vào xoang bướm, vào mỏm xương đá, mỏm xương chẩm, cánh lớn xương bướm gây tổn thương dây thần kinh sọ não Các dây thần kinh bị tổn thương đơn độc phối hợp Hai dây số III VI hai dây hay bị tổn thương tổn thương sớm Ở giai đoạn muộn tạo thành hội chứng như:  Hội chứng khe bướm: Liệt toàn nhãn cầu (số III, IV VI) đau nhức vùng trán-ổ mắt (nhánh mắt dây V)  Hội chứng đá - bướm (Jacord): Liệt hoàn toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt nhai, cảm giác nửa bên mặt, kèm điếc tai (liệt dây II, III, IV, V, VI) 6  Hội chứng lỗ rách sau (Vernet): Liệt họng, liệt hầu, quản, ức đòn chũm, thang, cảm giác họng (dây IX, X, XI)  Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau: HC Vernet + liệt lưỡi (dây IX, X, XI, XII)  Hội chứng Garcin: liệt toàn 12 dây thần kinh bên 2.6 Hạch góc hàm: - Đây vị trí hạch hay di Có nhiều bệnh nhân hạch góc hàm trước có triệu chứng lâm sàng - Đặc điểm: hạch lúc đầu nhỏ, rắn, sau to lên nhanh lan vị trí khác, khơng đau, khơng có viêm xung quanh Các triệu chứng quan bị di căn: Di phổi, xương, gan III CẬN LÂM SÀNG Chẩn đốn tế bào học: - Dùng que bơng dụng cụ chuyên dụng quệt vào tổ chức u vịm Mục đích phương pháp có chẩn đoán sơ sớm - Ngày chẩn đoán tế bào học áp dụng chủ yếu hạch vùng cổ Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: - Bấm sinh thiết vòm qua đường mũi họng miệng yếu tố định cho việc chẩn đoán Những trường hợp đặc biệt phải chẩn đoán gián tiếp qua sinh thiếthạch cổ - Các loại mô bệnh học:  Ung thư biểu mơ khơng biệt hố  Ung thư biểu mơ gai khơng sừng hố  Ung thư biểu mơ gai sừng hố  Ung thư biểu mô tuyến nang  Các loại khác: U lympho bào, U ngun bào lympho ) Chẩn đốn hình ảnh: *Sử dụng tư Hirtz, Blondeau, Sọ nghiêng 7 - Tư Hirtz (cằm - đỉnh):  Cho phép đánh giá lan tràn ung thư  Hình ảnh: Bờ xương bị phá huỷ lỗ rách trước, lỗ tròn nhỏ, lỗ bầu dục xoang sàng, xoang bướm bị mờ & tiêu xương - Tư Blondeau: Xem tổn thương xoang hàm * Phimchụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ (MRI) vùng vịm họng sọ thấy rõ tổ chức u lan rộng nó, cho phép chẩn đoán, đánh giá giai đoạn cho biết phạm vi cần phải điều trị tia xạ 4.Huyết chẩn đoán Dùng phản ứng IgA/VCA (viral capsid antigen), IgG/EA (early antigen) IgA/EBNA (nuclear antigen) để chẩn đoán sớm diện Epstein-Barr virus Hố mơ miễn dịch công nghệ gen: Kỹ thuật PCR (tổng hợp chuỗi polymerase) để phát gen HLA Nhiều nghiên cứu chứng minh gen HLA có liên quan đến ung thư vịm họng Đặc biệt, gen HLA-B46 gặp nhiều vùng nam Trung Quốc (khoảng 12%), nơi có tỉ lệ ung thư vịm họng cao 6.Các xét nghiệm khác Ngồi phương pháp cận lâm sàng trên, để đánh giá tình trạng toàn thân, cầnphải làm xét nghiệm: - Siêu âm gan, ổ bụng: Di gan, hạch ổ bụng - XQ phổi: Đánh giá tình trạng tim phổi - XQ xương xạ hình tồn thân IV CHẨN ĐỐN Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng:  Các triệu chứng  Khám thực thể - Cận lâm sàng: Chẩn đoán giai đoạn (TNM) Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ AJCC (1988/1992) ( The American Joint Committee on Cancer – Stage Classification ) 2.1 U nguyên phát (T):  Tx: Không xác định u ngun phát  To: Khơng có u ngun phát  Tis: Ung thư chỗ  T1: U vị trí giải phẫu vịm  T2: U hai vị trí giải phẫu vịm  T3: U lan vào hốc mũi họng miệng  T4: U xâm lấn đáy sọ dây thần kinh sọ 2.2 Hạch vùng (N):  Nx: Không xác định di hạch vùng  No: Khơng có di hạch vùng  N1: Di hạch bên, kích thước £ 3cm  N2: Di hạch kích thước > 3cm & £ 6cm N2a: Di hạch bên N2b: Di nhiều hạch bên N2c: Di hạch hai bên đối bên  N3: Di hạch kích thước > 6cm 2.3 Di xa (M):  Mx: Di xa không phát thấy  Mo: Khơng có di xa 9  M1: Có di xa Xếp giai đoạn:  GĐ 0: TisNoMo  GĐ I: T1NoMo  GĐ II: T2NoMo  GĐ III: T3NoMo T1,2,3N1Mo  GĐIV: T4No,1Mo T,N2,3Mo T, N,M1 Chẩn đoán phân biệt: Các triệu chứng lâm sàng ung thư vịm họng mơ tả triệu chứng “mượn” quan tai, mũi, mắt, tổn thương dây thần kinh sọ Do cần phải chẩn đốn phân biệt với số bệnh như: - Viêm mạch bạch tuyết xung quanh vòi sau cúm:  Ù tai  Đau nhói tai  Nổi hạch, đau  Khi soi vịm khơng thấy u, thấy viêm đỏ & chấm xuất huyết - Sùi vòm (V.A): cần sinh thiết chẩn đốn - U xơ vịm mũi họng:  U xơ cứng  Không thâm nhiễm  Không di  Cần phải làm sinh thiết - Lao họng:  Thường gặp người lao phổi nặng 10  Sinh thiết chẩn đoán - Ung thư sàng hàm:  Khi soi vịm thấy u từ phía trước vào cửa mũi sau khơng phải từ vịm cửa mũi sau  Phim cắt lớp vi tính: tổn thương xoang sàng hàm, thường bị bên, có dấu hiệu phá vỡ thành xoang - Hạch cổ cần phân biệt với u lympho ác tính, hạch lao, u quanh họng V ĐIỀU TRỊ Điều trị tia xạ: Ung thư vòm họng điều trị chủ yếu tia xạ Máy tia Coban 60 máy gia tốc (đạt kết cao, tránh nhiều biến chứng) * Tại u: - T1 & T2: Liều 60-65 Gy - T3 & T4: 65-70 Gy * Hạch: 50 Gy Điều trị hoá chất: Với hiểu biết nay, người ta cho có hạch có di xa Vì cần phải điều trị hoá chất kết hợp nhằm hạn chế tái phát di xa Áp dụng với giai đoạn  Cisplatine 20 mg/m2  5FU: 1000 mg/m2  Cyclofosphamide  Adriamycin Phẫu thuật: Chỉ dành cho lấy hạch cịn sót lại sau tia xạ Điều trị trường hợp đặc biệt 4.1 Còn tế bào ung thư sau tia xạ: - Tại u: 11  Áp kim Radium  Hoá chất - Hạch:  Mổ lấy hạch: Nếu phẫu thuật  Hoá chất : không phẫu thuật 4.2 Di xa: - Xương: Hoá chất + Tia xạ - Phổi:  Di ổ: phẫu thuật + hố chất hóa chất + tia xạ  Di nhiều ổ: hóa chất - Di gan:Xét khả điều trị hoá chất 4.4 Tái phát: - Tại U:  Xạ từ xa + xạ áp sát  Hoá chất lan rộng - Tại hạch:  Phẫu thuật  Hóa chất + tia xạ VI TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI Tiên lượng Ung thư vòm họng loại bệnh nhạy cảm với điều trị tia xạ Sau điều trị, tỉ lệ sống năm: 12  GĐ & 2: 80-90%  GĐ 3: 30-40%  GĐ 4: 15 % Hiện BVK số BN đến giai đoạn &4 chiếm khoảng 80-90% 2.Theo dõi: Khám lại theo định kỳ: - Năm thứ 1: tháng/1 lần -Năm thứ 2: tháng/1 lần - Năm thứ 3: tháng/1 lần 13 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn câu nhất? A