Bệnh án nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên thành trước rộng ngày 3 nguy cơ cao biến chứng phù phổi cấp, vỡ thành tự do

TRÌNH BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: T T S Giới tính: Nữ Tuổi: 86 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Người già Địa chỉ: Ngày vào viện: 9h50 ngày 30/03/2023 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 31/03/2023 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: đau ngực sau xương ức + khó thở ngày 2.Q trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột xuất đau ngực kiểu đè nặng sau xương ức, đau âm ỉ liên tục, không lan, đau tăng vận động, khơng giảm nghỉ ngơi Đau kèm khó thở, không vã mồ hôi, ngày xuất 2-3 đau, kéo dài khoảng 30 phút Bệnh nhân khó thở nhiều nằm kèm ho đêm, có đàm trắng lượng ít, phải nằm gối Bệnh nhân dùng thuốc theo đơn nhà (không rõ loại) không giảm Sáng ngày nhập viện triệu chứng đau ngực khó thở tăng nên bệnh nhân người nhà đưa cấp cứu bệnh viện Đ Trong q trình bệnh lý bệnh nhân khơng sốt, ăn uống kém, ợ ợ chua sau ăn, đại tiểu tiện thường II BỆNH SỬ ●Ghi nhận lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch: 117 lần/phút +Nhiệt độ: 37,5oC +Huyết áp: 120/70 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Đau tức ngực sau xương ức - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối - Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales - Cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường II BỆNH SỬ ● Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp ST chênh vùng trước rộng - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Suy tim/ Suy hô hấp II BỆNH SỬ Bệnh nhân theo dõi điều trị khoa Tim mạch can thiệp ● Diễn biến bệnh phòng ( 30/03 -31/03) - Bệnh tỉnh - Còn đau ngực - Tim rõ - Khơng ho, phổi hai bên thơng khí rõ, nghe rales ẩm, nổ đáy phổi trái - Đau bụng thượng vị, ợ hơi, ợ chua - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường II BỆNH SỬ ●Xử trí: - Thở oxy lít/phút - Natri Clorid 0.9% 500ml x chai TTM X giọt/phút - Lovenox 4000 UI/0,4ml tiêm da ( Enoxaparin) -Ridlor 75 mg x viên uống (Clopidogrel) - Aspirin 80 mg x viên uống 1.Bản thân III TIỀN SỬ a Nội khoa -Tai biến mạch máu não cách 15 năm, yếu liệt nhẹ ½ người phải -Tăng huyết áp cách 15 năm, điều trị với thuốc không rõ loại ngày viên huyết áp cao 150mmHg, huyết áp trì sau dùng thuốc 110mmHg -Bệnh nhân chẩn đoán Bệnh tim thiếu máu cục cách nửa tháng Bệnh viện H điều trị thuốc nhà không rõ loại -Chưa ghi nhận tiền bệnh lý thận, huyết học, -Không dị ứng thuốc, thức ăn b.Ngoại khoa -Chưa ghi nhận tiền phẫu thuật trước 2.Gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (31/03/2023) 1.Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm - Da niêm mạc nhạt - Sinh hiệu: + Mạch: 88 lần/phút - Cân nặng: 50kg, Chiều cao: 1m50 +Nhiệt độ: 37oC => BMI = 22,2 kg/m2 +Huyết áp: 100/70 mmHg Thể trạng trung bình ( theo WHO) +Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, +SpO2: 95% / Oxy cannula 2l/p khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (31/03/2023) a.Tim mạch: - Đau tức vùng sau xương ức, không lan - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ - Không phù, tĩnh mạch cổ không - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn T - Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Mạch tứ chi bắt rõ 10