Vòm mũi họng khoang rỗng hình hộp chữ nhật nằm mảnh xương chẩm B Vòm mũi họng nằm trước đốt sống cổ 1-2, phần họng miệng, sau cửa mũi sau C Vòm mũi họng gồm có thành: thành thành sau liên tiếp với cịn gọi vịm, thành trước liên quan với cửa mũi sau, thành ngang qua mặt sau hầu thành bên D Tất E Tất sai Câu với dịch tể học u vịm mũi họng ? A Khu vực có nguy cao nhất: tỉnh Quảng Đông, miền Nam Trung Quốc B Khu vực nguy cơ: Hồng Kơng, người gốc Hoa Đông Nam Á vùng khác C Khu vực có nguy thấp: dân tộc khác vùng Đông Nam Á (Malaysia, Indonesia, Thái lan, Việt nam, Philipin ) D Vùng có nguy cao: vùng Bắc Phi, người Eskimos Canada, Alaska Greenland E Khu vực có nguy cao: Châu Âu, Châu Mỹ Nguyên nhân ung thư vòm họng ? A Ăn nhiều cá muối, dưa muối, cà muối chứa chất Nitrosamin B Virus Epstein – Barr C Những người có chứa gen HLA D Tất E Tất sai Triệu chứng ung thư vòm họng ? 14 A Hội chứng khe bướm: Liệt toàn nhãn cầu (số III, IV VI) đau nhức vùng tránổ mắt (nhánh mắt dây V) B Hội chứng đá - bướm (Jacord): Liệt hoàn toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt nhai, cảm giác nửa bên mặt, kèm điếc tai (liệt dây II, III, IV, V, VI) C Hội chứng lỗ rách sau (Vernet): Liệt họng, liệt hầu, quản, ức đòn chũm, thang, cảm giác họng (dây IX, X, XI) D Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau: HC Vernet + liệt lưỡi (dây IX, X, XI, XII) E Tất câu Chọn câu ung thư vòm họng ? A Chẩn đốn ung thư vịm họng dựa dấu hiệu hạch góc hàm lớn, chắc, khơng di động B Chẩn đốn ung thư vịm họng dựa vào chụp CT Scan thấy khối u vịm họng C Chẩn đốn ung thư vòm họng dựa vào nội soi mũi phát khối u nằm vịm họng D Chẩn đốn ung thư vòm họng dựa vào sinh thiết vòm cho kết carcinoma tế bào gai E Chẩn đoán ung thư vòm họng dựa vào dấu hiệu ù tai bên, đau nhức mặt bên kèm liệt dây thần kinh sọ não III, IV, VI Đánh giá giai đoạn khối u vịm họng ?  To: Khơng có u nguyên phát  Tis: Ung thư chỗ  T1: Không xác định u nguyên phát  T3: U lan vào hốc mũi họng miệng  Cả B D Đánh giá tình trạng di hạch u vòm họng ?  Nx: Không xác định di hạch vùng 15  No: Khơng có di hạch vùng  N1: Di hạch bên, kích thước £ 3cm  N2: Di hạch kích thước > 3cm & £ 6cm  Tất câu Đánh giá giai đoạn u vòm họng ? A Giai đoạn I: T1NoMo B Giai đoạn II: T2NoMo C Giai đoạn III: T3NoMo T1,2,3N1Mo D Giai đoạn IV: T4N1Mo TN2,3Mo T, N M1 E Tất câu  ... câu ung thư vòm họng ? A Chẩn đốn ung thư vịm họng dựa dấu hiệu hạch góc hàm lớn, chắc, khơng di động B Chẩn đốn ung thư vịm họng dựa vào chụp CT Scan thấy khối u vòm họng C Chẩn đốn ung thư. .. thư vịm họng dựa vào nội soi mũi phát khối u nằm vòm họng D Chẩn đốn ung thư vịm họng dựa vào sinh thiết vịm cho kết carcinoma tế bào gai E Chẩn đoán ung thư vòm họng dựa vào dấu hiệu ù tai bên,... GIÁ Chọn câu nhất? A Vòm mũi họng khoang rỗng hình hộp chữ nhật nằm mảnh xương chẩm B Vòm mũi họng nằm trước đốt sống cổ 1-2, phần họng miệng, sau cửa mũi sau C Vòm mũi họng gồm có thành: thành